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摘 要 目的：探讨第二产程剖宫产术的指征及并发症情况。方法：对2005年1月～2007年12月284例第二产程剖宫产手术与同期非第二产程剖宫产手术的指征及并发症发生情况进行对比分析。结果：两组手术指征前两位均为胎儿宫内窘迫和头盆不称，但是第二产程组中头盆不称数明显高于对照组。第二产程组产妇子宫切口撕裂，产后出血和产褥病的发生率均高于对照组(P>0.01)。腹部切口感染发生率两组相比无差异(P<0.01)。娩出胎头困难和新生儿窒息发生率均高于对照组(P<0.05)。结论：第二产程剖宫产术并发症发生高于其他时期剖宫产术，减少第二产程剖宫产术在于对临产后的产妇头盆情况进行全面的评估，正确选择分娩方式。
关键词 手术指征 剖宫产 并发症 第二产程
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.030
剖宫产术是处理高危妊娠及难产的重要手段，在一定程度上降低了孕产妇及围产儿的发病率和死亡率。但是，剖宫产术的危险性也高于自然分娩，尤其是第二产程剖宫产手术对产妇及围产儿的影响更大。选择2005年1月～2007年12月第二产程剖宫产手术284例与同期对照组剖宫产手术的情况进行了对比，分析报告如下。
资料与方法
2005年1月～2007年12月在产科分娩的产妇2643例，其中剖宫产450例，占32.28%。临产后头位剖宫产者166例，其中第二产程剖宫产手术284例为第二产程组，非第二产程剖宫产手术共387例。选择其中同期非第二产程剖宫产术165例为对照组。第二产程组和对照组产妇年龄分别为24.7±3.5岁、25.1±3.7岁(P>0.05)；孕周分别为39.2±2.1周、39.3±3.4周(P>0.05)。两组产妇一般情况具有可比性。
方法：两组产妇均采用持续硬膜外麻醉或腰硬外联合麻醉，取耻区横切口，子宫下段剖宫产术。记录两组产妇子宫口撕裂发生率、胎头娩出困难发生率、新生儿窒息发生率、产后出血量统计产后出血发生率、产褥病率及腹部切口感染率，记录剖宫产手术指征。
统计学处理：资料采用X2检验和t检验。
结 果
剖宫产手术指征： 在第二产程组165例中，头盆不称133例(80.61%)；其中持续性枕横位42例，枕后位55例，高直位23例，巨大儿13例。胎儿宫内窘迫32例(19.39%)，其中18例同时合并头盆不称。对照组中，头盆不称43例(26.06%)，胎儿宫内窘迫72例(43.63%)，宫颈水肿12例(7.27%)，先兆子宫破裂10例(6.06%)，产前出血7例(4.24%)，产妇要求21例(12.72%)。两组手术指征前两位均为胎儿宫内窘迫和头盆不称，但是第二产程组中头盆不称数明显高于对照组。
并发症情况：第二产程组产妇子宫切口撕裂，产后出血和产褥病率的发生率均高于对照组，两组相比差异有显著性(P>0.01)。腹部切口感染发生率两组相比差异无显著性。
娩出胎头困难及新生儿窒息：发生娩出胎头困难在第二产程组为23例(13.94%)，对照组为9例(5.45%)。两组比较P<0.01。新生儿窒息发生率在第二产程组为19例(11.51%)，对照组为8例(4.85%)，两组比较P>0.05。
讨 论
剖宫产是解决难产和抢救胎儿的有效手段，但随着剖宫产率的增加，其手术并发症发生率也相应提高，尤其是第二产程剖宫产的手术并发症发生率明显高于非第二产程剖宫产[1]。本组资料表明第二产程剖宫产妇子宫切口撕裂、产后出血、产褥病率和新生儿窒息的发生率均高于对照组。第二产程剖宫产手术指征多为头盆不称，本组情况一致，占80.61%。因此，减少第二产程剖宫术，需要准确判断产程中出现的异常情况，及时正确地给予处理。特别要提出的是，在产妇临产入院时应由经验丰富的医师进行阴道内诊，对头盆情况进行全面评估。本文中有17例巨大儿没有及时诊断，直到第二产程被发现而手术。
