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摘要：目的：探讨重型颅脑损伤观察方法与护理要点。方法：随机选取2010年10月到2013年10月在我院治疗的重型颅脑损伤患者58例，术后观察患者的意识、瞳孔及生命体征等变化情况，并给予对症护理。结果：根据GCS预后评定法评定，治愈52例，中残3例，重残2例，死亡1例，并未出现护理并发症。结论：术后密切观察患者病情变化，强化基础护理，可降低并发症的发生率与死亡率。
关键词：重型颅脑损伤；观察；护理
【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0136-01
颅脑损伤是神经外科临床常见疾病之一，发病率在10%～15%之间，大都是由于工伤、交通事故和暴力所致，而重型颅脑损伤病情复杂，术后并发症多，死亡率较高[1]。本研究随机选取在我院治疗的重型颅脑损伤患者58例，探讨术后观察与护理的要点，为临床治疗及术后护理提供指导，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2010年10月到2013年10月在我院治疗的重型颅脑损伤患者58例，其中，男性45例，女性13例，年龄42～87岁，平均年龄（50.4±3.4）岁。其中，车祸致伤29例、坠落伤11例及跌伤18例。受伤到入院时间在0.5h～12h之间。
1.2 临床症状 患者入院时，均存在程度不同的意识障碍，根据GCS评分，3～5分22例，6～8分36例。11例患者出现休克症状，单侧瞳孔散大15例、双侧瞳孔小于0.2cm9例，双侧瞳孔散大8例。经头颅CT及相关检查，确诊颅内血肿17例、蛛网膜下腔出血9例、硬膜外血肿14例、多发性血肿11例及多发伤合并骨折及脏器伤7例。
1.3 方法 本研究纳入的患者中，手术治疗38例，非手术治疗20例。在治疗期间，给予甘露醇、速尿降颅内压药物，以及止血、抗生素抗感染治疗。根据患者的病情，给予鼻饲、流食等。部分患者术后直接送ICU监护，病情稳定转回本科室病房继续治疗。非手术患者在本科室病房接受救治。监测指标包括氧饱和度、心电及血生化。同时，注意观察患者意识、瞳孔、血压、肢体活动情况，以及呼吸、并发症等。如出现中枢性高热，则及时给予亚低温治疗。
2 结果
患者出院时，根据GCS预后评分法，对患者的评定结果，详见表1。
3 讨论
3.1 生命体征观察 一般情况下，重型颅脑损伤患者伴有复合伤，由于病情复杂，需持续监测生命体征变化情况，依此作为判断脏器损伤依据，并为抢救赢取时间[2]。此外，生命体征也能反映中枢功能与颅内压的变化，比如血压升高，提示可能发生颅内高压、脑水肿。如血压下降，提示可能出现脏器损伤、休克及低氧血症。血压进行性升高时，提示可能形成颅内血肿、早期脑疝，体温升高提示中枢障碍或感染等。
3.2 意识观察 判断继发伤、原发伤程度，需依靠对患者意识的判断。颅脑损伤患者一般伴有不同程度意识障碍，而意识的观察，可通过与对话、疼痛刺激和呼唤等方式[3]。在观察时，注意分析患者反应，如出现昏迷→清醒→再昏迷，提示硬膜外血肿。如伤后昏迷进行性加深，提示可能出现颅内压升高或伴有脑疝。伤后即深度昏迷，提示原发性损伤较为严重。本研究纳入患者，入院时均进行了GCS评分，分值越小，表示意识障碍越重，病情也越严重。
3.3 瞳孔观察 患者病情变化，可从瞳孔的变化中看出。对瞳孔的观察，主要是两侧瞳孔大小、光反射及形态等，可依靠瞳孔的变化判断是否存在颅内高压及脑疝。重型颅脑损伤患者，每15～30min观察1次，如双侧瞳孔散大、不等大或对光反射的灵敏度降低，提示患者病情发生变化[4]。动眼神经损伤，伴有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。本研究发生瞳孔散大或者不等大患者8例，经及时手术，稳定了患者的病情。
3.4 体位观察 对于神经外科的护理，应保证患者取适宜的体位，将患者头部抬高15°～30°，这是最佳体位，可减轻脑水肿，改善颅内静脉回流及脑循环代谢。如体位不合理，会造成呼吸障碍、颅内压升高，出现脑缺氧状况。对颅后凹开颅者，取侧卧位，对于意识不清患者，可取平臥位。
