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[摘要] 目的 探讨围术期抗菌药物预防性应用现状，为抗菌药物合理性应用管理提供客观依据。 方法 调查2014年1～5月出院的711份手术病例，对围术期预防性应用抗菌药物情况进行回顾性调查及统计分析。 结果 围术期预防用药率为75.9%，其中Ⅰ类切口抗菌药物使用率为73.7%。预防性应用抗菌药物以单一药物为主，占67.8%，孢呋辛应用频数最高。术前2h 用药占63.0%，55.4%的Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防用药时间>2d。 结论 围术期抗菌药物预防性应用存在不合理问题，需进一步加大管理力度，提高抗菌药物的合理应用。
[关键词] 骨科；围术期；抗菌药物
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）21-42-03
围术期合理使用抗菌药物是防治手术部位感染、减少医院感染的重要手段之一。笔者使用我院药剂科计算机管理系统调查了2014年1～5月全院骨科3个科室711份病历，通过对以上病历抗菌药物使用情况进行相关统计分析，以获得抗菌药物使用的准确信息，探讨抗菌药物使用的合理性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2014年1～5月骨科系统手术病例共711例次，其中男452例，女259例，年龄5～82岁，平均43.2岁。按手术切口分类，711例骨科手术患者，Ⅰ类切口643例（90.4%），Ⅱ类切口52例（7.3%），Ⅲ类切口16例（2.3%）。调查手术病例中整个围术期抗菌药物预防使用情况，内容包括手术名称及手术切口，使用抗菌药物名称、用法、用量、用药起止时间、给药途径、是否联合用药等。
1.2 调查评价方法
采用回顾性调查的方法，按照原卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[1]、中华医学会《围术期预防应用抗菌药物指南》[2]和原卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发 [2009] 38 号） [3]要求，调查患者围术期抗菌药物的使用情况，并进行抗菌药物使用合理性评价。
2 结果
2.1 围术期抗菌药物的使用
711例类手术患者中，有540例使用抗菌药物，占75.9%。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口使用抗菌药物分别为474例（73.7%）、50例（96.2%）、16例（100.0%）。各类手术切口患者应用抗菌药物频率前6位的排序见表1。
2.2 抗菌药物应用时机
在711例病例中，术前未用药199例（28.0%），术前2h内用药448例（63.0%），二者合计91.0%。术后未用药171例（24.1%），用药≤2d 140例（19.7%），二者合计43.9%。Ⅰ、Ⅱ类切口手术用药>2天384例（55.4%）。各类切口手术抗菌药物预防应用时机见表2。
2.3 围术期各类手术的联合用药情况
各类手术围术期单一使用抗菌药物共482 例（67.8%），二联用药83 例（11.7%），三联用药3例（0.4%）。其中Ⅰ类切口435例（67.7%）。三类切口手术联合用药情况见表3。
3 讨论
本研究显示在711病例中，围术期抗菌药物使用率为75.9%。其中Ⅰ类切口643病例，抗菌药物使用率为73.7%。提示确实存在围术期过度用药问题。即使考虑骨科手术时间较长、手术部位和手术特点等，Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率也远高于卫生部要求（≤30.00%）[4]。但对比2011年以前我院骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率则呈较明显下降，和国内一些研究报道[ 5-7]中的抗菌药物使用率基本相同，说明经药剂科干预后抗菌药物临床规范使用有了一定程度提高。但今后仍需加强对围术期抗菌药物预防性应用的管理。
骨科手术常选用第一代头孢菌素，应用人工植入物的骨科手术一般选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松，用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染[8]。从表1结果可看出，Ⅰ类切口抗菌药物使用二代、三代头孢类药物的频率较高。Ⅰ类切口手术预防性用药应首选对革兰阳性球菌作用较好的头孢唑林，但其使用频率（92）明显小于头孢呋辛的使用频率（262），表明存在滥用情况，还增加患者的经济负担。
β内酰胺酶抑制剂的复合剂如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等限制使用药物用药频率得到很好控制，抗菌药物预防用药起点高有了一定改善。
此次调查中，Ⅰ类切口手术预防用药平均时间为（4.4±2.1）d，Ⅱ类切口手术平均用药时间为（8.7±3.5）d，Ⅲ类切口手术平均用药时间为（12.2±5.5）d。表明整体预防用药时间过长。临床研究显示长期应用抗菌药物并不能减少术后细菌感染机会[9]，只会增加耐药菌感染和不良反应发生的可能性，造成总体医疗费用增加，增加患者的经济负担。其中448例是术前0.5～2h给药（63.0%），Ⅰ类切口有418例术前0.5～2h给药，比例为92.5%。Ⅱ类切口为24例，比例为52.2%，表明用药时机基本合理。
联合用药应有明确指征，多用于严重感染，单一药物不能控制的重症感染或多重感染。本次调查联合用药86例，占12.1%，其中Ⅰ类切口无三联用药。联合用药中主要以头孢菌素类和克林霉素的联用最为常见，18例患者围术期应用头孢呋辛+克林霉素，10例患者应用头孢唑林+克林霉素，3例患者应用头孢曲松+克林霉素。近年来研究证实β-内酰胺类与大环内酯类、林可酰胺类联用具有合理性，克林霉素在骨组织形成较高浓度，破坏铜绿假单胞菌等细菌生物被膜的形成，可增强β-内酰胺类抗菌作用[10]。但在Ⅰ类切口手术中是否联用值得商榷。有研究认为克林霉素不应作为骨科Ⅰ类手术预防用药的首选[11]。Ⅰ类切口中的其余联用依据《抗菌药物临床应用指导原则》进行评价，多为不合理联用，包括头孢菌素类和左氧氟沙星联用等。 总之，我院围术期预防应用抗菌药物仍存在一些不合理现象，研究证实对Ⅰ类切口围手术抗菌药物合理使用的综合干预措施是科学、有效的，对促进安全、有效、经济、合理使用抗菌药物起到了积极作用[12]。今后应加强对临床医生的宣传教育，规范医生临床用药行为，提高围术期抗菌药物应用的合理率。
[参考文献]
[1] 中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局，总后勤卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].北京：中华人民 共和国卫生部，2004.
