论文部分内容阅读
【摘要】目的：探讨保肛术治疗低位直肠癌的临床效果。方法：对行手术治疗的低位直肠癌的病例资料进行回顾性分析，其中保肛手术组 37 例采用直肠癌前侧切除术，传统 Miles 手术组41 例，并对两组在手术时间、排便次数、术后并发症等方面进行比较。结果：两组在手术时间、排便次数、术后并发症等方面差异均有统计学意义（P<0.05）。保肛手术疗效显著优于传统 Miles 手术。结论：保肛手术能显著提高手术效果，减少术后并发症，提高术后生存质量，是一种比较理想的手术方案。
【关键词】低位直肠癌;保肛术;Miles手术
【中图分类号】R685 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0233-02
直肠癌是常见消化道恶性肿瘤之一，其中低位直肠癌患者占很大比例。低位直肠癌是指距离肛缘8 cm的直肠癌,其中包括超低位直肠癌,即距离肛缘5 cm以下的直肠癌。直肠癌治疗的最终目标是局部控制肿瘤和提高病人总体长期生存率以及生活质量。传统手术治疗方式复发率高，术后生活质量差，术后的排尿生殖功能障碍和永久性腹部结肠造口给患者带来很大痛苦。近年来随着手术技术改进和器械的完善，及对直肠癌浸润、转移机制认识的深入，低位直肠癌保肛术正在渐渐取代较痛苦的传统 Miles 手术。为探讨手术方式对患者手术效果和术后生活质量的影响，我们对低位直肠癌患者采取保肛手术，取得较好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:收集我院2005～2010年年间收治的低位直肠癌患者78例,其中,男54例,女24例;年龄最小38岁,最大67岁,平均54.7岁术前肠镜均证实为距肛门6～8cm的直肠腺癌。将其分为保肛手术组（37例）和传统Miles 手术组（41例）。保肛手术组37例，其中，男27例，女10例；Dukes分期：A期5例，B期27例，C期4例，D期1例。Miles手术组41例，其中，男23例，女18例；Dukes分期：A 期3例，B期30例，C期6例，D期2例；病理类型：保肛手术组37例，乳头状腺癌2例，高分化腺癌6例，低分化腺癌22例，黏液腺癌7例。Miles手术组41例，乳头状腺癌2例，高分化腺癌6例，低分化腺癌29例，黏液腺癌4例。
1.2 治疗方法:随机抽选两组不同术式数据样本，其中，（1）保肛手术：均按照全直肠系膜切除原则，于直肠系膜脏层和壁层之间锐性分离，保留骶前自主神经，其中肿瘤距肛缘5～7cm者，均行低位前切除术，双吻合器吻合，远切端2～3cm，肿瘤距肛缘低于5cm者行Parks术，远切端1～2cm。吻合完成后用大量生理盐水冲洗腹腔和盆腔，骶前放置引流，术后2d扩肛至肛门排气。所有病例两切端均为阴性。Dukes分期A期者，术后未行放化疗，B 期者行术后全身化疗。C、D期者行术后放化疗。（2）传统 Miles手术：电刀切除肛门周围直径5cm的皮肤、肛管和括约肌，切除后结肠近端经左下腹体外造瘘，会阴切口缝合、关闭。术后治疗同保肛手术术。
1.3 统计学方法:数据以均数±标准差（x±s）表示，采用 SPSS 11.0 软件进行统计学分析，采用 t 检验和χ2检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
保肛手术组术后并发症发生率为 6.5%，传统 Miles 手术组术后并发症发生率为 23.1%，主要症状为吻合口瘘和肛门狭窄。 肛门狭窄患者给予扩肛，吻合口瘘患者给予充分引流、全身抗感染促大便成形、抗生素局部冲洗和营养支持等，均得到有效缓解。 保肛手术组在手术时间、日排便次、术后并发症等指标均显著优于传统 Miles 手术组（P<0.05）。见表1
3 讨论
