论文部分内容阅读
摘要：目的：观察腹腔镜治疗子宫疤痕妊娠的临床疗效。方法：随机选择2012年6月-2013年6月间来我院治疗的40例子宫疤痕妊娠患者分为对照组和观察组各20例，对照组采用常规开腹术，观察组采用腹腔镜下CSP病灶清除术及疤痕修补术。对比两组的手术时间、术中出血量、血β-HCG恢复正常天数及子宫恢复正常天数。结果：40例患者手术均得成功，治疗组的手术时间及术中出血量均明显小于对照组，P均<0.05；治疗组的血β-HCG恢复正常天数以及子宫恢复正常天数明显小于对照组，P<均0.05。结论：腹腔镜手术治疗子宫疤痕妊娠与传统开腹手术比较，具有出血少、机体恢复快、住院时间短等优越性，临床效果较好，值得临床推广应用。
关键词：子宫疤痕妊娠 ；开腹手术； 腹腔镜手术；疗效；
子宫疤痕妊娠（esarean scar pregnancy， CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产疤痕处的异位妊娠，也是剖宫产远期并发症之一，其危险性不容忽视，可导致子宫破裂、大出血甚至死亡[1]。近年来，剖宫产子宫疤痕妊娠发生率逐年呈上升的趋势。目前，CSP的发生率达到1/1800～1/2216，体现了剖宫产数量增加，占所有异位妊娠的6.1%，同时也反映了现代诊断技术提高及对CSP认识的提高。CSP发病前难以明确诊断，其早期临床并无特异性表现，若不及时诊治或处理不当易导致严重后果。剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产疤痕位于子宫峡部，相关研究认为形成此症的病理学基础可能是子宫疤痕处肌层缺陷和血管增生，由于疤痕薄弱、缺陷等特点，导致子宫易穿孔，引发大出血，患者容易出现失血过多而休克，直接威胁患者的生命[2]。近年来，针对CSP治疗方法有多种，如药物保守治疗、经腹手术治疗、腹腔镜下病灶切除等。本文回顾性分析我院腹腔镜治疗CSP的临床资料，并与同期行开腹CSP病灶剔除术进行比较，结果发现腹腔镜手术与传统的开腹手术相比，其治疗效果更为明显，具有住院时间短、出血少、术后疼痛轻、机体恢复快等优点，应在临床应用中推广[3]。
1 临床资料与方法
1.1 资料
选择我院2012年6月至2013年6月有剖宫产史的CSP患者40例分为对照组和观察组各20例，所有患者无心、肺、肝、肾等疾病，均已婚，年龄20-41岁，平均（27.82±11.1）岁； 孕次1-4次，平均（2.12±0.5）次，既往有1-2次剖宫产史（均为子宫下段剖宫产），平均剖宫产次数（1.52±0.2）次。剖宫产后子宫疤痕妊娠距末次剖宫产时间为1-8年，平均（3.32±2.1）年； 均有停经史，停经时间38-68天，平均为（55.2±5.0）天。其中有阴道流血18人，12例有阴道流血，4例腹痛伴阴道流血，4例有早孕反应。术前经阴道彩超等检查确诊： 发现子宫增大，峡部可见混合性问声异常的结构，妊娠囊位于子宫峡部切口疤痕处，其外无子宫内膜环绕，只有一薄层子宫肌层，妊娠囊周围子宫肌层血流丰富，彩超图像见周围血流频谱特征。两组的年龄、停经时间、剖宫产史次数、术前血β-HCG等一般资料无显著性差异，P>0.05，具有可比性。
1.2麻醉和手术方法
开腹组：按CSP开腹常规术式进行操作，采用连续硬膜外麻醉，仰卧位。
