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【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）1
摘要：由于神经药理学、神经生理学、现代诊断及监测技术得到了突飞猛进的发展，神经外科领域的发展出现了两种趋势，分别是功能神经外科手术及微创介入手术广泛开展和对患者围手术期生存质量的日益关注。神经外科的麻醉肩负起围手术期改善患者生存质量的重任，因此，对其提出了严峻的考验。本文就针对神经外科麻醉领域的现状进行讨论，并在此基础上对其今后的发展进行展望。
关键字：麻醉；神经外科；现状与展望
随着现代医学技术的不断发展，神经外科学随之步入了一个崭新的时代，从解剖学模式转变成为现在的解剖-功能模式，其目的在于最大可能去除病灶的同时尽量减少对大脑功能的伤害。由于麻醉学的不断发展，很多以前认为无法治愈的疑难病症的患者通过手术得到了及时的治疗。麻醉学中新药物、新方法、新技术、新理念的使用有效地保证了手术期间脑功能的正常，降低了手术的风险，提高了治疗效果[1]。
一、神经外科围手术期的容量管理
神经外科患者围手术期常常会由于各种各样的原因造成血容量的明显降低，如：出血、尿崩症等。使用吸入性麻醉药以及血管扩张药能够更好地降低心脏的充盈压，引起低血压的状况。对于颅内占位性病变患者，传统的治疗原则是利用胶体代替晶体进行体液治疗。但对于血-脑屏障完整者，还不能确定在降低脑含水量及控制颅内压方面胶体液要优于晶体液[2]。针对神经外科患者，就对患者低血容量状态而言动态血流动力学参数较静态参数更加准确；是否对正压通气的患者进行补液的判断依据为每搏量变异度，是否对病患进行补液的临界值为每搏量变异度为13%以及收缩压下降幅度是5 mm Hg。但是单凭这些数据来判断研究结果的可靠度还是远远不够的，还必须进行大量的临床试验。
二、神经外科围手术期的血糖控制
在正常情况下，葡萄糖是脑能量代谢的唯一来源，但是脑中糖原有含量很少。因此血糖浓度对于维持大脑正常功能具有非常重要的作用。特别是在临床上，血糖浓度的增加会对中枢神经系统产生不利的影响，对脑缺血、脑外伤等的神经外科患者尤为明显[3]。那么高血糖是否能够降低脑损伤引起的病死率与病残率吗？国外进行了大量的试验进行比对，ICU内的患者严重低血糖发生率增加了大约3～4倍，败血症患者的发生率大约增加了4～5倍，然而器官功能衰竭率与患者的病死率却没有降低。近期的一项临床对照试验表明，在严格控制血糖水平的情况下可能导致重症患者病死率的上升。因此在实际治疗高血糖过程中，应该避面严重的低血糖，降低风险。
三、神经外科术中唤醒麻醉
神经外科术中唤醒麻醉目的是尽可能切除脑功能区。在病灶定位及切除过程中确保患者保持清醒能够更大限度的保证手术成功率。这种麻醉方法需要在麻醉与清醒之间有一个平稳的过渡，保证在患者在开、关颅过程中即能够承受住疼痛，又能够配合神经功能测试，同时保证患者呼吸正常和肢体不会乱动。其中，首都医科大学附属北京天坛医院自2004年已经累计开展术中唤醒麻醉（主要用于神经外科手术）400余例，用唤醒麻醉可有效确保患者手术后神经功能的完整性。[4]。
四、重型颅脑创伤的救治
重型颅脑创伤患者病情复杂，治疗时需要有全局观念。要降低重型颅脑创伤的病死率，关键在于加强综合治疗.重点应放在提高脑灌注及防止脑缺血上。这个目的的实现依赖于正常生理环境的维持，必须积极治疗缺氧、低血压、高血糖以及贫血。因为这些因素会导致继发性脑损害。虽然对于原发性颅脑创伤还没有行之有效的方法，但是导致继发性脑损伤的因素却是可控的[6]。重型颅脑创伤的救治原则是在维护全身内环境稳定的基础上维持适宜的脑灌注压、脑血流量，降低颅内压。高渗盐水（3%或7.5 %）能够降低颅内压、升高血压，还可改善局部脑血流量。长期应用高渗盐水会造成的机体生理功能紊乱，需要进一步的研究来确定手术的使用剂量来保证效果与安全。
五、癫痫手术麻醉
对于需要考虑进行手术治疗的一般都是经历了长期的药物治疗而效果不佳的患者。而这类患者的肝功能都比较差，而且存在心理上的阴影，麻醉时需要特别重视[6]。麻醉药的抗惊厥作用在此类患者的手术中是必须要考虑的，除此之外抗惊厥药物与麻醉药物之间的相互作用也必须引起重视。理想的麻醉方案要综合考虑上述因素，这对手术成功进行是非常重要的。
