论文部分内容阅读
[摘要]目的探讨微创经皮肾镜碎石取石术治疗小儿肾结石的手术配合护理。方法回顾性分析我院22例小儿肾结石行微创经皮肾镜碎石取石术手术期间进行健康宣教、心理疏导、术前指导、术中配合护理等临床资料。结果22例患儿均手术顺利，17例患者一期手术取净结石，3例患者二期手术取净结石，2例患者二期手术后仍有少量残留结石行体外冲击波碎石排净结石。结论对小儿微创经皮肾镜碎石取石术的手术配合需要有针对性地进行护理，术中护士爱伤观念的落实和严格的无菌操作及对手术步骤的了解和配合，是保证手术成功的关键。
关键词：小儿肾结石经皮肾镜取石术爱伤观念护理
中图分类号：R473 文献标识码：B文章编号：1004-7484（2011）10-0081-03
微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）是近几年来开展治疗肾结石和输尿管上段结石的一项微创新技术，具有出血少、创伤小、碎石成功率高、并发症少、术后恢复快等优点。泌尿系结石在成人是一种常见病，而婴幼儿发病率则较低，但近年来由于不良饮食习惯和食物的污染等原因，婴幼儿发病率有所增长[1]。我院在2008年1月～2010年12月期间成功实施了22例小儿MPCNL，使患者避免了传统开放性手术的痛苦，降低了手术风险性，缩短了住院天数，经精心治疗和护理， 均取得良好的疗效。现将手术配合护理体会报告如下：
1临床资料
本组患儿22例，男13例，女9例；年龄3～12岁，平均6岁。期中，腰部疼痛不适11例，间断肉眼血尿5例，体检发现肾结石6例。所有患儿经IVP+KUB以及B超确诊肾结石。结石直径1.3cm～3.2cm，平均1.8cm。左肾结石7例，右肾结石11例，双肾结石4例。术前轻度肾积水15例，中度5例，重度肾积水2例，所有患儿术前总肾功能均正常。7例患儿曾接受ESWL治疗，观察1月无明显结石排出。
2手术方法
采用气管插管全麻。麻醉成功后，患者先取膀胱截石位，输尿管镜下从患侧输尿管口放置F5输尿管导管至患侧肾盂，导管从尿道口引出，留置F10号尿管。患者再改健侧卧位，使手术床为“⌒”形，肾区位于弧形顶部使腰背成一平面，消毒铺单，B超定位下从12肋尖11肋缘下作为穿刺点，确定穿刺路径，用17.5 G穿刺针经肾脏后外侧缘的中部穿刺进入肾中盏，退出穿刺针芯见尿液溢出，确定针尖置于肾集合系统，导入0.028英寸斑马导丝，退出穿刺针鞘，经导丝引导，依次用筋膜扩张器扩张至F16~18，并保留工作鞘，建立经皮肾微通道，导入F7输尿管镜检查，找到结石后用气压弹道碎石将结石击碎后经工作鞘冲出体外，或用输尿管钳取出。上、中、下盏多发性结石先处理中盏、肾盂结石，再调整方向处理上、下盏结石。如果单通道处理困难可于上盏或下盏位置再建立通道。输尿管腔内先导入1条0.028英寸斑马导丝，然后从斑马导丝导入F5 D-J管。留置F14肾盂造瘘管，3天后拔除肾盂造瘘管，1个月拔除留置的D-J管。
3结果
本组手术均获成功。17例患者一期手术取净结石，3例患者二期手术取净结石，2例患者二期手术后仍有少量残留结石行体外冲击波碎石排净结石，手术时间40～110 min，平均（65±25）min。术中无气胸、大出血休克等并发症，术后血红蛋白减少量平均为(1.1±1.1)g/L，平均肾造瘘管拔除时间(2.2±1.2) d，平均住院时间为(9.8±1.8)d。1例术后因活动性持续肉眼鲜红色血尿，血色素进行性下降，行出血肾动脉栓塞后止血；1例术后发热体温39℃左右，伴血压降低，即送ICU监测、加强抗感染、升压等处理病情稳定。所有患者术后2～3天下床活动，术后无发生尿瘘、假性动脉瘤等并发症。
4护理体会
4.1 室温的准备
由于小儿皮下脂肪少而体表面积相对较大，容易散热，故体温易下降。而MPCNL又有大量的灌洗液经过患儿体内，也会造成患儿体温的散失，故手术间温度应保持在26℃～28℃，使用暖毯保温。
4.2 爱伤观念护理
手术前手术护士对患儿及家属进行手术健康宣教、介绍手术情况等，使患者家属对肾结石手术有初步的认识，理解手术方案的选择以及治疗的要求等。现今住院儿童大多为独生子女，每一个儿童住院，都将牵连到很大一部分人群，手术护士要理解患儿家长的心理，认真做好每一项护理工作。要以病人为中心，将患儿作为一个整体，对其进行身心等方面的护理，通过护理人员精湛的技术及视病人如亲人的服务态度，减轻病人痛苦，使病人更加舒适[2]。