剖宫产较阴道分娩出血量多1倍，易发生产后出血[2]，第二产程剖宫产的产后出血发生率更是高于其他时期的剖宫产，本文结果也是如此。出血的原因主要为子宫切口撕裂和宫缩乏力。取胎头时术者娩胎头的手指要达到胎头的顶部下方，将胎头的顶部上托至子宫切口首先娩出，尽力避免将胎儿的下颌或枕部早于顶部娩出子宫切口，更要避免上托胎头时手背以耻骨联合为支点将胎头撬出，这些动作都会造成切口撕裂。如果胎头深陷盆腔，可由经阴道上推胎头或使用剖宫产钳将胎头娩出。子宫T字型切口和臀牵引法并不有助于胎儿的娩出，而且易造成切口撕裂和新生儿损伤。存在子宫下段菲薄时，不要下推膀胱膜反折，以免引起子宫下段静脉丛出血。对宫缩乏力所致的产后出血首选药物治疗和人工按摩宫体，可用缩宫素20IU子宫肌壁注射，米索前列醇口服或置肛，效果不佳应及时应用卡前列素氨丁三醇(欣母沛)[3]。必要时可以行宫腔填纱条、缝扎子宫体及盆腔血管结扎和子宫切除。对宫缩乏力所致的产后出血处理关键在于预防，胎儿娩出后及时应用催产素，可将宫体搬出腹腔进行人工按摩宫体，以促进子宫收缩，减少子宫的出血。如果出血量大已导致产妇休克或凝血功能障碍时，任何的促宫缩药物的效果都是不理想的。第二产程剖宫产时往往产程较长，胎头深嵌，胎头娩出困难，胎头受压时间也较长，因此易出现新生儿窒息。剖宫产时取头时间超过140秒，新生儿窒息率明显提高[4]。因此，采取适宜的方法尽量缩短娩出胎头时间对减少新生儿窒息的发生至关重要。
参考文献
1 朱莉，董铁军，宋敬.第二产程胎头深嵌剖宫产取头困难47例临床分析.中国急救医学，2005，17(17)：82.
2 耿正惠，曹斌融.全国妇产科出血学术研讨会会议纪要.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(9)：569.
3 汪丹，秦利.欣母沛治疗产后出血的临床研究.国外医学·妇幼保健分册，2004，16(2)：124.
4 赵福杰，富丽.腹膜外剖宫产切皮至胎儿娩出时间间隔与Apgar评分的关系.中国实用妇科与产科杂志，1996，12(5)：289.
关键词 手术指征 剖宫产 并发症 第二产程
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.030
剖宫产术是处理高危妊娠及难产的重要手段，在一定程度上降低了孕产妇及围产儿的发病率和死亡率。但是，剖宫产术的危险性也高于自然分娩，尤其是第二产程剖宫产手术对产妇及围产儿的影响更大。选择2005年1月～2007年12月第二产程剖宫产手术284例与同期对照组剖宫产手术的情况进行了对比，分析报告如下。
资料与方法
2005年1月～2007年12月在产科分娩的产妇2643例，其中剖宫产450例，占32.28%。临产后头位剖宫产者166例，其中第二产程剖宫产手术284例为第二产程组，非第二产程剖宫产手术共387例。选择其中同期非第二产程剖宫产术165例为对照组。第二产程组和对照组产妇年龄分别为24.7±3.5岁、25.1±3.7岁(P>0.05)；孕周分别为39.2±2.1周、39.3±3.4周(P>0.05)。两组产妇一般情况具有可比性。
方法：两组产妇均采用持续硬膜外麻醉或腰硬外联合麻醉，取耻区横切口，子宫下段剖宫产术。记录两组产妇子宫口撕裂发生率、胎头娩出困难发生率、新生儿窒息发生率、产后出血量统计产后出血发生率、产褥病率及腹部切口感染率，记录剖宫产手术指征。
统计学处理：资料采用X2检验和t检验。
结 果
