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摘要：目的：探讨输尿管镜下尿道会师术在治疗闭合性尿道损伤早期的临床应用价值、方法；回顾分析我院2010-2013年收治的7例闭合性尿道损伤早期采用输尿管镜下尿道会师术，其中球部损伤5例，后尿道损伤2例。结果：6例一次性手术成功，1例输尿管镜下尿道会师术失败改行开放手术。术后7例患者拔除导尿管后排尿通畅。随访3-6个月，2例术后3个月发生尿道狭窄，经过3个月的尿道扩张，排尿通畅，正常。7例患者术后均无性功能障碍。结论：输尿管镜下尿道会师术创伤小，恢复快，是治疗闭合性尿道损伤早期的一种有效方法，可取得较好的临床效果。
关键词：尿道会师术 尿道损伤早期 输尿管镜检术
闭合性尿道损伤是泌尿外科的常见急诊，多见于骑跨伤引起的尿道球部损伤和骨盆骨折引起的后尿道损伤，治疗原则主要是尽量恢复患者的尿道连续性和减少患者尿道狭窄的问题。随着我国泌尿外科腔镜技术的不断成熟和普及，对于生命体征平稳、全身情况稳定以及没有其他器官损伤的所有闭合性尿道损伤的患者来说，只要身体机能不影响尿道镜下操作就可以采用输尿管镜下尿道会师术的手术方法治疗患者，本研究中选择我院2010-2013年共收治7例尿道闭合性损伤患者作为研究对象，通过早期采用输尿管镜下尿道会师术，得到的治疗效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组7例均为男性，均符合闭合性尿道损伤的临床标准，年龄35-65岁，平均年龄为（45±5.6）岁，受伤时间约为3-15小时，平均受伤时间（7.9±0.8）小时，5例为骑跨伤所致球部尿道损伤，表现为尿道外口滴血，会阴部血肿，阴茎、阴囊肿胀、青紫。不能自行排尿，出现急性尿潴留。2例为骨盆骨折致后尿道损伤（骨盆平片提示为稳定性骨盆骨折），无休克现象，表现为不能自行排尿，尿道外口滴血，出现急性尿潴留，会阴部、阴囊、阴茎肿胀，青紫。
1.2治疗方法
在连续硬膜外麻醉下取截石位，常规消毒后铺无菌巾、单，采用wolf F8—9.8输尿管镜在电视监视下由尿道外寇进入尿道，以生理盐水冲洗，保持视野清晰，观察尿道的连续性，输尿管镜到达损伤部位时可见到血凝块和活动性出血，适当加大液压，冲洗血凝块，检查尿道损伤，破裂情况。仔细寻找近端尿道断端，先试插入F3输尿管导管，输尿管导管置入膀胱后可见尿液滴出。在输尿管导管引导下将输尿管置入膀胱。检查膀胱无异常后，退出输尿管镜，留置导丝于尿道内。切除F18双腔气囊导尿管头端，再沿导丝置入双腔气囊导尿管至膀胱。退出导丝气囊内注入水15ml，行持续导尿。尿道仍有出血者，在尿道外口以纱布环绕导尿管打结，并适当予以牵引。术后使用广谱抗生素及止血药，并口服雌激素，防止阴茎勃起，软化大便，保持大便通畅。
2 结果
本组6例输尿管镜下置入导尿管一次性成功。1例后尿道损伤严重，输尿管镜下尿道会师约30分钟未能成功。改以金属探条外套导尿管通过尿道内口引导行一期尿道会师术。所有患者术后均留置F18双腔导尿管3-4周。拔除导尿管后，对患者进行常规的尿道镜检查并在直视下行尿道夸张，检查尿道损伤部分时发现有新鲜瘢痕形成，尿道粘膜覆盖，尿道连续性已经恢复正常，定期的对患者进行尿道扩张1-3个月后，有两例患者发生了尿道狭窄，尿线变细。经过3个月的尿道扩张，排尿通畅，尿线变粗，其他5例患者自行排尿通畅，不需要尿道扩张。7例患者术后无性功能障碍。