六、手术后认知功能障碍
导致患者手术后认知功能障碍最主要的一个原因就是麻醉药物本身具有的神经毒性。在幼年大脑中，一些麻醉药物能够引起细胞的意外凋亡从而导致迟发性认知功能障碍。术后认知功能障碍，可持续数周或数月，甚至可能持久存在，因此被疑为阿尔茨海默病（AD）的前期病变。随着对麻醉药物神经毒性和手术后认知功能障碍相关因素研究的不断深入，未来一定能够研制出对患者没有伤害性的理想麻醉药物。
七、神经功能保护
神经功能保护自始至终都是神经外科麻醉与治疗的核心。在对1000例手术患者进行的动脉瘤术低温试验中，最终得到的结果却并没有表明手术中浅低温对患者具有全脑保护作用。目前，很多新型神经功能保护疗法在神经外科重症过程中同样也没有表现出明显的效果，而且也不能够证明在对急性期患者的治疗上具有明显效果。
总结
总上所述，当前神经外科麻醉研究成果，对改进神经外科患者临床转归必然会起到积极的促进作用。迄今为止，很多在实际的临床应用中出现的问题，随着神经外科麻醉研究的不断深入已经得到了科学上的验证，希望能应用于以后的实践中。但在这方面仍有不足，有很多问题亟待解决，需要不断的探索。
参考文献
[1] 韩如泉. 神经外科麻醉：现状与展望[J]. 中国现代神经疾病杂志，2010，04：400-401.
[2] 韩如泉，程灏，王德祥. 神经外科术中唤醒麻醉现状[J]. 中国现代神经疾病杂志，2010，04：406-411.
[3] 李恩有. 神经外科围手术期容量管理策略与术后转归[J]. 中国现代神经疾病杂志，2010，04：412-415.
[4] 徐诚实，岳云. 手术后认知功能障碍[J]. 中国现代神经疾病杂志，2010，04：430-435.
[5] 菅敏钰，韩如泉. 神经外科患者围手术期血糖控制的进展[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2011，06：1671-1673.
[6]廖小俊，周晓淼，冶占龙. 重型颅脑创伤的救治体会[J]. 大家健康（学术版），2014，20：91.
摘要：由于神经药理学、神经生理学、现代诊断及监测技术得到了突飞猛进的发展，神经外科领域的发展出现了两种趋势，分别是功能神经外科手术及微创介入手术广泛开展和对患者围手术期生存质量的日益关注。神经外科的麻醉肩负起围手术期改善患者生存质量的重任，因此，对其提出了严峻的考验。本文就针对神经外科麻醉领域的现状进行讨论，并在此基础上对其今后的发展进行展望。
关键字：麻醉；神经外科；现状与展望
随着现代医学技术的不断发展，神经外科学随之步入了一个崭新的时代，从解剖学模式转变成为现在的解剖-功能模式，其目的在于最大可能去除病灶的同时尽量减少对大脑功能的伤害。由于麻醉学的不断发展，很多以前认为无法治愈的疑难病症的患者通过手术得到了及时的治疗。麻醉学中新药物、新方法、新技术、新理念的使用有效地保证了手术期间脑功能的正常，降低了手术的风险，提高了治疗效果[1]。
一、神经外科围手术期的容量管理
神经外科患者围手术期常常会由于各种各样的原因造成血容量的明显降低，如：出血、尿崩症等。使用吸入性麻醉药以及血管扩张药能够更好地降低心脏的充盈压，引起低血压的状况。对于颅内占位性病变患者，传统的治疗原则是利用胶体代替晶体进行体液治疗。但对于血-脑屏障完整者，还不能确定在降低脑含水量及控制颅内压方面胶体液要优于晶体液[2]。针对神经外科患者，就对患者低血容量状态而言动态血流动力学参数较静态参数更加准确；是否对正压通气的患者进行补液的判断依据为每搏量变异度，是否对病患进行补液的临界值为每搏量变异度为13%以及收缩压下降幅度是5 mm Hg。但是单凭这些数据来判断研究结果的可靠度还是远远不够的，还必须进行大量的临床试验。
二、神经外科围手术期的血糖控制