3.5 呼吸道护理 由于重型颅脑损伤患者常伴随意识障碍，对吞咽、咳嗽的反射减弱，这种情况下可能出现分泌物的积聚，造成呼吸道阻塞，使脑损伤的程度增加[5]。因此，术后护理中应及时清除患者口、鼻腔及气道中的分泌物，保持呼吸道通畅，并充分给氧，并保证氧浓度及肺泡氧分压满足患者所需。对于痰液粘稠，无法咳出患者，可采用超声雾化吸入，并帮助患者翻身拍背，使痰液易于咳出。
3.6 气管切开护理 对于重型颅脑损伤患者，及时切开气管，可保持呼吸道通畅，而加强气管护理，可防止肺部感染。气管切开后护理应做到以下几点：一是无菌操作，1人1次1管插吸，及时对气道装置进行消毒，并严格控制病室温度与湿度，定时通风；二是吸痰管粗细合理，吸痰动作轻柔，防止损伤气道黏膜；三是确保套管通畅，及时吸痰，每次吸痰时间控制在15s内，并注意观察患者血压、心率及氧饱和度变化情况。四是气道湿化，据痰培养药敏结果适当使用抗生素，滴入湿化液6～8ml。本研究采用该方法，结合雾化吸入治疗，效果显著。
3.7 亚低温治疗护理 降低脑耗氧量及改善脑循环代谢，则应进行亚低温治疗，这是降低脑损伤炎症发生率的有效方法。重型颅脑损伤患者，常出现40～41℃的高温，应通过控温仪联合冬眠合剂使用，使头部温度控制在28℃左右，肛温控制在33～34℃左右。
3.8 胃肠道护理 由于丘脑下部、脑干受损，患者出现神经功能障碍，诱发胃黏膜糜烂、溃疡等。上消化道出血是重型颅脑损伤常见的并发症。因此，要加强生命体征监测和呕吐物、排泄物观察，重视口腔护理。本研究给予患者西咪替丁0.6～1.0g/d静脉滴入，以抑制胃酸分泌，保护肠胃黏膜，预防消化道出血。
综上所述，重型颅脑损伤病情复杂、发展迅速为特征，在治疗过程中，应加强病情观察，明确观察与护理的重点，这对于提高护理质量，减少并发症，降低死亡率具有重要的作用。
参考文献
[1] 郑丰任，震军.重型颅脑损伤呼吸功能监测的意义[J].中国神经精神疾病杂志，1013，25（06）：324-326.
[2] 史瑰慈.气管切开患者气道管理的探讨[J].中国中医急诊，2010，25（10）：1174-1175.
[3] 卫旭青，裴俊霞.重型颅脑损伤患者专科护理体会[J].实用医技杂志，2011，13（04）：1619-620.
[4] 向世琼，李胜惠.重型颅脑损伤病人管饲膳食的护理体会[J].实用护理杂志，2010，16（02）：44-45.
[5] 刘玉红，刘述，徐艺莎.109例重型颅脑损伤患者的术后临床观察与护理[J].医学理论与实践，2011，24（03）：323-324.
关键词：重型颅脑损伤；观察；护理
【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0136-01
颅脑损伤是神经外科临床常见疾病之一，发病率在10%～15%之间，大都是由于工伤、交通事故和暴力所致，而重型颅脑损伤病情复杂，术后并发症多，死亡率较高[1]。本研究随机选取在我院治疗的重型颅脑损伤患者58例，探讨术后观察与护理的要点，为临床治疗及术后护理提供指导，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2010年10月到2013年10月在我院治疗的重型颅脑损伤患者58例，其中，男性45例，女性13例，年龄42～87岁，平均年龄（50.4±3.4）岁。其中，车祸致伤29例、坠落伤11例及跌伤18例。受伤到入院时间在0.5h～12h之间。
1.2 临床症状 患者入院时，均存在程度不同的意识障碍，根据GCS评分，3～5分22例，6～8分36例。11例患者出现休克症状，单侧瞳孔散大15例、双侧瞳孔小于0.2cm9例，双侧瞳孔散大8例。经头颅CT及相关检查，确诊颅内血肿17例、蛛网膜下腔出血9例、硬膜外血肿14例、多发性血肿11例及多发伤合并骨折及脏器伤7例。
1.3 方法 本研究纳入的患者中，手术治疗38例，非手术治疗20例。在治疗期间，给予甘露醇、速尿降颅内压药物，以及止血、抗生素抗感染治疗。根据患者的病情，给予鼻饲、流食等。部分患者术后直接送ICU监护，病情稳定转回本科室病房继续治疗。非手术患者在本科室病房接受救治。监测指标包括氧饱和度、心电及血生化。同时，注意观察患者意识、瞳孔、血压、肢体活动情况，以及呼吸、并发症等。如出现中枢性高热，则及时给予亚低温治疗。
2 结果
患者出院时，根据GCS预后评分法，对患者的评定结果，详见表1。
3 讨论