腹腔镜组：首先评估患者CSP病灶大小、血清β-HCG值水平及阴道流血情况。CSP病灶切除术在术前药物治疗3d后进行，术前口服25 mg米非司酮，2次/d， 3d，肌内注射75 mg甲氨蝶吟。观察组患者，在全麻下行腹腔镜操作，通过腹腔镜观察疤痕妊娠包块大小、子宫外形及表面状态情况，结合超声检查情况确诊。患者取膀胧截石位，消毒腹部及会阴部皮肤后铺无菌巾，留置尿管排空膀脱。在其脐轮下缘做1cm的横行切口，并为其建立人工气腹。在置入腹腔镜后，在患者的左右下腹部各做一常规切口，以建立手术器械通道。分离原手术疤痕处的粘连后，充分下推膀胧，并向患者的宫体内注射6-12u的垂体后叶素。在其子宫充分收缩后，在其疤痕妊娠包块最突出的部位选择切口，快速清除妊娠组织，然后在腹腔镜下清除其子宫下段的妊娠组织，同时清除切口周围的疤痕，并修整切口边缘，对子宫下段切口缝合[4-5]。在手术的过程中，要尽量减少出血。在手术结束后，要密切观察患者的阴道出血情况。
1.3观察指标
术后监测两组血β-HCG下降情况及超声监测子宫恢复情况。观察两组的手术情况，并随访由超声检查子宫恢复情况。对比两组的手术时间、术中出血量、血β-HCG恢复正常天数及子宫恢复正常天数。
1. 4统计学处理 数据采用（X±S）和百分率表示，应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量资料用t检验，计数资料用X2检验，P<0.05为差异有显著性意义。
3 讨论
通过本次研究可知，腹腔镜能便医师直视盆腔，清楚直接观察妊娠部位，盆腔内积血量及生殖器的全部大体形态等。腹腔镜比传统的刮宫、B型超声等对宫腔内景像的了解更准确、直观、可靠。腹腔镜对于疤痕子宫的治疗是有效、安全、可行的[6]。常规的开腹手术具有切口大、术中出血量多、手术时间长、伤口疼痛等不足。而腹腔镜手术具有不开腹、创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点，缩短了住院天数，腹部不留瘢痕，有美容效果等。但为保证手术成功和减少手术并发症的发生，术前要严格掌握其适应证、禁忌证，且需要有一定手术操作经验的医师进行手术。
子宫疤痕妊娠的临床主要病理特点是妊娠囊未种植于子宫腔内而种植于子宫原疤痕处，危险系数随着剖宫产手术的次数增加而增大。疤痕妊娠有着子宫破裂和大出血的风险，还可能发生需切除子宫的危险，因此早期的诊断及治疗极为重要[7]。剖宫产时子宫肌层和内膜断裂损伤，疤痕修复后，成了日后疤痕妊娠的主要易感因素，若手术时子宫下段形成不良，则更易造成疤痕愈合不良，再次妊娠时孕囊在疤痕部位种植而形成疤痕妊娠。CSP一旦明确诊断，应及时终止妊娠，终止妊娠的方法包括保守治疗、手术治疗和介入治疗等。外国学者认为治疗此病的最佳方案通过手术方法将疤痕部位的妊娠组织及时进行清除和修补。随着腔镜技术的普及和发展，手术技巧逐渐成熟，而传统的刮宫术、负压吸宫术，清除妊娠组织的程度往往不够彻底，术后的未能彻底吸出妊娠物，开腹术对机体的损害比较大，术后恢复时间也长。腹腔镜手术不仅不会增加手术难度及风险，而且还会能快速清除病灶，缝合止血，术后无妊娠物残，治疗效果良好，值得临床推广[8]。
参考文献：
[1] 王伯红，吴兵，张崇移，等.腹腔镜下宫体注射垂体后叶素后吸宫术治疗剖宫产疤痕妊娠9例临床分析[J].内蒙古中医药，2012，31（3）：36一37.
[2] 王友云.剖宫产子宫切口疤痕奸娠58例治疗分析[J].国际医药卫生导报，2012，18（15）：2210-2212.
[3] 李燕娜，魏炜，张军，腹腔镜在治疗剖宫产后子宫疤痕妊娠中的应用[J]实用妇产科杂志，2012，28（4）：285-287.
[4] 黄春燕，冯宁，黄玉梅，等宫腹腔镜联合对剖宫产术后子宫瘫痕妊娠的临床应用[J]中国医学创新，2012，9（11）：104-105.
[5] 王克芳，王菊荣，李斌，腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠[J]中国微创外科杂志，2011，11（6）：496-501.