3 讨论
尿道闭合性损伤是泌尿外科的常见急诊。而尿道骑跨伤和骨盆骨折是尿道损伤的常见原因。局部早期治疗原则是：恢复尿道的连续性，引流膀胱尿液，彻底引流尿外渗【1】。对于排尿困难和尿道出血者，应留置导尿管。试插导尿管失败者常采用尿道会师术或单纯膀胱造痿术或尿道修补术，常根据患者尿道损伤的具体情况而加以选择使用。自以孙颖浩等1998年首次报道了尿道镜下尿道会师术治疗尿道损伤取得成功后【2】将内窥镜技术应用于尿道损伤取得了满意的临床效果。特别是近几年内，随着腔内泌尿外科技术的进一步发展，内镜技术极大地丰富了闭合性尿道损伤的治疗方式【3】。多项研究表明，内窥镜下尿道会师术手术并发症，远期效果等方面均优于开放手术，逐渐被泌尿外科医师所采用。内窥镜下尿道会师术成为公认的有效治疗手段，然而输尿管镜由于外径细，易于调整各种角度观察尿道损伤情况，易于控制视野内导丝或导管的走向，易于通过损伤尿道段等优点，较膀胱镜更为适用【4】。
目前，有许多学者对输尿管镜下尿道会师术进行临床研究，研究结果表明，输尿管镜下尿道会师术治疗闭合性尿道损伤患者比传统治疗方法治疗闭合性尿道损伤患者更加具有优势性，因为输尿管镜下尿道会师术具有创伤小，恢复快的特点，并且输尿管镜下尿道会师术的预后副作用基本没有的优点，这都表明输尿管镜下尿道会师术是一种有效可靠的治疗方法【5】。本研究中对7例闭合性尿道损伤患者进行内窥镜下尿道会师术，6例输尿管镜下置入导尿管一次性成功。1例后尿道损伤严重，输尿管镜下尿道会师约30分钟未能成功。改以金属探条外套导尿管通过尿道内口引导行一期尿道会师术。这表明尿道会师术的成功率高，而且在本研究中所有患者术后均留置F18双腔导尿管3-4周，拔除导尿管后均自行排尿通畅，随访3-6个月5例自行排尿通畅，不需要尿道扩张，2例术后3个月发生尿道狭窄，尿线变细，经过3个月的尿道扩张，排尿通畅，尿线变粗。这表明采用输尿管镜下尿道会师术能够有效的改善患者的临床症状，提高患者的治愈率，帮助患者早日恢复正常生活和工作，同时7例患者术后无性功能障碍，这说明进行输尿管镜下尿道会师术对患者的预后没有不良反应，不会影响患者日后的正常生活，保证患者的性生活能够正常进行。
然而对于尿道狭窄来说，这是尿道损伤常见的并发症之一，而且处理尿道狭窄也是泌尿外科的难题，但是随着科技的发展以及微创泌尿外壳技术的成熟，治疗尿道狭窄的总有效率已经高达90.0%【6】。在临床治疗上采用输尿管镜下尿道会师术的留置尿管在尿道内起支架作用，可以帮助患者对尿液进行引流，有利尿道粘膜爬行再生，而且进行尿道会师后，可以发现尿道断端导管周围有新生上皮出现，本研究中也是如此，在检查尿道损伤部分时发现有新鲜瘢痕形成，所以拔除尿管需要在合适的时间，最好是在会师术后的4-8周，这样可以减少尿道狭窄和闭锁的发生，通过定期对尿道进行扩张，避免并发症的发生。
