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摘要：目的 研究依托咪酯全凭静脉麻醉和异氟醚吸入麻醉对宫外孕腹腔镜手术患者的应激反应和血流动力学的影响。方法 选择宫外孕行腹腔镜手术患者80例，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为两组（n=40）： E组，采用全凭静脉麻醉，以依托咪酯10ug/kg/min泵入；I组，采用异氟醚吸入麻醉。麻醉中监测两组病人的血压（Bp）和心率（HR），并分别于麻醉前（T1）、气管插管后（T2）、切皮后（T3）、气腹30分钟后（T4）、拔管后15分钟（T5）采血，测定ACTH、Cor和血糖的浓度。结果 两组血流动力学均平稳，I组T3、T4时血压低于E组（P <0.05）。两组在T3、T4、T5时ACTH和血糖的浓度高于T1（P<0.05），E组在T4、T5时ACTH高于I组（P<0.05），在T5时血糖显著低于I组（P<0.05）。E组在T3、T4、T5时Cor低于T1（P<0.05）；I组在T4、T5时Cor高于T1（P<0.05）。结论 依托咪酯全凭静脉麻醉比异氟醚吸入全麻更能有效抑制术中应激反应。
关键词： 依托咪酯；全凭静脉麻醉；异氟醚；应激反应；腹腔镜手术；宫外孕
Abstract： To compare the effects of etomidate total intravenous anesthesia with isoflurane inhalation on hemodynamics and hormonere response to stress. Methods Eighty patients scheduled for laparoscope were divided into two groups randomly with 40 cases each. Anesthesia was maintained by either etomidate TIVA （group E） or isoflurane inhalation （group I）. In each group BP and HR were recorded. At pre-anesthesia （T1）， after endotracheal intubation （T2）， after skin incision （T3）， pneumoperitoneum for 30 minutes （T4） and 15 minutes after extubation（T5） blood samples for the measurement of ACTH， Cor and blood sugar （BS） were tested. Results： HR and Bp at all time points in two groups were in normal ranges. At T3 and T4 ， the blood pressure of group I were significantly lower than that of group E （P<0.05）. The concentrations of plasma ACTH and BS at T3、T4、T5 were all higher than that at T1 （P<0.05）. ACTH at T3、T4 in group E were significantly higher than that in group I （P<0.05）. BS at T5 in group E were lower than that in group I （P<0.05）.Cor in group E at T3、T4、T5 were lower than that at T1 （P<0.05）. While they were higher in group I at T4、T5 than that at T1 （P<0.05）. Conclusions： TIVA of etomidate was more effective on suppression of neuroendocrine response than isoflurane inhalation.
Key word： Etomidate ； TIVA ； Isoflurane ； Stress； Laparoscope， Ectopic pregnancy
腹腔镜手术中，二氧化碳气腹是十分重要的措施，但气腹可刺激机体形成一系列的应激反应[1]。过强的应激反应可以影响病人围术期安全及术后恢复[2]。
通过观察依托咪酯全凭静脉麻醉和异氟醚吸入麻醉对宫外孕患者行腹腔镜探查术的血流动力学和血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）、血糖（BS）浓度的变化，我们研究两种麻醉药物对此类手术应激反应的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～12月在我院因宫外孕行腹腔镜手术的患者80例，随机分为两组，每组40例。
1.2 麻醉方法
诱导：两组患者均静脉给予咪唑安定0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼3ug/kg，待意识消失后，给予维库溴铵0.1mg/kg。经充分去氮给氧，行气管插管，呼吸机机械通气。潮气量10ml/kg，呼吸频率15次/分，吸：呼=1：2。
维持：E组患者采用全凭静脉麻醉，以依托咪酯10ug/kg/min泵入；I组患者采用异氟醚吸入麻醉；各组每30分钟均间断静脉给予维库溴铵2mg，芬太尼0.05ug。恢复：两组患者均于手术完毕关闭气腹时停止麻醉用药，待患者自然清醒后拔除气管插管，不做催醒及拮抗。
1.3 观察指标
