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【摘 要】心力衰竭，也称充血性心力衰竭或心功能不全。心脏因疾病、过劳、排血功能减弱，以至排血量不能满足器官及组织代谢的需要。主要症状是呼吸困难、喘息、水肿等。本文选取2008年1月～2012年12月用硝酸甘油治疗慢性心力衰竭69例，观察察硝酸甘油治疗慢性心力衰竭的临床疗效，简述硝酸甘油的药物动力学原理，使用中可能出现的不良反应和注意事项。临床实践证明，硝酸甘油不失为治疗慢性心力衰竭一种有效药物。
【关键词】慢性心力衰竭；硝酸甘油；疗效观察
充血性心力衰竭是严重危害人类健康的常见病、多发病。笔者自2008年1月～2012年12月系统观察了硝酸甘油对慢性心力衰竭的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组病人69例，男37例，女32例，年龄49～76岁，病程为3.5～17年。
1.2治疗方法 在常规治疗基础上加用硝酸甘油5～15㎎溶于5%葡萄糖200ml～300 ml中静脉滴注，根据血压、心率调整滴速。每日1次，连用3～5天后进行评价。
1.3疗效判断标准 显效：咳嗽症状显著减轻，肺部啰音消失或显著减少，紫绀明显减轻，腹水及下肢水肿消失，心率<100次/分，心功能恢复1～2级以上，尿量明显增加，末梢循环明显好转。有效：上述各项指标有所好转或部分减轻。无效：上述各项指标均无好转。
2 结果
69例中显效42例，占60.86%，有效14例，占20.28%，无效13例，占18.84%。治疗当中仅有3例血压轻度下降，1例心率略加快，并有轻度头痛，经调整滴速后缓解。全部患者用药后心率减慢，收缩压和舒张压降低。
3 讨论
心力衰竭不是一个独立的疾病，是指各种病因致心脏病的严重阶段。其确切的病理生理机制至今仍不十分明了，目前比较明确的是：①心力衰竭从适应发展到适应不良，以致进行性恶化。②心脏组织自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗竭致使心肌细胞数量减少，心肌细胞组成的质的变化致使心肌细胞寿命缩短。血流动力学异常仅仅是心力衰竭的结果，纠正血流动力学异常，不能改变心力衰竭的预后。因而现代心力衰竭的治疗，不能仅仅着眼于器官功能异常（心泵功能减退人尚应兼顾神经内分泌的激活，心肌能量消耗，促生长或抑制生长等。应从器官、细胞、分子水平来考虑。
心力衰竭常见诱发因素：①感染，可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风湿活动等。②严重心律失常，特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。③贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。④过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。⑤洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。⑥其他疾病，如肺栓塞等。
随着现代医学的深入，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻制剂等成功地缓解心力衰竭的症状和降低心律死亡率[1]。是目前治疗心力衰竭的主要药物。ACEI通过抑制ACE的活性，使血管紧张素II（AT II）和醛固酮生成减少，使外周动脉扩张，水钠潴留减轻，从而起到降低心脏前后负荷作用。ACEI对心衰患者可明显减轻临床症状，可提高心衰患者的生活质量，降低死亡率。除对心脏的血流动力学发挥有利作用外，ACEI还可使全身和心脏局部产生的AT II减少，起到改善血管内皮功能，减少心力衰竭时神经激素内分泌激活，发挥抑制血小板凝聚、增加内源性纤溶系统活性，减轻血管平滑肌增殖和迁移，减少氧自由基损伤和局部的尖细胞浸润等作用。从而改善心肌缺血，改善心肌收缩及舒张功能，延迟动脉粥样硬化和血管重物。
硝酸甘油是目前临床常用的ACEI之一，是一种临床常见的扩血管药物，主要药理作用是松弛血管平滑肌[2]。降压作用平稳，谷/峰比值高、作用维持时间长，不良反应少等优点。应用硝酸甘油普利后LVlO变小[3]，EF值增加，E/A值增大。因此可认为西拉普利可有效改善心脏功能，能逆转心脏结构变化，是较理想的抗心力衰竭及降压药物。硝酸甘油释放一氧化氮（NO），激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。
硝酸甘油扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。
治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉灌注压常能维持，但血压过度降低或心率增快使舒张期充盈时间缩短时，有效冠状动脉灌注压则降低。