由于球部尿道周边软组织较多，位置表浅，存在弹性回缩，相连后尿道相对较固定，往往移位不大，这有利于输尿管镜的操作。本组采用输尿管镜下尿道会师术治疗闭合性尿道损伤早期取得了较满意的临床效果，同样能达到切开膀胱的开放性尿道会师手术的目的。作者认为本方法有以下优点：①手术在内镜直视下操作创伤小、安全性高，不会进一步加重尿道损伤。②一期恢复了尿道的连续性，避免了开放手术的继发性损伤和盲目导尿插管的损伤。③避免了单纯膀胱造痿术可能导致的严重尿道狭窄或尿道闭锁。④手术时间短，操作简单，恢复快，减轻了患者的经济负担。⑤避免了开放手术可能引起的性功能障碍。尽管本手术方式创伤小，但治疗后尿道损伤有一定的难度：⑴要求术者有较熟练的内镜操作技术，且骨盆骨折相对稳定。⑵操作必须轻柔，要在直视下操作，避免暴力而加重尿道损伤。⑶切忌盲目进镜，否则造成假道。⑷冲洗液以生理盐水为佳，冲洗压力要适当，保持视野清晰。⑸留置导尿管粗细要适宜，既能引流尿液，又能起尿道支架作用，要有利于尿道分泌物的排出。
总之，闭合性尿道损伤早期对不能自行排尿，导尿失败者可尽早采用输尿管镜下尿道会师术，由于本组病例较少，远期效果有待进一步观察总结，但多项研究表明输尿管镜下尿道会师术治疗闭合性尿道損伤早期是一种有效可靠的治疗方法。
参考文献：
【1】、吴阶平，泌尿外科学【M】济南，山东科学技术出版社2004.852
【2】、孙颖浩、许传亮、钱松溪：尿道镜下尿道会师术治疗尿道球部损伤【J】，临床泌尿外科杂志1998.13.551
【3】、刘向伟、李建国 纤维膀胱镜尿道会师术在尿道损伤中的临床应用【J】中国内镜杂志。2005，11（8）：875-876
【4】、王风、梅红兵、常江平等输尿管镜引导放置导尿管治疗尿道骑跨伤【J】，中国中西医结合外科杂志。2005.11（5）：398-399
【5】、姜以贵. 改进后的金属尿管在尿道会师术中的应用[J]. 中国社区医师（综合版）. 2005，55（13）：489-490.
【6】、孟晓，邵国兴，秦荣良，王中琨. 尿道损伤的急诊内镜诊治[J]. 中国内镜杂志. 2008，45（05）：98-97.
关键词：尿道会师术 尿道损伤早期 输尿管镜检术
闭合性尿道损伤是泌尿外科的常见急诊，多见于骑跨伤引起的尿道球部损伤和骨盆骨折引起的后尿道损伤，治疗原则主要是尽量恢复患者的尿道连续性和减少患者尿道狭窄的问题。随着我国泌尿外科腔镜技术的不断成熟和普及，对于生命体征平稳、全身情况稳定以及没有其他器官损伤的所有闭合性尿道损伤的患者来说，只要身体机能不影响尿道镜下操作就可以采用输尿管镜下尿道会师术的手术方法治疗患者，本研究中选择我院2010-2013年共收治7例尿道闭合性损伤患者作为研究对象，通过早期采用输尿管镜下尿道会师术，得到的治疗效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组7例均为男性，均符合闭合性尿道损伤的临床标准，年龄35-65岁，平均年龄为（45±5.6）岁，受伤时间约为3-15小时，平均受伤时间（7.9±0.8）小时，5例为骑跨伤所致球部尿道损伤，表现为尿道外口滴血，会阴部血肿，阴茎、阴囊肿胀、青紫。不能自行排尿，出现急性尿潴留。2例为骨盆骨折致后尿道损伤（骨盆平片提示为稳定性骨盆骨折），无休克现象，表现为不能自行排尿，尿道外口滴血，出现急性尿潴留，会阴部、阴囊、阴茎肿胀，青紫。
