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摘要：目的：探讨高位结扎加点式剥脱治疗大隐静脉曲张的临床应用效果。方法：回顾性分析102例患者大隐静脉高位结扎加点式剥脱治疗大隐静脉曲张的临床资料。结果：患者均取得较好的效果，术后第一天能下床活动，曲张静脉全部消失，湿疹样皮炎治愈、色素沉着逐渐消退。术后随访2年无复发。结论：采用大隐静脉高位结扎加点式抽剥术治疗大隐静脉曲张，操作简便、创伤小、术后美观，复发率低，是一个非常实用有效的手术。
关键词：浅静脉曲张高位结扎点式剥脱术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.126【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0082-01
大隐静脉曲张是周围血管的常见病，是由于单纯性浅静脉瓣功能不全、深静脉瓣、穿通静脉瓣功能不全和深静脉血栓形成后再通等引起的血液倒流性病变。下肢溃疡的发生率为 0.4%-1.3%，与深静脉瓣、穿通静脉瓣功能不全有关，70%患者伴有下肢浅静脉曲张[1-3]。我院采用大隐静脉高位结扎加点式抽剥术治疗102例大隐静脉曲张患者均取得满意的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。收集我院2005 年1月至2013年12月采用大隐静脉高位结扎加点式抽剥术治疗大隐静脉曲张患者102例，男77例，女25例。年龄45-72岁，平均58岁。病程1-27年，平均14年。患者中有色素沉着27例、湿疹样皮炎14例、下肢溃疡8例，另有1例5年前曾行大隐静脉分段结扎术治疗，复发后再行手术。所有患者屈氏试验阳性，潘氏试验呈阴性，均行下肢静脉超声多普勒检查，了解深静脉通畅情况以及深、浅静脉和穿通支的瓣膜功能。术前患者站立，使静脉充盈，用记号笔描绘出迂回曲张静脉的行径，并在穿通静脉瓣膜功能不全处另作标记。
1.2手术方法。由于大隐静脉曲张的绝大部分患者，迂回曲张的靜脉病变在膝以下。故我院在大隐静脉手术时，下肢静脉驱血后，在大腿中部上止血带，先行膝以下部手术，后再行大腿部手术。
1.2.1下肢静脉驱血。抬腿30°，用弹力绷带自足背向上加压包扎至大腿中部，使包扎处静脉血全部排空后，再用止血带在大腿中部包扎以阻断下肢动、静脉血流，然后放松大腿中部以下的弹力绷带。
1.2.2小腿曲张静脉的抽剥。在膝部穿通静脉瓣膜功能不全标记处作切口，切断大隐静脉主干，近端先结扎，远端插入抽剥器抽剥大隐静脉主干，直达内踝处，对于有穿通支瓣膜功能不全的，主干抽剥后穿通支予以结扎。小腿部迂回曲张难以用抽剥器抽剥的曲张静脉，按术前标记，作多个长约1.0cm的点式切口，用血管钳直接抽出曲张静脉并结扎穿通支。合理安排点式切口部位，以减少切口数量，关节附近作横向切口，以避免影响关节的运动，其余部位作纵向切口。如果在溃疡周围也有曲张的静脉，同样可以作小切口将其切断、拉出，如果有穿通支的，并将穿通支结扎。小腿部切口缝合后，纱布覆盖切口和大隐静脉抽剥的路径，用弹力绷带自足背向上加压包扎至大腿中部，解除止血带。
1.2.3大隐静脉高位结扎。在腹股沟皮纹下方约1cm处作平行切口，长约5cm，暴露大隐静脉至股静脉移行处，切断结扎大隐静脉的所有属支。距大隐静脉至股静脉移行处约0.5cm处切断大隐静脉，近端双重结扎，远端插入抽剥器，抽剥大隐静主干直至膝部。如有穿通支予以结扎。
1.2.4术后处理。术后抬高患肢30°，鼓励患者进行跖趾伸屈运动，24h后下床活动，可以降低术后深静脉血栓形成的发生率。绷带的松紧情况，可根据病情予以调整。术后第2天切口换敷料，术后6-9d拆线，弹力绷带包扎至切口拆线，随后穿弹力袜4周。
2结果
术后第1天伤口少量渗血，弹力绷带加压包扎，6-9d后拆线未见明显血肿。8例下肢溃疡中有1例伴有感染，术后溃疡周围红肿，经消炎、换敷料3周后愈合，其余7例溃疡面1-2周后自行愈合。8例下肢溃疡患者色素沉着明显减退。下肢湿疹样皮炎均明显好转。本组102例患者全部治愈出院，下肢症状消失。皮肤点式切口瘢痕术后3个月后逐渐消失。随访24-48个月无复发。
3讨论