患者入室后监护记录患者的心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）。两组患者均于麻醉前（T1）、气管插管后（T2）、切皮后（T3）、气腹30分钟（T4）、拔管后15分钟（T5）采静脉血，检测血糖及ACTH和皮质醇的浓度。 1.4 统计学方法
所有数据用spss 11.0版统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内、组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
两组间年龄、身高、体重、手术时间均无显著差异（P> 0.05）。见表1
2.2 血流动力学变化
两组各时点血压和心率均在正常范围。I组T3、T4时血压均低于E组（P<0.05）。见表2
3 血液应激指标的变化
3.1 血浆ACTH浓度
两组在T3、T4、T5均显著高于T1（P<0.05）；E组在T4、T5时明显高于I组（P<0.05）。见表3
3.2 血浆Cor浓度
E组在T3、T4、T5时显著低于T1（P<0.05）；I组在T4、T5时高于T1（P<0.05）。E组在T3、T4、T5时Cor浓度显著低于I组（P<0.05）。见表3
3.3 血糖的变化
两组在T3、T4、T5时明显高于T1（P<0.05）。在T5时，E组显著低于I组（P<0.05）。见表3
4 讨论
机体的应激反应是由外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理、病理反应。现在普遍认为，过度应激反应在手术病人的不良反应发生机制和重大并发症中起重要作用[3]。腹腔镜胆囊切除术中二氧化碳气腹也可引发应激反应[1]。而血浆ACTH、皮质醇和血糖是反映应激反应程度的敏感指标[3]。
依托咪酯和异氟醚是临床上常用的麻醉药，具有较高的可控性。依托咪酯具有广泛的治疗指数和安全的血流动力学等特征，被广泛应用于麻醉诱导、操作镇静中，效果满意。异氟醚的血、气分配系数小，循环抑制轻、肝肾毒性及对内分泌影响均较小，是目前较常用的吸入性麻醉药。
4.1 对血流动力学的影响
心血管系统稳定是依托咪酯突出特点之一[4]。已有大量临床研究证明依托咪酯可以安全有效地应用于高龄、休克和冠心病病人的麻醉诱导，并能维持病人的血流动力学稳定[5，6]。本研究显示，E组患者术中各时点的SBP、DBP、MAP和HR均维持在正常范围，表明依托咪酯全凭静脉麻醉可以较好地维持术中血流动力学的平稳。
异氟醚可以明显降低外周血管阻力，扩张外周血管，而对心肌抑制较轻，其降压作用呈剂量依赖性。早在1983年，Lam等首先将异氟醚控制性降压应用于颅脑手术[7]。从此以后，异氟醚控制性降压的应用日益广泛。本研究的结果与其一致，在应用异氟醚吸入麻醉中心率可以维持平稳，但血压在正常范围内有所下降。
4.2 神经内分泌改变
神经和内分泌系统是应激反应的重要环节，而下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）是与内分泌系统及应激反应最为密切的部分。应激反应中，血浆皮质醇与皮质轴的负反馈机制受到抑制，皮质醇持续升高，且升高程度与刺激强度成正相关[8]。本研究显示：两组血浆ACTH和血糖从手术切皮开始均呈上升趋势，在拔管后15分钟，两组均比术前显著升高，且I组ACTH与皮质醇的变化趋势相同。这说明腹腔镜手术中随着气腹时间的延长，应激反应逐渐加强，到气管拔管后两组均不能完全抑制手术引起的ACTH和血糖升高。其原因可能是全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑向大脑皮层的投射系统，而不能阻断手术区域伤害刺激向中枢的传导[9]。
自1983年Ledingham等报道[10]ICU病人使用依托咪酯持续镇静死亡率增高后，人们注意到依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制这一重要副作用。经研究证明，依托咪酯对肾上腺皮质内甾体的合成有抑制作用[11]。本研究中，E组在T3、T4、T5时ACTH明显升高，Cor降低，且与I组相比差异显著，也证明了以上结果。Crozier等[12]认为，心脏手术的应激可通过增加ACTH的分泌克服大剂量依托咪酯所致皮质醇合成抑制，因而依托咪酯可作为全凭静脉麻醉的成分，不能因其抑制皮质醇的分泌而被排除在外。韩学萍、周志刚等人也已经证明依托咪酯全凭静脉麻醉可以安全应用于胃癌根治术[13]，认为依托咪酯TIVA可以抑制围手术期和手术创伤导致的机体皮质醇合成和分泌增加，该作用可以持续到停药后24小时，术后48小时恢复至术前水平。
异氟醚对肾上腺皮质并无抑制作用。W.Geisser[14]等对异氟醚和七氟醚的对比研究指出异氟醚吸入麻醉药无法完全抑制腹部手术创伤引起的应激反应。本研究中，I组ACTH、皮质醇和血糖的水平随手术的进行而不断升高，证实了以上结论。
4.3 对血糖的影响
麻醉、手术刺激引起机体的应激反应，以糖代谢改变最敏感迅速。因此，血糖的变化也可以间接反映机体的应激状态。本研究结果显示：两组的血糖水平随手术进行均明显增高，但E组显著低于I组。这表明：依托咪酯全凭静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉均无法完全抑制手术中的应激反应，但依托咪酯全凭静脉麻醉比异氟醚的效果更加明确。
总之，依托咪酯全凭静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉应用于腹腔镜胆囊切除手术，术中均能维持血流动力学平稳。依托咪酯全凭静脉麻醉比异氟醚吸入全麻更能有效抑制腹腔镜胆囊切除手术的应激反应。
参 考 文 献：
[1] 魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响.国外医学麻醉与复苏分册，1998，20：259-262.