直肠癌低位高发是我国直肠癌的两大特点,在我国直肠癌约占整个大肠癌的70%,而腹膜返折以下的直肠癌约占整个直肠癌的75%。手术是目前治疗的首选方法。自1908年Miles首创腹会阴联合根治术以来,极大地提高了低位直肠癌的根治率、生存率,成为了低位直肠癌根治的“金标准”,但由于该手术须同时在腹部行永久性结肠造口,给病人在思想上造成负担、生活上和工作上造成不便。為了提高生存质量,人们的观点已从单一的“癌肿根治、保全生命”的目标,转变为“根治疾病、改善生活”的双重标准,保肛手术已成为低位直肠癌手术治疗的首选术式, 肿瘤距肛缘的距离是决定低位直肠癌能否保肛的主要因素。传统的Miles手术方式由于是永久性的改造,往往会造成术后不同程度的性功能、泌尿功能障碍。直肠癌能否保肛对于患者的生存质量,包括心理健康及生理健康等方面关系密切。因此,在实施根治手术的同时,最大限度地保全癌患者的排便、排尿及性功能,一直是该领域的研究热点。经腹会阴联合根治的Miles手术已从“金标准”降为最后一种选择。多数学者认为,直肠癌壁内纵向浸润时,逆行向下浸润95%以上不超过2cm,而且不足5%的超过2cm者,多数为恶性程度高的Dukes D。因此,中国大肠癌专业委员会建议,直肠癌远端切除3cm,即可保证肿瘤切除的彻底性,推翻了遵循半个多世纪的肿瘤远端必须切除5cm以上的观点。
4 总结
我们保肛手术组吻合口瘘，肛门狭窄等术后并发症明显低于Miles 手术组切低于文献报道比例（4%），在此我们的经验是：①认真选择结肠吻合口的部位,确保吻合后无张力,结肠远端有动脉性出血,因直肠残留长度一般小于2 cm,不易导致缺血。②手工吻合时保证肠管各层对合良好。直肠末端或肛管口径大小悬殊,可斜行切除以扩大口径;吻合器吻合时应根据患者肠管选择口径相当的吻合器,同时插入内芯时不要撑裂肠管,彻底清除两端肠管周围组织,吻合后检查上下切缘是否完整必要时加强缝合。③不用电刀切断肠管。④吻合口不得有出血或血肿,吻合口周围无污染和感染灶,术后在吻合口附近置引流管行负压吸引。⑤术后坚持扩肛,每日2次。⑥若术前有梗阻,肠管会表现出充血、水肿,应避免在水肿处吻合,同时适当加宽边距,做到动作准确轻柔。⑦重建完整盆底腹膜,确保吻合口位于腹膜外。⑧积极给予支持,纠正贫血,低蛋白血症。⑨一般不需预防性横结肠造瘘。
参考文献
[1] 崔龙,低位直肠癌手术方式的选择[J]. 外科理论与实践,2010，15 (2):96-98
[2] 黄前堂,林武华等，64例低位直肠癌保肛手术临床分析[J]. 局解手术学杂志,2008,17(4):258
[3] 傅晓文,冯双成,低位直肠癌保肛手术96例临床分析与探讨[J].中国社区医师,2010, 28(12):58
[4] 黄有群,低位直肠癌保肛手术42例应用观察[J], 山东医药,2011,51(2):72-73
作者单位：410600 宁乡县中医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】低位直肠癌;保肛术;Miles手术
【中图分类号】R685 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0233-02
直肠癌是常见消化道恶性肿瘤之一，其中低位直肠癌患者占很大比例。低位直肠癌是指距离肛缘8 cm的直肠癌,其中包括超低位直肠癌,即距离肛缘5 cm以下的直肠癌。直肠癌治疗的最终目标是局部控制肿瘤和提高病人总体长期生存率以及生活质量。传统手术治疗方式复发率高，术后生活质量差，术后的排尿生殖功能障碍和永久性腹部结肠造口给患者带来很大痛苦。近年来随着手术技术改进和器械的完善，及对直肠癌浸润、转移机制认识的深入，低位直肠癌保肛术正在渐渐取代较痛苦的传统 Miles 手术。为探讨手术方式对患者手术效果和术后生活质量的影响，我们对低位直肠癌患者采取保肛手术，取得较好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:收集我院2005～2010年年间收治的低位直肠癌患者78例,其中,男54例,女24例;年龄最小38岁,最大67岁,平均54.7岁术前肠镜均证实为距肛门6～8cm的直肠腺癌。将其分为保肛手术组（37例）和传统Miles 手术组（41例）。保肛手术组37例，其中，男27例，女10例；Dukes分期：A期5例，B期27例，C期4例，D期1例。Miles手术组41例，其中，男23例，女18例；Dukes分期：A 期3例，B期30例，C期6例，D期2例；病理类型：保肛手术组37例，乳头状腺癌2例，高分化腺癌6例，低分化腺癌22例，黏液腺癌7例。Miles手术组41例，乳头状腺癌2例，高分化腺癌6例，低分化腺癌29例，黏液腺癌4例。