4.3 正确摆放体位
手术体位是被动体位，是强迫患儿采用的便于手术操作的体位，因此加强术中体位的护理是巡回护士术中重要的工作内容和职责。
4.3.1 变仰卧位为截石位：小儿肢体较短，因此不需要使用截石位架，仅将其膝关节弯曲，棉垫包裹小腿后用约束带固定在手术床两侧，臂部垫高即可。注意约束带应避免过度牵拉。术中注意下肢血液循环、皮温，及时提醒手术医生勿将手臂或身体压迫在患儿身体各部位上。
4.3.2 截石位变换为侧卧位：将先前的手术单撤去，先将患儿下肢放平变为平卧仰卧位，然后由麻醉医生和手术医生分别负责头颈部、肩、臀部和双下肢将患儿侧卧、扶稳，巡回护士将事先准备好的软垫放在手术床上，分别置于患儿头部、腋下、下肢。放置适宜。
4.4 妥善固定好各种管道及导线，防止脱落
患儿需行全麻气管内插管，术中又需多次变换体位，因此，每次变换体位时要特别注意各种管道和导线的安置。如气管插管、留置静脉输液管、心电监测导线、血氧饱和度监测导线、摄像线、光纤线等，确保管道畅通，导线无脱落，以保证患儿术中生命安全。
4.5术中冲洗液护理
术中碎石、冲洗过程需用大量的生理盐水冲洗，特别是在冬天，冲洗液会带走患者大量体内的热量引起寒颤。故我们采用将生理盐水冲洗液加热至20℃[3]。本组无1例出现寒颤，亦未发现因冲洗液温度过高引起肾血管扩张出血者。
4.6 强化无菌意识，严格无菌操作
严格控制手术间内人员数量和人员流动。要换体位前，各种无菌布类准备充分。体位变换后布类要全部更换、消毒铺巾完毕，更换手术衣、手套，对不可替换的手术器械要妥善放置，并覆盖无菌巾保证无菌，避免长时间暴露在空气中以减少污染。
5结论
微创经皮肾镜碎石取石术是治疗小儿肾结石的一种新方法，但手术护理有其特殊性，术中巡回和器械护士爱伤观念的落实和严格的无菌操作及对手术步骤的了解和配合，是保证手术成功的关键。
参考文献
[1] 姚龙,刘楠,朱增良.高频超声诊断婴幼儿肾结石70例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(30):7454.
[2]崔金秀.护生爱伤观念的培养[J].全科护理,2009,7(1):82～83.
[3] 张少林,杨明,陈伯川等.经皮肾微造瘘治疗肾盂输尿管连接部狭窄合并肾结石疗效观察[J].山东医药,2011,51(22):36～38.
关键词：小儿肾结石经皮肾镜取石术爱伤观念护理
中图分类号：R473 文献标识码：B文章编号：1004-7484（2011）10-0081-03
微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）是近几年来开展治疗肾结石和输尿管上段结石的一项微创新技术，具有出血少、创伤小、碎石成功率高、并发症少、术后恢复快等优点。泌尿系结石在成人是一种常见病，而婴幼儿发病率则较低，但近年来由于不良饮食习惯和食物的污染等原因，婴幼儿发病率有所增长[1]。我院在2008年1月～2010年12月期间成功实施了22例小儿MPCNL，使患者避免了传统开放性手术的痛苦，降低了手术风险性，缩短了住院天数，经精心治疗和护理， 均取得良好的疗效。现将手术配合护理体会报告如下：
1临床资料
本组患儿22例，男13例，女9例；年龄3～12岁，平均6岁。期中，腰部疼痛不适11例，间断肉眼血尿5例，体检发现肾结石6例。所有患儿经IVP+KUB以及B超确诊肾结石。结石直径1.3cm～3.2cm，平均1.8cm。左肾结石7例，右肾结石11例，双肾结石4例。术前轻度肾积水15例，中度5例，重度肾积水2例，所有患儿术前总肾功能均正常。7例患儿曾接受ESWL治疗，观察1月无明显结石排出。
2手术方法
采用气管插管全麻。麻醉成功后，患者先取膀胱截石位，输尿管镜下从患侧输尿管口放置F5输尿管导管至患侧肾盂，导管从尿道口引出，留置F10号尿管。患者再改健侧卧位，使手术床为“⌒”形，肾区位于弧形顶部使腰背成一平面，消毒铺单，B超定位下从12肋尖11肋缘下作为穿刺点，确定穿刺路径，用17.5 G穿刺针经肾脏后外侧缘的中部穿刺进入肾中盏，退出穿刺针芯见尿液溢出，确定针尖置于肾集合系统，导入0.028英寸斑马导丝，退出穿刺针鞘，经导丝引导，依次用筋膜扩张器扩张至F16~18，并保留工作鞘，建立经皮肾微通道，导入F7输尿管镜检查，找到结石后用气压弹道碎石将结石击碎后经工作鞘冲出体外，或用输尿管钳取出。上、中、下盏多发性结石先处理中盏、肾盂结石，再调整方向处理上、下盏结石。如果单通道处理困难可于上盏或下盏位置再建立通道。输尿管腔内先导入1条0.028英寸斑马导丝，然后从斑马导丝导入F5 D-J管。留置F14肾盂造瘘管，3天后拔除肾盂造瘘管，1个月拔除留置的D-J管。