[2] 林桂芳主编，麻醉与内分泌.北高人民卫生出版社。1990，116-134.
[3] 韩传宝，钱艳宁，周钦海。术后镇痛对机体应激反应的调控【J】.国外医学麻醉学与复苏分册，2005，26（2）：74-77.
[4] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学。北京：人民卫生出版社，1997. [5] 赖可可，廖崇先，杨谦，陈林峰，陈永聪.依托咪酯与咪唑安定在心血管手术麻醉诱导的应用【J】临床麻醉学杂志.2005，（08）.
[6] 徐建设，陈恒星，陈辉，刘高望，谭琳玲.依托咪酯对高龄和休克病人全麻诱导血流动力学的影响【J】第一军医大学学报.2005，（08）.
[7] Lam AM， Gelb AW. Cardiovascular effects of isoflurane-induced hypotension for cerebral aneurysm surgery.Anesth Analg，1983，62：742.
[8] Desborough JP. The stress response to trauma and surgery.Br J Anaesth，2000，85（1）：109-117.
[9] Cho YM， Kim MS， Shin CS， et al. Dynamic change in plasma leptin level during the peioperative period. Horm Res， 2003， 59（2）：100-104.
[10] Ledingham IM，Watt I.Influence of sedation on mortality in critically ill multiple trauma patients.Lancet，1983，1：1270.
[11] Fraser R，Watt I，Gray CE，et al.The effect of etomidate on adrenocortical function in dogs before and during hemorrhagic shock.Endocrinology，1984，115（6）：2266-2270.
[12] Crozier TA，Schlaeger M，Wuttke W，et al.TIVA with etomidate-fentanyl versus midazolam-fentanyl.The perioperative stress of coronary surgery overcomes the inhibition of cortisol synthesis caused by etomidate-fentanyl anesthesia.J Anaesthesist，1994，43（9）：605-613.
[13] 韩学萍，周志刚，马志军.依托咪酯全凭静脉麻醉对胃癌根治术患者围手术期血清皮质醇含量的影响[J]郑州大学学报，2006，（02）.
[14] Geisser W， Schreiber M， Hofbauer H， et al. Sevoflurane versus isoflurane-anaesthesia for lower abdominal surgery.Effects on perioperative glucose metabolism.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（2）：174-179.
关键词： 依托咪酯；全凭静脉麻醉；异氟醚；应激反应；腹腔镜手术；宫外孕
Abstract： To compare the effects of etomidate total intravenous anesthesia with isoflurane inhalation on hemodynamics and hormonere response to stress. Methods Eighty patients scheduled for laparoscope were divided into two groups randomly with 40 cases each. Anesthesia was maintained by either etomidate TIVA （group E） or isoflurane inhalation （group I）. In each group BP and HR were recorded. At pre-anesthesia （T1）， after endotracheal intubation （T2）， after skin incision （T3）， pneumoperitoneum for 30 minutes （T4） and 15 minutes after extubation（T5） blood samples for the measurement of ACTH， Cor and blood sugar （BS） were tested. Results： HR and Bp at all time points in two groups were in normal ranges. At T3 and T4 ， the blood pressure of group I were significantly lower than that of group E （P<0.05）. The concentrations of plasma ACTH and BS at T3、T4、T5 were all higher than that at T1 （P<0.05）. ACTH at T3、T4 in group E were significantly higher than that in group I （P<0.05）. BS at T5 in group E were lower than that in group I （P<0.05）.Cor in group E at T3、T4、T5 were lower than that at T1 （P<0.05）. While they were higher in group I at T4、T5 than that at T1 （P<0.05）. Conclusions： TIVA of etomidate was more effective on suppression of neuroendocrine response than isoflurane inhalation.