静脉壁软弱、静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。长期的大静脉曲张可引起下肢坠积，局部血液淤滞，使组织营养不良，可引起静脉炎、急性出血、慢性湿疹样改变、色素沉着等并发症，久而久之则可出现小腿浅表性溃疡。大静脉曲张并发小腿溃疡，非手术治疗难以愈合。溃疡并发感染是传统手术治疗所禁忌的，通常要先对溃疡并发感染进行清创，再消炎控制2-3d后手术，更利于溃疡愈合。
近百年来治疗大隐静脉曲张均沿用20世纪初Babcock高位结扎加剥脱大隐静脉的传统方法[4]。由于该方法抽剥曲张静脉不彻底，术后复法率较高，因此近10多年来相继开展多种手术方法，有效率为75%-96%[5]。曲张静脉点式抽剥的复发率较低，具有以下优点：①曲张静脉抽剥干净、彻底，点式切口即可满足小腿部多发性严重穿通静脉瓣功能不全所致的静脉曲张。②术中采取静脉驱血措施、使用止血带能明显减少术中出血量，采用点式切口治疗曲张静脉使手术更简单、快捷。③由于切口小、缝合少，愈合后手术瘢痕小，而且曲张静脉全部抽剥，下肢外观更光滑美观。④采用大隐静脉高位结扎、曲张静脉点式抽剥术、穿通支静脉结扎，去除了所有的曲张静脉，消除了静脉淤滞，阻断了穿通支静脉的逆流，故大大地降低了局部复发率[6]。因结扎阻断了深、浅静脉间的穿通支，静脉反流减少，使下肢远端静脉压力降低，小腿瘀血水肿得以减轻，局部组织营养得以改善，达到了治疗和预防溃疡，减轻色素沉着、湿疹样皮炎的效果。⑤与传统的大切口的曲张静脉剥脱术治疗大隐静脉曲张相比，术中出血少，术后伤口疼痛明显减轻，恢复快，更有利于溃疡愈合、色素减褪、湿疹样皮炎好转。⑥操作简单，不需要复杂、昂贵的医疗器械，值得向基层医院推广。
参考文献
[1]庄舜玖，罗恩钊，宋晓华.下肢浅静脉曲张点式戳口抽剥术的体会：附116例报告[J].上海医学，1997，20（9）：530- 532
[2]贾宗师，张同俊，张同军，等.大隐静脉高位结扎加电凝术治疗大隐静脉曲张[J].实用医学杂志，2000，16（9）：742
[3]邓三珠.大隐静脉曲张合并小腿溃疡15例治疗体会[J].实用医学杂志，1994，10（6）：589- 590
[4]曾庆黎，周凯，劳学军，等.下肢浅静脉曲张点式剥脱术[J].中国普通外科杂志，1998，7（8）：315- 316
[5]后强，曹道成，刘毅，等.大隐静脉曲张手术方法的探讨[J].上海医学，2003，10（10）：734- 735
[6]莫经刚.点式剥脱术治疗大隐静脉曲张 86 例报告[J].中国医师杂志，2002，4（3）：275
关键词：浅静脉曲张高位结扎点式剥脱术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.126【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0082-01
大隐静脉曲张是周围血管的常见病，是由于单纯性浅静脉瓣功能不全、深静脉瓣、穿通静脉瓣功能不全和深静脉血栓形成后再通等引起的血液倒流性病变。下肢溃疡的发生率为 0.4%-1.3%，与深静脉瓣、穿通静脉瓣功能不全有关，70%患者伴有下肢浅静脉曲张[1-3]。我院采用大隐静脉高位结扎加点式抽剥术治疗102例大隐静脉曲张患者均取得满意的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。收集我院2005 年1月至2013年12月采用大隐静脉高位结扎加点式抽剥术治疗大隐静脉曲张患者102例，男77例，女25例。年龄45-72岁，平均58岁。病程1-27年，平均14年。患者中有色素沉着27例、湿疹样皮炎14例、下肢溃疡8例，另有1例5年前曾行大隐静脉分段结扎术治疗，复发后再行手术。所有患者屈氏试验阳性，潘氏试验呈阴性，均行下肢静脉超声多普勒检查，了解深静脉通畅情况以及深、浅静脉和穿通支的瓣膜功能。术前患者站立，使静脉充盈，用记号笔描绘出迂回曲张静脉的行径，并在穿通静脉瓣膜功能不全处另作标记。
1.2手术方法。由于大隐静脉曲张的绝大部分患者，迂回曲张的靜脉病变在膝以下。故我院在大隐静脉手术时，下肢静脉驱血后，在大腿中部上止血带，先行膝以下部手术，后再行大腿部手术。
1.2.1下肢静脉驱血。抬腿30°，用弹力绷带自足背向上加压包扎至大腿中部，使包扎处静脉血全部排空后，再用止血带在大腿中部包扎以阻断下肢动、静脉血流，然后放松大腿中部以下的弹力绷带。