3.1 生命体征观察 一般情况下，重型颅脑损伤患者伴有复合伤，由于病情复杂，需持续监测生命体征变化情况，依此作为判断脏器损伤依据，并为抢救赢取时间[2]。此外，生命体征也能反映中枢功能与颅内压的变化，比如血压升高，提示可能发生颅内高压、脑水肿。如血压下降，提示可能出现脏器损伤、休克及低氧血症。血压进行性升高时，提示可能形成颅内血肿、早期脑疝，体温升高提示中枢障碍或感染等。
3.2 意识观察 判断继发伤、原发伤程度，需依靠对患者意识的判断。颅脑损伤患者一般伴有不同程度意识障碍，而意识的观察，可通过与对话、疼痛刺激和呼唤等方式[3]。在观察时，注意分析患者反应，如出现昏迷→清醒→再昏迷，提示硬膜外血肿。如伤后昏迷进行性加深，提示可能出现颅内压升高或伴有脑疝。伤后即深度昏迷，提示原发性损伤较为严重。本研究纳入患者，入院时均进行了GCS评分，分值越小，表示意识障碍越重，病情也越严重。
3.3 瞳孔观察 患者病情变化，可从瞳孔的变化中看出。对瞳孔的观察，主要是两侧瞳孔大小、光反射及形态等，可依靠瞳孔的变化判断是否存在颅内高压及脑疝。重型颅脑损伤患者，每15～30min观察1次，如双侧瞳孔散大、不等大或对光反射的灵敏度降低，提示患者病情发生变化[4]。动眼神经损伤，伴有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。本研究发生瞳孔散大或者不等大患者8例，经及时手术，稳定了患者的病情。
3.4 体位观察 对于神经外科的护理，应保证患者取适宜的体位，将患者头部抬高15°～30°，这是最佳体位，可减轻脑水肿，改善颅内静脉回流及脑循环代谢。如体位不合理，会造成呼吸障碍、颅内压升高，出现脑缺氧状况。对颅后凹开颅者，取侧卧位，对于意识不清患者，可取平臥位。
3.5 呼吸道护理 由于重型颅脑损伤患者常伴随意识障碍，对吞咽、咳嗽的反射减弱，这种情况下可能出现分泌物的积聚，造成呼吸道阻塞，使脑损伤的程度增加[5]。因此，术后护理中应及时清除患者口、鼻腔及气道中的分泌物，保持呼吸道通畅，并充分给氧，并保证氧浓度及肺泡氧分压满足患者所需。对于痰液粘稠，无法咳出患者，可采用超声雾化吸入，并帮助患者翻身拍背，使痰液易于咳出。
3.6 气管切开护理 对于重型颅脑损伤患者，及时切开气管，可保持呼吸道通畅，而加强气管护理，可防止肺部感染。气管切开后护理应做到以下几点：一是无菌操作，1人1次1管插吸，及时对气道装置进行消毒，并严格控制病室温度与湿度，定时通风；二是吸痰管粗细合理，吸痰动作轻柔，防止损伤气道黏膜；三是确保套管通畅，及时吸痰，每次吸痰时间控制在15s内，并注意观察患者血压、心率及氧饱和度变化情况。四是气道湿化，据痰培养药敏结果适当使用抗生素，滴入湿化液6～8ml。本研究采用该方法，结合雾化吸入治疗，效果显著。
3.7 亚低温治疗护理 降低脑耗氧量及改善脑循环代谢，则应进行亚低温治疗，这是降低脑损伤炎症发生率的有效方法。重型颅脑损伤患者，常出现40～41℃的高温，应通过控温仪联合冬眠合剂使用，使头部温度控制在28℃左右，肛温控制在33～34℃左右。
3.8 胃肠道护理 由于丘脑下部、脑干受损，患者出现神经功能障碍，诱发胃黏膜糜烂、溃疡等。上消化道出血是重型颅脑损伤常见的并发症。因此，要加强生命体征监测和呕吐物、排泄物观察，重视口腔护理。本研究给予患者西咪替丁0.6～1.0g/d静脉滴入，以抑制胃酸分泌，保护肠胃黏膜，预防消化道出血。
综上所述，重型颅脑损伤病情复杂、发展迅速为特征，在治疗过程中，应加强病情观察，明确观察与护理的重点，这对于提高护理质量，减少并发症，降低死亡率具有重要的作用。
参考文献
[1] 郑丰任，震军.重型颅脑损伤呼吸功能监测的意义[J].中国神经精神疾病杂志，1013，25（06）：324-326.
[2] 史瑰慈.气管切开患者气道管理的探讨[J].中国中医急诊，2010，25（10）：1174-1175.
[3] 卫旭青，裴俊霞.重型颅脑损伤患者专科护理体会[J].实用医技杂志，2011，13（04）：1619-620.
[4] 向世琼，李胜惠.重型颅脑损伤病人管饲膳食的护理体会[J].实用护理杂志，2010，16（02）：44-45.
[5] 刘玉红，刘述，徐艺莎.109例重型颅脑损伤患者的术后临床观察与护理[J].医学理论与实践，2011，24（03）：323-324.