1.2治疗方法
在连续硬膜外麻醉下取截石位，常规消毒后铺无菌巾、单，采用wolf F8—9.8输尿管镜在电视监视下由尿道外寇进入尿道，以生理盐水冲洗，保持视野清晰，观察尿道的连续性，输尿管镜到达损伤部位时可见到血凝块和活动性出血，适当加大液压，冲洗血凝块，检查尿道损伤，破裂情况。仔细寻找近端尿道断端，先试插入F3输尿管导管，输尿管导管置入膀胱后可见尿液滴出。在输尿管导管引导下将输尿管置入膀胱。检查膀胱无异常后，退出输尿管镜，留置导丝于尿道内。切除F18双腔气囊导尿管头端，再沿导丝置入双腔气囊导尿管至膀胱。退出导丝气囊内注入水15ml，行持续导尿。尿道仍有出血者，在尿道外口以纱布环绕导尿管打结，并适当予以牵引。术后使用广谱抗生素及止血药，并口服雌激素，防止阴茎勃起，软化大便，保持大便通畅。
2 结果
本组6例输尿管镜下置入导尿管一次性成功。1例后尿道损伤严重，输尿管镜下尿道会师约30分钟未能成功。改以金属探条外套导尿管通过尿道内口引导行一期尿道会师术。所有患者术后均留置F18双腔导尿管3-4周。拔除导尿管后，对患者进行常规的尿道镜检查并在直视下行尿道夸张，检查尿道损伤部分时发现有新鲜瘢痕形成，尿道粘膜覆盖，尿道连续性已经恢复正常，定期的对患者进行尿道扩张1-3个月后，有两例患者发生了尿道狭窄，尿线变细。经过3个月的尿道扩张，排尿通畅，尿线变粗，其他5例患者自行排尿通畅，不需要尿道扩张。7例患者术后无性功能障碍。
3 讨论
尿道闭合性损伤是泌尿外科的常见急诊。而尿道骑跨伤和骨盆骨折是尿道损伤的常见原因。局部早期治疗原则是：恢复尿道的连续性，引流膀胱尿液，彻底引流尿外渗【1】。对于排尿困难和尿道出血者，应留置导尿管。试插导尿管失败者常采用尿道会师术或单纯膀胱造痿术或尿道修补术，常根据患者尿道损伤的具体情况而加以选择使用。自以孙颖浩等1998年首次报道了尿道镜下尿道会师术治疗尿道损伤取得成功后【2】将内窥镜技术应用于尿道损伤取得了满意的临床效果。特别是近几年内，随着腔内泌尿外科技术的进一步发展，内镜技术极大地丰富了闭合性尿道损伤的治疗方式【3】。多项研究表明，内窥镜下尿道会师术手术并发症，远期效果等方面均优于开放手术，逐渐被泌尿外科医师所采用。内窥镜下尿道会师术成为公认的有效治疗手段，然而输尿管镜由于外径细，易于调整各种角度观察尿道损伤情况，易于控制视野内导丝或导管的走向，易于通过损伤尿道段等优点，较膀胱镜更为适用【4】。
目前，有许多学者对输尿管镜下尿道会师术进行临床研究，研究结果表明，输尿管镜下尿道会师术治疗闭合性尿道损伤患者比传统治疗方法治疗闭合性尿道损伤患者更加具有优势性，因为输尿管镜下尿道会师术具有创伤小，恢复快的特点，并且输尿管镜下尿道会师术的预后副作用基本没有的优点，这都表明输尿管镜下尿道会师术是一种有效可靠的治疗方法【5】。本研究中对7例闭合性尿道损伤患者进行内窥镜下尿道会师术，6例输尿管镜下置入导尿管一次性成功。1例后尿道损伤严重，输尿管镜下尿道会师约30分钟未能成功。改以金属探条外套导尿管通过尿道内口引导行一期尿道会师术。这表明尿道会师术的成功率高，而且在本研究中所有患者术后均留置F18双腔导尿管3-4周，拔除导尿管后均自行排尿通畅，随访3-6个月5例自行排尿通畅，不需要尿道扩张，2例术后3个月发生尿道狭窄，尿线变细，经过3个月的尿道扩张，排尿通畅，尿线变粗。这表明采用输尿管镜下尿道会师术能够有效的改善患者的临床症状，提高患者的治愈率，帮助患者早日恢复正常生活和工作，同时7例患者术后无性功能障碍，这说明进行输尿管镜下尿道会师术对患者的预后没有不良反应，不会影响患者日后的正常生活，保证患者的性生活能够正常进行。