1.2.2小腿曲张静脉的抽剥。在膝部穿通静脉瓣膜功能不全标记处作切口，切断大隐静脉主干，近端先结扎，远端插入抽剥器抽剥大隐静脉主干，直达内踝处，对于有穿通支瓣膜功能不全的，主干抽剥后穿通支予以结扎。小腿部迂回曲张难以用抽剥器抽剥的曲张静脉，按术前标记，作多个长约1.0cm的点式切口，用血管钳直接抽出曲张静脉并结扎穿通支。合理安排点式切口部位，以减少切口数量，关节附近作横向切口，以避免影响关节的运动，其余部位作纵向切口。如果在溃疡周围也有曲张的静脉，同样可以作小切口将其切断、拉出，如果有穿通支的，并将穿通支结扎。小腿部切口缝合后，纱布覆盖切口和大隐静脉抽剥的路径，用弹力绷带自足背向上加压包扎至大腿中部，解除止血带。
1.2.3大隐静脉高位结扎。在腹股沟皮纹下方约1cm处作平行切口，长约5cm，暴露大隐静脉至股静脉移行处，切断结扎大隐静脉的所有属支。距大隐静脉至股静脉移行处约0.5cm处切断大隐静脉，近端双重结扎，远端插入抽剥器，抽剥大隐静主干直至膝部。如有穿通支予以结扎。
1.2.4术后处理。术后抬高患肢30°，鼓励患者进行跖趾伸屈运动，24h后下床活动，可以降低术后深静脉血栓形成的发生率。绷带的松紧情况，可根据病情予以调整。术后第2天切口换敷料，术后6-9d拆线，弹力绷带包扎至切口拆线，随后穿弹力袜4周。
2结果
术后第1天伤口少量渗血，弹力绷带加压包扎，6-9d后拆线未见明显血肿。8例下肢溃疡中有1例伴有感染，术后溃疡周围红肿，经消炎、换敷料3周后愈合，其余7例溃疡面1-2周后自行愈合。8例下肢溃疡患者色素沉着明显减退。下肢湿疹样皮炎均明显好转。本组102例患者全部治愈出院，下肢症状消失。皮肤点式切口瘢痕术后3个月后逐渐消失。随访24-48个月无复发。
3讨论
静脉壁软弱、静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。长期的大静脉曲张可引起下肢坠积，局部血液淤滞，使组织营养不良，可引起静脉炎、急性出血、慢性湿疹样改变、色素沉着等并发症，久而久之则可出现小腿浅表性溃疡。大静脉曲张并发小腿溃疡，非手术治疗难以愈合。溃疡并发感染是传统手术治疗所禁忌的，通常要先对溃疡并发感染进行清创，再消炎控制2-3d后手术，更利于溃疡愈合。
近百年来治疗大隐静脉曲张均沿用20世纪初Babcock高位结扎加剥脱大隐静脉的传统方法[4]。由于该方法抽剥曲张静脉不彻底，术后复法率较高，因此近10多年来相继开展多种手术方法，有效率为75%-96%[5]。曲张静脉点式抽剥的复发率较低，具有以下优点：①曲张静脉抽剥干净、彻底，点式切口即可满足小腿部多发性严重穿通静脉瓣功能不全所致的静脉曲张。②术中采取静脉驱血措施、使用止血带能明显减少术中出血量，采用点式切口治疗曲张静脉使手术更简单、快捷。③由于切口小、缝合少，愈合后手术瘢痕小，而且曲张静脉全部抽剥，下肢外观更光滑美观。④采用大隐静脉高位结扎、曲张静脉点式抽剥术、穿通支静脉结扎，去除了所有的曲张静脉，消除了静脉淤滞，阻断了穿通支静脉的逆流，故大大地降低了局部复发率[6]。因结扎阻断了深、浅静脉间的穿通支，静脉反流减少，使下肢远端静脉压力降低，小腿瘀血水肿得以减轻，局部组织营养得以改善，达到了治疗和预防溃疡，减轻色素沉着、湿疹样皮炎的效果。⑤与传统的大切口的曲张静脉剥脱术治疗大隐静脉曲张相比，术中出血少，术后伤口疼痛明显减轻，恢复快，更有利于溃疡愈合、色素减褪、湿疹样皮炎好转。⑥操作简单，不需要复杂、昂贵的医疗器械，值得向基层医院推广。
参考文献
[1]庄舜玖，罗恩钊，宋晓华.下肢浅静脉曲张点式戳口抽剥术的体会：附116例报告[J].上海医学，1997，20（9）：530- 532
[2]贾宗师，张同俊，张同军，等.大隐静脉高位结扎加电凝术治疗大隐静脉曲张[J].实用医学杂志，2000，16（9）：742
[3]邓三珠.大隐静脉曲张合并小腿溃疡15例治疗体会[J].实用医学杂志，1994，10（6）：589- 590
[4]曾庆黎，周凯，劳学军，等.下肢浅静脉曲张点式剥脱术[J].中国普通外科杂志，1998，7（8）：315- 316
[5]后强，曹道成，刘毅，等.大隐静脉曲张手术方法的探讨[J].上海医学，2003，10（10）：734- 735
[6]莫经刚.点式剥脱术治疗大隐静脉曲张 86 例报告[J].中国医师杂志，2002，4（3）：275