1.2 治疗方法:随机抽选两组不同术式数据样本，其中，（1）保肛手术：均按照全直肠系膜切除原则，于直肠系膜脏层和壁层之间锐性分离，保留骶前自主神经，其中肿瘤距肛缘5～7cm者，均行低位前切除术，双吻合器吻合，远切端2～3cm，肿瘤距肛缘低于5cm者行Parks术，远切端1～2cm。吻合完成后用大量生理盐水冲洗腹腔和盆腔，骶前放置引流，术后2d扩肛至肛门排气。所有病例两切端均为阴性。Dukes分期A期者，术后未行放化疗，B 期者行术后全身化疗。C、D期者行术后放化疗。（2）传统 Miles手术：电刀切除肛门周围直径5cm的皮肤、肛管和括约肌，切除后结肠近端经左下腹体外造瘘，会阴切口缝合、关闭。术后治疗同保肛手术术。
1.3 统计学方法:数据以均数±标准差（x±s）表示，采用 SPSS 11.0 软件进行统计学分析，采用 t 检验和χ2检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
保肛手术组术后并发症发生率为 6.5%，传统 Miles 手术组术后并发症发生率为 23.1%，主要症状为吻合口瘘和肛门狭窄。 肛门狭窄患者给予扩肛，吻合口瘘患者给予充分引流、全身抗感染促大便成形、抗生素局部冲洗和营养支持等，均得到有效缓解。 保肛手术组在手术时间、日排便次、术后并发症等指标均显著优于传统 Miles 手术组（P<0.05）。见表1
3 讨论
直肠癌低位高发是我国直肠癌的两大特点,在我国直肠癌约占整个大肠癌的70%,而腹膜返折以下的直肠癌约占整个直肠癌的75%。手术是目前治疗的首选方法。自1908年Miles首创腹会阴联合根治术以来,极大地提高了低位直肠癌的根治率、生存率,成为了低位直肠癌根治的“金标准”,但由于该手术须同时在腹部行永久性结肠造口,给病人在思想上造成负担、生活上和工作上造成不便。為了提高生存质量,人们的观点已从单一的“癌肿根治、保全生命”的目标,转变为“根治疾病、改善生活”的双重标准,保肛手术已成为低位直肠癌手术治疗的首选术式, 肿瘤距肛缘的距离是决定低位直肠癌能否保肛的主要因素。传统的Miles手术方式由于是永久性的改造,往往会造成术后不同程度的性功能、泌尿功能障碍。直肠癌能否保肛对于患者的生存质量,包括心理健康及生理健康等方面关系密切。因此,在实施根治手术的同时,最大限度地保全癌患者的排便、排尿及性功能,一直是该领域的研究热点。经腹会阴联合根治的Miles手术已从“金标准”降为最后一种选择。多数学者认为,直肠癌壁内纵向浸润时,逆行向下浸润95%以上不超过2cm,而且不足5%的超过2cm者,多数为恶性程度高的Dukes D。因此,中国大肠癌专业委员会建议,直肠癌远端切除3cm,即可保证肿瘤切除的彻底性,推翻了遵循半个多世纪的肿瘤远端必须切除5cm以上的观点。
4 总结
我们保肛手术组吻合口瘘，肛门狭窄等术后并发症明显低于Miles 手术组切低于文献报道比例（4%），在此我们的经验是：①认真选择结肠吻合口的部位,确保吻合后无张力,结肠远端有动脉性出血,因直肠残留长度一般小于2 cm,不易导致缺血。②手工吻合时保证肠管各层对合良好。直肠末端或肛管口径大小悬殊,可斜行切除以扩大口径;吻合器吻合时应根据患者肠管选择口径相当的吻合器,同时插入内芯时不要撑裂肠管,彻底清除两端肠管周围组织,吻合后检查上下切缘是否完整必要时加强缝合。③不用电刀切断肠管。④吻合口不得有出血或血肿,吻合口周围无污染和感染灶,术后在吻合口附近置引流管行负压吸引。⑤术后坚持扩肛,每日2次。⑥若术前有梗阻,肠管会表现出充血、水肿,应避免在水肿处吻合,同时适当加宽边距,做到动作准确轻柔。⑦重建完整盆底腹膜,确保吻合口位于腹膜外。⑧积极给予支持,纠正贫血,低蛋白血症。⑨一般不需预防性横结肠造瘘。
参考文献
[1] 崔龙,低位直肠癌手术方式的选择[J]. 外科理论与实践,2010，15 (2):96-98
[2] 黄前堂,林武华等，64例低位直肠癌保肛手术临床分析[J]. 局解手术学杂志,2008,17(4):258
[3] 傅晓文,冯双成,低位直肠癌保肛手术96例临床分析与探讨[J].中国社区医师,2010, 28(12):58
[4] 黄有群,低位直肠癌保肛手术42例应用观察[J], 山东医药,2011,51(2):72-73
作者单位：410600 宁乡县中医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文