然而对于尿道狭窄来说，这是尿道损伤常见的并发症之一，而且处理尿道狭窄也是泌尿外科的难题，但是随着科技的发展以及微创泌尿外壳技术的成熟，治疗尿道狭窄的总有效率已经高达90.0%【6】。在临床治疗上采用输尿管镜下尿道会师术的留置尿管在尿道内起支架作用，可以帮助患者对尿液进行引流，有利尿道粘膜爬行再生，而且进行尿道会师后，可以发现尿道断端导管周围有新生上皮出现，本研究中也是如此，在检查尿道损伤部分时发现有新鲜瘢痕形成，所以拔除尿管需要在合适的时间，最好是在会师术后的4-8周，这样可以减少尿道狭窄和闭锁的发生，通过定期对尿道进行扩张，避免并发症的发生。
由于球部尿道周边软组织较多，位置表浅，存在弹性回缩，相连后尿道相对较固定，往往移位不大，这有利于输尿管镜的操作。本组采用输尿管镜下尿道会师术治疗闭合性尿道损伤早期取得了较满意的临床效果，同样能达到切开膀胱的开放性尿道会师手术的目的。作者认为本方法有以下优点：①手术在内镜直视下操作创伤小、安全性高，不会进一步加重尿道损伤。②一期恢复了尿道的连续性，避免了开放手术的继发性损伤和盲目导尿插管的损伤。③避免了单纯膀胱造痿术可能导致的严重尿道狭窄或尿道闭锁。④手术时间短，操作简单，恢复快，减轻了患者的经济负担。⑤避免了开放手术可能引起的性功能障碍。尽管本手术方式创伤小，但治疗后尿道损伤有一定的难度：⑴要求术者有较熟练的内镜操作技术，且骨盆骨折相对稳定。⑵操作必须轻柔，要在直视下操作，避免暴力而加重尿道损伤。⑶切忌盲目进镜，否则造成假道。⑷冲洗液以生理盐水为佳，冲洗压力要适当，保持视野清晰。⑸留置导尿管粗细要适宜，既能引流尿液，又能起尿道支架作用，要有利于尿道分泌物的排出。
总之，闭合性尿道损伤早期对不能自行排尿，导尿失败者可尽早采用输尿管镜下尿道会师术，由于本组病例较少，远期效果有待进一步观察总结，但多项研究表明输尿管镜下尿道会师术治疗闭合性尿道損伤早期是一种有效可靠的治疗方法。
参考文献：
【1】、吴阶平，泌尿外科学【M】济南，山东科学技术出版社2004.852
【2】、孙颖浩、许传亮、钱松溪：尿道镜下尿道会师术治疗尿道球部损伤【J】，临床泌尿外科杂志1998.13.551
【3】、刘向伟、李建国 纤维膀胱镜尿道会师术在尿道损伤中的临床应用【J】中国内镜杂志。2005，11（8）：875-876
【4】、王风、梅红兵、常江平等输尿管镜引导放置导尿管治疗尿道骑跨伤【J】，中国中西医结合外科杂志。2005.11（5）：398-399
【5】、姜以贵. 改进后的金属尿管在尿道会师术中的应用[J]. 中国社区医师（综合版）. 2005，55（13）：489-490.
【6】、孟晓，邵国兴，秦荣良，王中琨. 尿道损伤的急诊内镜诊治[J]. 中国内镜杂志. 2008，45（05）：98-97.