使增高的中心静脉压与肺毛细血管楔嵌压、肺血管阻力与体循环血管阻力降低。心率通常稍增快，估计是血压下降的反射性作用。心脏指数可增加、降低或不变[4]。左室充盈压和外周阻力增高伴心脏指数低的患者，心脏指数可能会有增高。相反，左室充盈压和心脏指数正常者，静脉注射用药可使心脏指数稍有降低。
其药代动力学是静脉滴注即刻起作用。主要在肝脏代谢，迅速而近乎完全，中间产物为二硝酸盐和单硝酸盐，终产物为丙三醇[5]。两种主要活性代谢产物1，2-二硝酸甘油和1，3-二硝酸甘油与母体药物相比，作用较弱，半衰期更长。代谢后经肾脏排出。
该药的不良反应有：①头痛：可于用药后立即发生，可为剧痛和呈持续性。②偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现，尤其在直立、制动的患者。③治疗剂量可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱。④晕厥、面红、药疹和剥脱性皮炎均有报告。
使用硝酸甘油的注意事项[6]：①应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量，过量可能导致耐受现象。②小剂量可能发生严重低血压，尤其在直立位时。③应慎用于血容量不足或收缩压低的患者。④发生低血压时可合并心动过缓，加重心绞痛。⑤加重肥厚梗阻型心肌病引起的心绞痛。⑥易出现药物耐受性。⑦如果出现视力模糊或口干，应停药。⑧剂量过大可引起剧烈头痛。⑨静脉滴注本品时，由于许多塑料输液器可吸附硝酸甘油，因此应采用非吸附本品的输液装置，如玻璃输液瓶等。⑩静脉使用本品时须采用避光措施。
参考文献：
[1] 肖羚，李向斌，张熠等，静滴单硝酸异山梨酯及硝酸甘油治疗慢性充血性心力衰竭的临床观察[J]现代医药卫生，2007，11：15
[2] 朱洪坤，嵇球，静脉滴注硝酸甘油治疗慢性重症心力衰竭的临床观察[J]中华综合医学，2001，2：113-114
[3] 祝同环，硝酸甘油静脉滴注治疗慢性心力衰竭临床观察 [J]现代中西医结合杂志，2001，5：48
[4] 周春娟，硝酸甘油治療充血性心力衰竭临床疗效观察[J]中外健康文摘，2010，6：107
[5] 黄苒，陈少兰，陈少梅，硝酸甘油治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭的护理[J]护理实践与研究，2010，15：59-60
[6] 刘丽，陈春志，硝酸甘油在急性心力衰竭中的应用[J]中华临床医学研究杂志，2005（14）：1981-1982
【关键词】慢性心力衰竭；硝酸甘油；疗效观察
充血性心力衰竭是严重危害人类健康的常见病、多发病。笔者自2008年1月～2012年12月系统观察了硝酸甘油对慢性心力衰竭的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组病人69例，男37例，女32例，年龄49～76岁，病程为3.5～17年。
1.2治疗方法 在常规治疗基础上加用硝酸甘油5～15㎎溶于5%葡萄糖200ml～300 ml中静脉滴注，根据血压、心率调整滴速。每日1次，连用3～5天后进行评价。
1.3疗效判断标准 显效：咳嗽症状显著减轻，肺部啰音消失或显著减少，紫绀明显减轻，腹水及下肢水肿消失，心率<100次/分，心功能恢复1～2级以上，尿量明显增加，末梢循环明显好转。有效：上述各项指标有所好转或部分减轻。无效：上述各项指标均无好转。
2 结果
69例中显效42例，占60.86%，有效14例，占20.28%，无效13例，占18.84%。治疗当中仅有3例血压轻度下降，1例心率略加快，并有轻度头痛，经调整滴速后缓解。全部患者用药后心率减慢，收缩压和舒张压降低。
3 讨论
心力衰竭不是一个独立的疾病，是指各种病因致心脏病的严重阶段。其确切的病理生理机制至今仍不十分明了，目前比较明确的是：①心力衰竭从适应发展到适应不良，以致进行性恶化。②心脏组织自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗竭致使心肌细胞数量减少，心肌细胞组成的质的变化致使心肌细胞寿命缩短。血流动力学异常仅仅是心力衰竭的结果，纠正血流动力学异常，不能改变心力衰竭的预后。因而现代心力衰竭的治疗，不能仅仅着眼于器官功能异常（心泵功能减退人尚应兼顾神经内分泌的激活，心肌能量消耗，促生长或抑制生长等。应从器官、细胞、分子水平来考虑。
心力衰竭常见诱发因素：①感染，可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风湿活动等。②严重心律失常，特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。③贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。④过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。⑤洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。⑥其他疾病，如肺栓塞等。