3结果
本组手术均获成功。17例患者一期手术取净结石，3例患者二期手术取净结石，2例患者二期手术后仍有少量残留结石行体外冲击波碎石排净结石，手术时间40～110 min，平均（65±25）min。术中无气胸、大出血休克等并发症，术后血红蛋白减少量平均为(1.1±1.1)g/L，平均肾造瘘管拔除时间(2.2±1.2) d，平均住院时间为(9.8±1.8)d。1例术后因活动性持续肉眼鲜红色血尿，血色素进行性下降，行出血肾动脉栓塞后止血；1例术后发热体温39℃左右，伴血压降低，即送ICU监测、加强抗感染、升压等处理病情稳定。所有患者术后2～3天下床活动，术后无发生尿瘘、假性动脉瘤等并发症。
4护理体会
4.1 室温的准备
由于小儿皮下脂肪少而体表面积相对较大，容易散热，故体温易下降。而MPCNL又有大量的灌洗液经过患儿体内，也会造成患儿体温的散失，故手术间温度应保持在26℃～28℃，使用暖毯保温。
4.2 爱伤观念护理
手术前手术护士对患儿及家属进行手术健康宣教、介绍手术情况等，使患者家属对肾结石手术有初步的认识，理解手术方案的选择以及治疗的要求等。现今住院儿童大多为独生子女，每一个儿童住院，都将牵连到很大一部分人群，手术护士要理解患儿家长的心理，认真做好每一项护理工作。要以病人为中心，将患儿作为一个整体，对其进行身心等方面的护理，通过护理人员精湛的技术及视病人如亲人的服务态度，减轻病人痛苦，使病人更加舒适[2]。
4.3 正确摆放体位
手术体位是被动体位，是强迫患儿采用的便于手术操作的体位，因此加强术中体位的护理是巡回护士术中重要的工作内容和职责。
4.3.1 变仰卧位为截石位：小儿肢体较短，因此不需要使用截石位架，仅将其膝关节弯曲，棉垫包裹小腿后用约束带固定在手术床两侧，臂部垫高即可。注意约束带应避免过度牵拉。术中注意下肢血液循环、皮温，及时提醒手术医生勿将手臂或身体压迫在患儿身体各部位上。
4.3.2 截石位变换为侧卧位：将先前的手术单撤去，先将患儿下肢放平变为平卧仰卧位，然后由麻醉医生和手术医生分别负责头颈部、肩、臀部和双下肢将患儿侧卧、扶稳，巡回护士将事先准备好的软垫放在手术床上，分别置于患儿头部、腋下、下肢。放置适宜。
4.4 妥善固定好各种管道及导线，防止脱落
患儿需行全麻气管内插管，术中又需多次变换体位，因此，每次变换体位时要特别注意各种管道和导线的安置。如气管插管、留置静脉输液管、心电监测导线、血氧饱和度监测导线、摄像线、光纤线等，确保管道畅通，导线无脱落，以保证患儿术中生命安全。
4.5术中冲洗液护理
术中碎石、冲洗过程需用大量的生理盐水冲洗，特别是在冬天，冲洗液会带走患者大量体内的热量引起寒颤。故我们采用将生理盐水冲洗液加热至20℃[3]。本组无1例出现寒颤，亦未发现因冲洗液温度过高引起肾血管扩张出血者。
4.6 强化无菌意识，严格无菌操作
严格控制手术间内人员数量和人员流动。要换体位前，各种无菌布类准备充分。体位变换后布类要全部更换、消毒铺巾完毕，更换手术衣、手套，对不可替换的手术器械要妥善放置，并覆盖无菌巾保证无菌，避免长时间暴露在空气中以减少污染。
5结论
微创经皮肾镜碎石取石术是治疗小儿肾结石的一种新方法，但手术护理有其特殊性，术中巡回和器械护士爱伤观念的落实和严格的无菌操作及对手术步骤的了解和配合，是保证手术成功的关键。
参考文献
[1] 姚龙,刘楠,朱增良.高频超声诊断婴幼儿肾结石70例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(30):7454.
[2]崔金秀.护生爱伤观念的培养[J].全科护理,2009,7(1):82～83.
[3] 张少林,杨明,陈伯川等.经皮肾微造瘘治疗肾盂输尿管连接部狭窄合并肾结石疗效观察[J].山东医药,2011,51(22):36～38.