在正常情况下，葡萄糖是脑能量代谢的唯一来源，但是脑中糖原有含量很少。因此血糖浓度对于维持大脑正常功能具有非常重要的作用。特别是在临床上，血糖浓度的增加会对中枢神经系统产生不利的影响，对脑缺血、脑外伤等的神经外科患者尤为明显[3]。那么高血糖是否能够降低脑损伤引起的病死率与病残率吗？国外进行了大量的试验进行比对，ICU内的患者严重低血糖发生率增加了大约3～4倍，败血症患者的发生率大约增加了4～5倍，然而器官功能衰竭率与患者的病死率却没有降低。近期的一项临床对照试验表明，在严格控制血糖水平的情况下可能导致重症患者病死率的上升。因此在实际治疗高血糖过程中，应该避面严重的低血糖，降低风险。
三、神经外科术中唤醒麻醉
神经外科术中唤醒麻醉目的是尽可能切除脑功能区。在病灶定位及切除过程中确保患者保持清醒能够更大限度的保证手术成功率。这种麻醉方法需要在麻醉与清醒之间有一个平稳的过渡，保证在患者在开、关颅过程中即能够承受住疼痛，又能够配合神经功能测试，同时保证患者呼吸正常和肢体不会乱动。其中，首都医科大学附属北京天坛医院自2004年已经累计开展术中唤醒麻醉（主要用于神经外科手术）400余例，用唤醒麻醉可有效确保患者手术后神经功能的完整性。[4]。
四、重型颅脑创伤的救治
重型颅脑创伤患者病情复杂，治疗时需要有全局观念。要降低重型颅脑创伤的病死率，关键在于加强综合治疗.重点应放在提高脑灌注及防止脑缺血上。这个目的的实现依赖于正常生理环境的维持，必须积极治疗缺氧、低血压、高血糖以及贫血。因为这些因素会导致继发性脑损害。虽然对于原发性颅脑创伤还没有行之有效的方法，但是导致继发性脑损伤的因素却是可控的[6]。重型颅脑创伤的救治原则是在维护全身内环境稳定的基础上维持适宜的脑灌注压、脑血流量，降低颅内压。高渗盐水（3%或7.5 %）能够降低颅内压、升高血压，还可改善局部脑血流量。长期应用高渗盐水会造成的机体生理功能紊乱，需要进一步的研究来确定手术的使用剂量来保证效果与安全。
五、癫痫手术麻醉
对于需要考虑进行手术治疗的一般都是经历了长期的药物治疗而效果不佳的患者。而这类患者的肝功能都比较差，而且存在心理上的阴影，麻醉时需要特别重视[6]。麻醉药的抗惊厥作用在此类患者的手术中是必须要考虑的，除此之外抗惊厥药物与麻醉药物之间的相互作用也必须引起重视。理想的麻醉方案要综合考虑上述因素，这对手术成功进行是非常重要的。
六、手术后认知功能障碍
导致患者手术后认知功能障碍最主要的一个原因就是麻醉药物本身具有的神经毒性。在幼年大脑中，一些麻醉药物能够引起细胞的意外凋亡从而导致迟发性认知功能障碍。术后认知功能障碍，可持续数周或数月，甚至可能持久存在，因此被疑为阿尔茨海默病（AD）的前期病变。随着对麻醉药物神经毒性和手术后认知功能障碍相关因素研究的不断深入，未来一定能够研制出对患者没有伤害性的理想麻醉药物。
七、神经功能保护
神经功能保护自始至终都是神经外科麻醉与治疗的核心。在对1000例手术患者进行的动脉瘤术低温试验中，最终得到的结果却并没有表明手术中浅低温对患者具有全脑保护作用。目前，很多新型神经功能保护疗法在神经外科重症过程中同样也没有表现出明显的效果，而且也不能够证明在对急性期患者的治疗上具有明显效果。
总结
总上所述，当前神经外科麻醉研究成果，对改进神经外科患者临床转归必然会起到积极的促进作用。迄今为止，很多在实际的临床应用中出现的问题，随着神经外科麻醉研究的不断深入已经得到了科学上的验证，希望能应用于以后的实践中。但在这方面仍有不足，有很多问题亟待解决，需要不断的探索。
参考文献
[1] 韩如泉. 神经外科麻醉：现状与展望[J]. 中国现代神经疾病杂志，2010，04：400-401.
[2] 韩如泉，程灏，王德祥. 神经外科术中唤醒麻醉现状[J]. 中国现代神经疾病杂志，2010，04：406-411.
[3] 李恩有. 神经外科围手术期容量管理策略与术后转归[J]. 中国现代神经疾病杂志，2010，04：412-415.
[4] 徐诚实，岳云. 手术后认知功能障碍[J]. 中国现代神经疾病杂志，2010，04：430-435.
[5] 菅敏钰，韩如泉. 神经外科患者围手术期血糖控制的进展[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2011，06：1671-1673.
[6]廖小俊，周晓淼，冶占龙. 重型颅脑创伤的救治体会[J]. 大家健康（学术版），2014，20：91.