随着现代医学的深入，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻制剂等成功地缓解心力衰竭的症状和降低心律死亡率[1]。是目前治疗心力衰竭的主要药物。ACEI通过抑制ACE的活性，使血管紧张素II（AT II）和醛固酮生成减少，使外周动脉扩张，水钠潴留减轻，从而起到降低心脏前后负荷作用。ACEI对心衰患者可明显减轻临床症状，可提高心衰患者的生活质量，降低死亡率。除对心脏的血流动力学发挥有利作用外，ACEI还可使全身和心脏局部产生的AT II减少，起到改善血管内皮功能，减少心力衰竭时神经激素内分泌激活，发挥抑制血小板凝聚、增加内源性纤溶系统活性，减轻血管平滑肌增殖和迁移，减少氧自由基损伤和局部的尖细胞浸润等作用。从而改善心肌缺血，改善心肌收缩及舒张功能，延迟动脉粥样硬化和血管重物。
硝酸甘油是目前临床常用的ACEI之一，是一种临床常见的扩血管药物，主要药理作用是松弛血管平滑肌[2]。降压作用平稳，谷/峰比值高、作用维持时间长，不良反应少等优点。应用硝酸甘油普利后LVlO变小[3]，EF值增加，E/A值增大。因此可认为西拉普利可有效改善心脏功能，能逆转心脏结构变化，是较理想的抗心力衰竭及降压药物。硝酸甘油释放一氧化氮（NO），激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。
硝酸甘油扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。动静脉扩张使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。
治疗剂量可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，有效冠状动脉灌注压常能维持，但血压过度降低或心率增快使舒张期充盈时间缩短时，有效冠状动脉灌注压则降低。
使增高的中心静脉压与肺毛细血管楔嵌压、肺血管阻力与体循环血管阻力降低。心率通常稍增快，估计是血压下降的反射性作用。心脏指数可增加、降低或不变[4]。左室充盈压和外周阻力增高伴心脏指数低的患者，心脏指数可能会有增高。相反，左室充盈压和心脏指数正常者，静脉注射用药可使心脏指数稍有降低。
其药代动力学是静脉滴注即刻起作用。主要在肝脏代谢，迅速而近乎完全，中间产物为二硝酸盐和单硝酸盐，终产物为丙三醇[5]。两种主要活性代谢产物1，2-二硝酸甘油和1，3-二硝酸甘油与母体药物相比，作用较弱，半衰期更长。代谢后经肾脏排出。
该药的不良反应有：①头痛：可于用药后立即发生，可为剧痛和呈持续性。②偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现，尤其在直立、制动的患者。③治疗剂量可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱。④晕厥、面红、药疹和剥脱性皮炎均有报告。
使用硝酸甘油的注意事项[6]：①应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量，过量可能导致耐受现象。②小剂量可能发生严重低血压，尤其在直立位时。③应慎用于血容量不足或收缩压低的患者。④发生低血压时可合并心动过缓，加重心绞痛。⑤加重肥厚梗阻型心肌病引起的心绞痛。⑥易出现药物耐受性。⑦如果出现视力模糊或口干，应停药。⑧剂量过大可引起剧烈头痛。⑨静脉滴注本品时，由于许多塑料输液器可吸附硝酸甘油，因此应采用非吸附本品的输液装置，如玻璃输液瓶等。⑩静脉使用本品时须采用避光措施。
参考文献：
[1] 肖羚，李向斌，张熠等，静滴单硝酸异山梨酯及硝酸甘油治疗慢性充血性心力衰竭的临床观察[J]现代医药卫生，2007，11：15
[2] 朱洪坤，嵇球，静脉滴注硝酸甘油治疗慢性重症心力衰竭的临床观察[J]中华综合医学，2001，2：113-114
[3] 祝同环，硝酸甘油静脉滴注治疗慢性心力衰竭临床观察 [J]现代中西医结合杂志，2001，5：48
[4] 周春娟，硝酸甘油治療充血性心力衰竭临床疗效观察[J]中外健康文摘，2010，6：107
[5] 黄苒，陈少兰，陈少梅，硝酸甘油治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭的护理[J]护理实践与研究，2010，15：59-60
[6] 刘丽，陈春志，硝酸甘油在急性心力衰竭中的应用[J]中华临床医学研究杂志，2005（14）：1981-1982