Key word： Etomidate ； TIVA ； Isoflurane ； Stress； Laparoscope， Ectopic pregnancy
腹腔镜手术中，二氧化碳气腹是十分重要的措施，但气腹可刺激机体形成一系列的应激反应[1]。过强的应激反应可以影响病人围术期安全及术后恢复[2]。
通过观察依托咪酯全凭静脉麻醉和异氟醚吸入麻醉对宫外孕患者行腹腔镜探查术的血流动力学和血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）、血糖（BS）浓度的变化，我们研究两种麻醉药物对此类手术应激反应的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～12月在我院因宫外孕行腹腔镜手术的患者80例，随机分为两组，每组40例。
1.2 麻醉方法
诱导：两组患者均静脉给予咪唑安定0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼3ug/kg，待意识消失后，给予维库溴铵0.1mg/kg。经充分去氮给氧，行气管插管，呼吸机机械通气。潮气量10ml/kg，呼吸频率15次/分，吸：呼=1：2。
维持：E组患者采用全凭静脉麻醉，以依托咪酯10ug/kg/min泵入；I组患者采用异氟醚吸入麻醉；各组每30分钟均间断静脉给予维库溴铵2mg，芬太尼0.05ug。恢复：两组患者均于手术完毕关闭气腹时停止麻醉用药，待患者自然清醒后拔除气管插管，不做催醒及拮抗。
1.3 观察指标
患者入室后监护记录患者的心电图（ECG）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）。两组患者均于麻醉前（T1）、气管插管后（T2）、切皮后（T3）、气腹30分钟（T4）、拔管后15分钟（T5）采静脉血，检测血糖及ACTH和皮质醇的浓度。 1.4 统计学方法
所有数据用spss 11.0版统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内、组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
两组间年龄、身高、体重、手术时间均无显著差异（P> 0.05）。见表1
2.2 血流动力学变化
两组各时点血压和心率均在正常范围。I组T3、T4时血压均低于E组（P<0.05）。见表2
3 血液应激指标的变化
3.1 血浆ACTH浓度
两组在T3、T4、T5均显著高于T1（P<0.05）；E组在T4、T5时明显高于I组（P<0.05）。见表3
3.2 血浆Cor浓度
E组在T3、T4、T5时显著低于T1（P<0.05）；I组在T4、T5时高于T1（P<0.05）。E组在T3、T4、T5时Cor浓度显著低于I组（P<0.05）。见表3
3.3 血糖的变化
两组在T3、T4、T5时明显高于T1（P<0.05）。在T5时，E组显著低于I组（P<0.05）。见表3
4 讨论
机体的应激反应是由外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理、病理反应。现在普遍认为，过度应激反应在手术病人的不良反应发生机制和重大并发症中起重要作用[3]。腹腔镜胆囊切除术中二氧化碳气腹也可引发应激反应[1]。而血浆ACTH、皮质醇和血糖是反映应激反应程度的敏感指标[3]。
依托咪酯和异氟醚是临床上常用的麻醉药，具有较高的可控性。依托咪酯具有广泛的治疗指数和安全的血流动力学等特征，被广泛应用于麻醉诱导、操作镇静中，效果满意。异氟醚的血、气分配系数小，循环抑制轻、肝肾毒性及对内分泌影响均较小，是目前较常用的吸入性麻醉药。
4.1 对血流动力学的影响
心血管系统稳定是依托咪酯突出特点之一[4]。已有大量临床研究证明依托咪酯可以安全有效地应用于高龄、休克和冠心病病人的麻醉诱导，并能维持病人的血流动力学稳定[5，6]。本研究显示，E组患者术中各时点的SBP、DBP、MAP和HR均维持在正常范围，表明依托咪酯全凭静脉麻醉可以较好地维持术中血流动力学的平稳。
异氟醚可以明显降低外周血管阻力，扩张外周血管，而对心肌抑制较轻，其降压作用呈剂量依赖性。早在1983年，Lam等首先将异氟醚控制性降压应用于颅脑手术[7]。从此以后，异氟醚控制性降压的应用日益广泛。本研究的结果与其一致，在应用异氟醚吸入麻醉中心率可以维持平稳，但血压在正常范围内有所下降。
4.2 神经内分泌改变
神经和内分泌系统是应激反应的重要环节，而下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）是与内分泌系统及应激反应最为密切的部分。应激反应中，血浆皮质醇与皮质轴的负反馈机制受到抑制，皮质醇持续升高，且升高程度与刺激强度成正相关[8]。本研究显示：两组血浆ACTH和血糖从手术切皮开始均呈上升趋势，在拔管后15分钟，两组均比术前显著升高，且I组ACTH与皮质醇的变化趋势相同。这说明腹腔镜手术中随着气腹时间的延长，应激反应逐渐加强，到气管拔管后两组均不能完全抑制手术引起的ACTH和血糖升高。其原因可能是全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑向大脑皮层的投射系统，而不能阻断手术区域伤害刺激向中枢的传导[9]。