[6] 莫云.剖宫产术后疤痕妊娠32例临床分析[J].海峡药学，2012，12（5）：147一149.
[7] 王细文，李家福.腹腔镜在子宫疲攘部位妊娠处理中的应用[J]中国妇产科临床杂志，2013.14（1）：34-36 .
[8] 陈穗君.子宫疤痕妊娠10例[J].菏泽医学专科学校学报，2012.24（2）：31一32.
关键词：子宫疤痕妊娠 ；开腹手术； 腹腔镜手术；疗效；
子宫疤痕妊娠（esarean scar pregnancy， CSP）是指受精卵着床于既往剖宫产疤痕处的异位妊娠，也是剖宫产远期并发症之一，其危险性不容忽视，可导致子宫破裂、大出血甚至死亡[1]。近年来，剖宫产子宫疤痕妊娠发生率逐年呈上升的趋势。目前，CSP的发生率达到1/1800～1/2216，体现了剖宫产数量增加，占所有异位妊娠的6.1%，同时也反映了现代诊断技术提高及对CSP认识的提高。CSP发病前难以明确诊断，其早期临床并无特异性表现，若不及时诊治或处理不当易导致严重后果。剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产疤痕位于子宫峡部，相关研究认为形成此症的病理学基础可能是子宫疤痕处肌层缺陷和血管增生，由于疤痕薄弱、缺陷等特点，导致子宫易穿孔，引发大出血，患者容易出现失血过多而休克，直接威胁患者的生命[2]。近年来，针对CSP治疗方法有多种，如药物保守治疗、经腹手术治疗、腹腔镜下病灶切除等。本文回顾性分析我院腹腔镜治疗CSP的临床资料，并与同期行开腹CSP病灶剔除术进行比较，结果发现腹腔镜手术与传统的开腹手术相比，其治疗效果更为明显，具有住院时间短、出血少、术后疼痛轻、机体恢复快等优点，应在临床应用中推广[3]。
1 临床资料与方法
1.1 资料
选择我院2012年6月至2013年6月有剖宫产史的CSP患者40例分为对照组和观察组各20例，所有患者无心、肺、肝、肾等疾病，均已婚，年龄20-41岁，平均（27.82±11.1）岁； 孕次1-4次，平均（2.12±0.5）次，既往有1-2次剖宫产史（均为子宫下段剖宫产），平均剖宫产次数（1.52±0.2）次。剖宫产后子宫疤痕妊娠距末次剖宫产时间为1-8年，平均（3.32±2.1）年； 均有停经史，停经时间38-68天，平均为（55.2±5.0）天。其中有阴道流血18人，12例有阴道流血，4例腹痛伴阴道流血，4例有早孕反应。术前经阴道彩超等检查确诊： 发现子宫增大，峡部可见混合性问声异常的结构，妊娠囊位于子宫峡部切口疤痕处，其外无子宫内膜环绕，只有一薄层子宫肌层，妊娠囊周围子宫肌层血流丰富，彩超图像见周围血流频谱特征。两组的年龄、停经时间、剖宫产史次数、术前血β-HCG等一般资料无显著性差异，P>0.05，具有可比性。
1.2麻醉和手术方法
开腹组：按CSP开腹常规术式进行操作，采用连续硬膜外麻醉，仰卧位。
腹腔镜组：首先评估患者CSP病灶大小、血清β-HCG值水平及阴道流血情况。CSP病灶切除术在术前药物治疗3d后进行，术前口服25 mg米非司酮，2次/d， 3d，肌内注射75 mg甲氨蝶吟。观察组患者，在全麻下行腹腔镜操作，通过腹腔镜观察疤痕妊娠包块大小、子宫外形及表面状态情况，结合超声检查情况确诊。患者取膀胧截石位，消毒腹部及会阴部皮肤后铺无菌巾，留置尿管排空膀脱。在其脐轮下缘做1cm的横行切口，并为其建立人工气腹。在置入腹腔镜后，在患者的左右下腹部各做一常规切口，以建立手术器械通道。分离原手术疤痕处的粘连后，充分下推膀胧，并向患者的宫体内注射6-12u的垂体后叶素。在其子宫充分收缩后，在其疤痕妊娠包块最突出的部位选择切口，快速清除妊娠组织，然后在腹腔镜下清除其子宫下段的妊娠组织，同时清除切口周围的疤痕，并修整切口边缘，对子宫下段切口缝合[4-5]。在手术的过程中，要尽量减少出血。在手术结束后，要密切观察患者的阴道出血情况。