[2] 中华医学会外科分会，中华外科杂志编辑委员会.围术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44 （23）：1594-1596.
[3] 卫生部办公厅.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].北京：卫生部，2009.
[4] 北京市卫生局.2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治方案[S].北京：北京市卫生局，2011.
[5] 宋志香，薛文英，徐建立，等.Ⅰ类切口围术期抗菌药物使用的调查研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（14）：3489-3491.
[6] 余红，刘银梅，杨惠英，等. 2010-2012年围术期抗菌药物预防性应用调查分析[J] . 中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1670-1672.
[7] 刘金永，孙增先，张骞峰，等.外科Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物调查分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（8）：1896-1897.
[8] 刘澍楠，敖建瑜，鲍明燕，等.骨科围术期抗菌药物使用对照分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（19）：3023-3025.
[9] Mastronardi L，Tatta C.Intraoperative antibiotic prophylaxis in clean spinal surgery：aretrospective analysis in a consecutive series of 973 cases[J].Surg Neurol，2004，61（2）：129-131.
[10] 罗彪峰.Ⅰ类切口手术与内科介入治疗抗菌药物应用分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（13）：3219-3221.
[11] 姜玲，沈爱宗，史天陆，等.Ⅰ类手术围术期预防用抗菌药物干预前后对比分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（16）：2166-2199.
[12] 夏文松，胡必杰，高晓东，等.政策干预对围术期抗菌药物预防性应用的影响[J].中华医院感染学杂志，2010，20（12）：1776-1778.
（收稿日期：2014-08-19）
[关键词] 骨科；围术期；抗菌药物
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）21-42-03
围术期合理使用抗菌药物是防治手术部位感染、减少医院感染的重要手段之一。笔者使用我院药剂科计算机管理系统调查了2014年1～5月全院骨科3个科室711份病历，通过对以上病历抗菌药物使用情况进行相关统计分析，以获得抗菌药物使用的准确信息，探讨抗菌药物使用的合理性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2014年1～5月骨科系统手术病例共711例次，其中男452例，女259例，年龄5～82岁，平均43.2岁。按手术切口分类，711例骨科手术患者，Ⅰ类切口643例（90.4%），Ⅱ类切口52例（7.3%），Ⅲ类切口16例（2.3%）。调查手术病例中整个围术期抗菌药物预防使用情况，内容包括手术名称及手术切口，使用抗菌药物名称、用法、用量、用药起止时间、给药途径、是否联合用药等。
1.2 调查评价方法
采用回顾性调查的方法，按照原卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[1]、中华医学会《围术期预防应用抗菌药物指南》[2]和原卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发 [2009] 38 号） [3]要求，调查患者围术期抗菌药物的使用情况，并进行抗菌药物使用合理性评价。
2 结果
2.1 围术期抗菌药物的使用
711例类手术患者中，有540例使用抗菌药物，占75.9%。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口使用抗菌药物分别为474例（73.7%）、50例（96.2%）、16例（100.0%）。各类手术切口患者应用抗菌药物频率前6位的排序见表1。
2.2 抗菌药物应用时机
在711例病例中，术前未用药199例（28.0%），术前2h内用药448例（63.0%），二者合计91.0%。术后未用药171例（24.1%），用药≤2d 140例（19.7%），二者合计43.9%。Ⅰ、Ⅱ类切口手术用药>2天384例（55.4%）。各类切口手术抗菌药物预防应用时机见表2。
2.3 围术期各类手术的联合用药情况
各类手术围术期单一使用抗菌药物共482 例（67.8%），二联用药83 例（11.7%），三联用药3例（0.4%）。其中Ⅰ类切口435例（67.7%）。三类切口手术联合用药情况见表3。
3 讨论