自1983年Ledingham等报道[10]ICU病人使用依托咪酯持续镇静死亡率增高后，人们注意到依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制这一重要副作用。经研究证明，依托咪酯对肾上腺皮质内甾体的合成有抑制作用[11]。本研究中，E组在T3、T4、T5时ACTH明显升高，Cor降低，且与I组相比差异显著，也证明了以上结果。Crozier等[12]认为，心脏手术的应激可通过增加ACTH的分泌克服大剂量依托咪酯所致皮质醇合成抑制，因而依托咪酯可作为全凭静脉麻醉的成分，不能因其抑制皮质醇的分泌而被排除在外。韩学萍、周志刚等人也已经证明依托咪酯全凭静脉麻醉可以安全应用于胃癌根治术[13]，认为依托咪酯TIVA可以抑制围手术期和手术创伤导致的机体皮质醇合成和分泌增加，该作用可以持续到停药后24小时，术后48小时恢复至术前水平。
异氟醚对肾上腺皮质并无抑制作用。W.Geisser[14]等对异氟醚和七氟醚的对比研究指出异氟醚吸入麻醉药无法完全抑制腹部手术创伤引起的应激反应。本研究中，I组ACTH、皮质醇和血糖的水平随手术的进行而不断升高，证实了以上结论。
4.3 对血糖的影响
麻醉、手术刺激引起机体的应激反应，以糖代谢改变最敏感迅速。因此，血糖的变化也可以间接反映机体的应激状态。本研究结果显示：两组的血糖水平随手术进行均明显增高，但E组显著低于I组。这表明：依托咪酯全凭静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉均无法完全抑制手术中的应激反应，但依托咪酯全凭静脉麻醉比异氟醚的效果更加明确。
总之，依托咪酯全凭静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉应用于腹腔镜胆囊切除手术，术中均能维持血流动力学平稳。依托咪酯全凭静脉麻醉比异氟醚吸入全麻更能有效抑制腹腔镜胆囊切除手术的应激反应。
参 考 文 献：
[1] 魏辉明.气腹对脏器循环与神经内分泌的影响.国外医学麻醉与复苏分册，1998，20：259-262.
[2] 林桂芳主编，麻醉与内分泌.北高人民卫生出版社。1990，116-134.
[3] 韩传宝，钱艳宁，周钦海。术后镇痛对机体应激反应的调控【J】.国外医学麻醉学与复苏分册，2005，26（2）：74-77.
[4] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学。北京：人民卫生出版社，1997. [5] 赖可可，廖崇先，杨谦，陈林峰，陈永聪.依托咪酯与咪唑安定在心血管手术麻醉诱导的应用【J】临床麻醉学杂志.2005，（08）.
[6] 徐建设，陈恒星，陈辉，刘高望，谭琳玲.依托咪酯对高龄和休克病人全麻诱导血流动力学的影响【J】第一军医大学学报.2005，（08）.
[7] Lam AM， Gelb AW. Cardiovascular effects of isoflurane-induced hypotension for cerebral aneurysm surgery.Anesth Analg，1983，62：742.
[8] Desborough JP. The stress response to trauma and surgery.Br J Anaesth，2000，85（1）：109-117.
[9] Cho YM， Kim MS， Shin CS， et al. Dynamic change in plasma leptin level during the peioperative period. Horm Res， 2003， 59（2）：100-104.
[10] Ledingham IM，Watt I.Influence of sedation on mortality in critically ill multiple trauma patients.Lancet，1983，1：1270.
[11] Fraser R，Watt I，Gray CE，et al.The effect of etomidate on adrenocortical function in dogs before and during hemorrhagic shock.Endocrinology，1984，115（6）：2266-2270.
[12] Crozier TA，Schlaeger M，Wuttke W，et al.TIVA with etomidate-fentanyl versus midazolam-fentanyl.The perioperative stress of coronary surgery overcomes the inhibition of cortisol synthesis caused by etomidate-fentanyl anesthesia.J Anaesthesist，1994，43（9）：605-613.
[13] 韩学萍，周志刚，马志军.依托咪酯全凭静脉麻醉对胃癌根治术患者围手术期血清皮质醇含量的影响[J]郑州大学学报，2006，（02）.
[14] Geisser W， Schreiber M， Hofbauer H， et al. Sevoflurane versus isoflurane-anaesthesia for lower abdominal surgery.Effects on perioperative glucose metabolism.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（2）：174-179.