1.3观察指标
术后监测两组血β-HCG下降情况及超声监测子宫恢复情况。观察两组的手术情况，并随访由超声检查子宫恢复情况。对比两组的手术时间、术中出血量、血β-HCG恢复正常天数及子宫恢复正常天数。
1. 4统计学处理 数据采用（X±S）和百分率表示，应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量资料用t检验，计数资料用X2检验，P<0.05为差异有显著性意义。
3 讨论
通过本次研究可知，腹腔镜能便医师直视盆腔，清楚直接观察妊娠部位，盆腔内积血量及生殖器的全部大体形态等。腹腔镜比传统的刮宫、B型超声等对宫腔内景像的了解更准确、直观、可靠。腹腔镜对于疤痕子宫的治疗是有效、安全、可行的[6]。常规的开腹手术具有切口大、术中出血量多、手术时间长、伤口疼痛等不足。而腹腔镜手术具有不开腹、创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点，缩短了住院天数，腹部不留瘢痕，有美容效果等。但为保证手术成功和减少手术并发症的发生，术前要严格掌握其适应证、禁忌证，且需要有一定手术操作经验的医师进行手术。
子宫疤痕妊娠的临床主要病理特点是妊娠囊未种植于子宫腔内而种植于子宫原疤痕处，危险系数随着剖宫产手术的次数增加而增大。疤痕妊娠有着子宫破裂和大出血的风险，还可能发生需切除子宫的危险，因此早期的诊断及治疗极为重要[7]。剖宫产时子宫肌层和内膜断裂损伤，疤痕修复后，成了日后疤痕妊娠的主要易感因素，若手术时子宫下段形成不良，则更易造成疤痕愈合不良，再次妊娠时孕囊在疤痕部位种植而形成疤痕妊娠。CSP一旦明确诊断，应及时终止妊娠，终止妊娠的方法包括保守治疗、手术治疗和介入治疗等。外国学者认为治疗此病的最佳方案通过手术方法将疤痕部位的妊娠组织及时进行清除和修补。随着腔镜技术的普及和发展，手术技巧逐渐成熟，而传统的刮宫术、负压吸宫术，清除妊娠组织的程度往往不够彻底，术后的未能彻底吸出妊娠物，开腹术对机体的损害比较大，术后恢复时间也长。腹腔镜手术不仅不会增加手术难度及风险，而且还会能快速清除病灶，缝合止血，术后无妊娠物残，治疗效果良好，值得临床推广[8]。
参考文献：
[1] 王伯红，吴兵，张崇移，等.腹腔镜下宫体注射垂体后叶素后吸宫术治疗剖宫产疤痕妊娠9例临床分析[J].内蒙古中医药，2012，31（3）：36一37.
[2] 王友云.剖宫产子宫切口疤痕奸娠58例治疗分析[J].国际医药卫生导报，2012，18（15）：2210-2212.
[3] 李燕娜，魏炜，张军，腹腔镜在治疗剖宫产后子宫疤痕妊娠中的应用[J]实用妇产科杂志，2012，28（4）：285-287.
[4] 黄春燕，冯宁，黄玉梅，等宫腹腔镜联合对剖宫产术后子宫瘫痕妊娠的临床应用[J]中国医学创新，2012，9（11）：104-105.
[5] 王克芳，王菊荣，李斌，腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠[J]中国微创外科杂志，2011，11（6）：496-501.
[6] 莫云.剖宫产术后疤痕妊娠32例临床分析[J].海峡药学，2012，12（5）：147一149.
[7] 王细文，李家福.腹腔镜在子宫疲攘部位妊娠处理中的应用[J]中国妇产科临床杂志，2013.14（1）：34-36 .
[8] 陈穗君.子宫疤痕妊娠10例[J].菏泽医学专科学校学报，2012.24（2）：31一32.