剖宫产手术指征： 在第二产程组165例中，头盆不称133例(80.61%)；其中持续性枕横位42例，枕后位55例，高直位23例，巨大儿13例。胎儿宫内窘迫32例(19.39%)，其中18例同时合并头盆不称。对照组中，头盆不称43例(26.06%)，胎儿宫内窘迫72例(43.63%)，宫颈水肿12例(7.27%)，先兆子宫破裂10例(6.06%)，产前出血7例(4.24%)，产妇要求21例(12.72%)。两组手术指征前两位均为胎儿宫内窘迫和头盆不称，但是第二产程组中头盆不称数明显高于对照组。
并发症情况：第二产程组产妇子宫切口撕裂，产后出血和产褥病率的发生率均高于对照组，两组相比差异有显著性(P>0.01)。腹部切口感染发生率两组相比差异无显著性。
娩出胎头困难及新生儿窒息：发生娩出胎头困难在第二产程组为23例(13.94%)，对照组为9例(5.45%)。两组比较P<0.01。新生儿窒息发生率在第二产程组为19例(11.51%)，对照组为8例(4.85%)，两组比较P>0.05。
讨 论
剖宫产是解决难产和抢救胎儿的有效手段，但随着剖宫产率的增加，其手术并发症发生率也相应提高，尤其是第二产程剖宫产的手术并发症发生率明显高于非第二产程剖宫产[1]。本组资料表明第二产程剖宫产妇子宫切口撕裂、产后出血、产褥病率和新生儿窒息的发生率均高于对照组。第二产程剖宫产手术指征多为头盆不称，本组情况一致，占80.61%。因此，减少第二产程剖宫术，需要准确判断产程中出现的异常情况，及时正确地给予处理。特别要提出的是，在产妇临产入院时应由经验丰富的医师进行阴道内诊，对头盆情况进行全面评估。本文中有17例巨大儿没有及时诊断，直到第二产程被发现而手术。
剖宫产较阴道分娩出血量多1倍，易发生产后出血[2]，第二产程剖宫产的产后出血发生率更是高于其他时期的剖宫产，本文结果也是如此。出血的原因主要为子宫切口撕裂和宫缩乏力。取胎头时术者娩胎头的手指要达到胎头的顶部下方，将胎头的顶部上托至子宫切口首先娩出，尽力避免将胎儿的下颌或枕部早于顶部娩出子宫切口，更要避免上托胎头时手背以耻骨联合为支点将胎头撬出，这些动作都会造成切口撕裂。如果胎头深陷盆腔，可由经阴道上推胎头或使用剖宫产钳将胎头娩出。子宫T字型切口和臀牵引法并不有助于胎儿的娩出，而且易造成切口撕裂和新生儿损伤。存在子宫下段菲薄时，不要下推膀胱膜反折，以免引起子宫下段静脉丛出血。对宫缩乏力所致的产后出血首选药物治疗和人工按摩宫体，可用缩宫素20IU子宫肌壁注射，米索前列醇口服或置肛，效果不佳应及时应用卡前列素氨丁三醇(欣母沛)[3]。必要时可以行宫腔填纱条、缝扎子宫体及盆腔血管结扎和子宫切除。对宫缩乏力所致的产后出血处理关键在于预防，胎儿娩出后及时应用催产素，可将宫体搬出腹腔进行人工按摩宫体，以促进子宫收缩，减少子宫的出血。如果出血量大已导致产妇休克或凝血功能障碍时，任何的促宫缩药物的效果都是不理想的。第二产程剖宫产时往往产程较长，胎头深嵌，胎头娩出困难，胎头受压时间也较长，因此易出现新生儿窒息。剖宫产时取头时间超过140秒，新生儿窒息率明显提高[4]。因此，采取适宜的方法尽量缩短娩出胎头时间对减少新生儿窒息的发生至关重要。
参考文献
1 朱莉，董铁军，宋敬.第二产程胎头深嵌剖宫产取头困难47例临床分析.中国急救医学，2005，17(17)：82.
2 耿正惠，曹斌融.全国妇产科出血学术研讨会会议纪要.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(9)：569.
3 汪丹，秦利.欣母沛治疗产后出血的临床研究.国外医学·妇幼保健分册，2004，16(2)：124.
4 赵福杰，富丽.腹膜外剖宫产切皮至胎儿娩出时间间隔与Apgar评分的关系.中国实用妇科与产科杂志，1996，12(5)：289.