本研究显示在711病例中，围术期抗菌药物使用率为75.9%。其中Ⅰ类切口643病例，抗菌药物使用率为73.7%。提示确实存在围术期过度用药问题。即使考虑骨科手术时间较长、手术部位和手术特点等，Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率也远高于卫生部要求（≤30.00%）[4]。但对比2011年以前我院骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率则呈较明显下降，和国内一些研究报道[ 5-7]中的抗菌药物使用率基本相同，说明经药剂科干预后抗菌药物临床规范使用有了一定程度提高。但今后仍需加强对围术期抗菌药物预防性应用的管理。
骨科手术常选用第一代头孢菌素，应用人工植入物的骨科手术一般选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松，用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染[8]。从表1结果可看出，Ⅰ类切口抗菌药物使用二代、三代头孢类药物的频率较高。Ⅰ类切口手术预防性用药应首选对革兰阳性球菌作用较好的头孢唑林，但其使用频率（92）明显小于头孢呋辛的使用频率（262），表明存在滥用情况，还增加患者的经济负担。
β内酰胺酶抑制剂的复合剂如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等限制使用药物用药频率得到很好控制，抗菌药物预防用药起点高有了一定改善。
此次调查中，Ⅰ类切口手术预防用药平均时间为（4.4±2.1）d，Ⅱ类切口手术平均用药时间为（8.7±3.5）d，Ⅲ类切口手术平均用药时间为（12.2±5.5）d。表明整体预防用药时间过长。临床研究显示长期应用抗菌药物并不能减少术后细菌感染机会[9]，只会增加耐药菌感染和不良反应发生的可能性，造成总体医疗费用增加，增加患者的经济负担。其中448例是术前0.5～2h给药（63.0%），Ⅰ类切口有418例术前0.5～2h给药，比例为92.5%。Ⅱ类切口为24例，比例为52.2%，表明用药时机基本合理。
联合用药应有明确指征，多用于严重感染，单一药物不能控制的重症感染或多重感染。本次调查联合用药86例，占12.1%，其中Ⅰ类切口无三联用药。联合用药中主要以头孢菌素类和克林霉素的联用最为常见，18例患者围术期应用头孢呋辛+克林霉素，10例患者应用头孢唑林+克林霉素，3例患者应用头孢曲松+克林霉素。近年来研究证实β-内酰胺类与大环内酯类、林可酰胺类联用具有合理性，克林霉素在骨组织形成较高浓度，破坏铜绿假单胞菌等细菌生物被膜的形成，可增强β-内酰胺类抗菌作用[10]。但在Ⅰ类切口手术中是否联用值得商榷。有研究认为克林霉素不应作为骨科Ⅰ类手术预防用药的首选[11]。Ⅰ类切口中的其余联用依据《抗菌药物临床应用指导原则》进行评价，多为不合理联用，包括头孢菌素类和左氧氟沙星联用等。 总之，我院围术期预防应用抗菌药物仍存在一些不合理现象，研究证实对Ⅰ类切口围手术抗菌药物合理使用的综合干预措施是科学、有效的，对促进安全、有效、经济、合理使用抗菌药物起到了积极作用[12]。今后应加强对临床医生的宣传教育，规范医生临床用药行为，提高围术期抗菌药物应用的合理率。
[参考文献]
[1] 中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局，总后勤卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].北京：中华人民 共和国卫生部，2004.
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[4] 北京市卫生局.2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治方案[S].北京：北京市卫生局，2011.
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[7] 刘金永，孙增先，张骞峰，等.外科Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物调查分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（8）：1896-1897.
[8] 刘澍楠，敖建瑜，鲍明燕，等.骨科围术期抗菌药物使用对照分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（19）：3023-3025.
[9] Mastronardi L，Tatta C.Intraoperative antibiotic prophylaxis in clean spinal surgery：aretrospective analysis in a consecutive series of 973 cases[J].Surg Neurol，2004，61（2）：129-131.
[10] 罗彪峰.Ⅰ类切口手术与内科介入治疗抗菌药物应用分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（13）：3219-3221.
[11] 姜玲，沈爱宗，史天陆，等.Ⅰ类手术围术期预防用抗菌药物干预前后对比分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（16）：2166-2199.
[12] 夏文松，胡必杰，高晓东，等.政策干预对围术期抗菌药物预防性应用的影响[J].中华医院感染学杂志，2010，20（12）：1776-1778.
（收稿日期：2014-08-19）