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摘要：目的：探讨精细化护理模式应用于人工全膝关节置换术（TKA）患者对术后疼痛度和膝关节活动度的影响。 方法 我科自2017年1月起开始应用精细化护理模式，故随机选取我院15例于2016年1-2016年12月之间实施TKA的患者作对照组，实施骨科常规护理模式。随机选取15例2017年1-2017年12月之间实施TKA的患者作为观察组，实施全程精细化护理。对比两组术后疼痛度及膝关节活动度。结果 观察组患者的术后疼痛度明显低于对照组，且术后膝关节活动度明显优于对照组，差异具有统计学意义（p<0.05）。 结论 精细化护理模式的应用对全膝关节置换术患者具有良好的应用效果，值得在临床上应用推广。
关键词：精细化护理;全膝关节置换;围手术期
近年来，随着人们的生活质量逐渐改善以及医疗水平的不断提高，人工全膝关节置换术（TKA，Total Knee Arthroplasty）已经广泛应用于临床。其主要适用于终末期膝关节疾病的治疗，旨在恢复下肢正常力线、纠正畸形、解除疼痛，最终改善其生活质量 [1] 。然而TKA是创伤性手术，会在一定程度上破坏局部组织的完整性，术后易出现各种并发症，如下肢深静脉血栓形成、切口愈合不佳、假体周围骨折、感染等[2]。患者因担心自身病情预后，加上躯体疼痛不适及术后并发症的困扰，难免加重其消极情绪，影响其术后恢复情况及生活质量。因此，对TKA患者的围手术期关怀照护显得尤为重要。
我们在临床护理过程中发现，在不同的护理模式下，手术引起的创伤性疼痛、患者术后的应激、心理情况及膝关节功能恢复等均有较大的差异，这已在既往已发表的一些研究结果中证实[3-4]。传统护理模式在照护患者方面侧重于团体护理，而忽略了患者与患者之间的个体差异;精细化护理模式最早由国外学者所提出，精细化护理模式的概念衍生于精细化管理的概念，是一种基于以患者为中心的，以按照已制定的精细化的各种流程和指引，考核及管理等规范进行护理的优质的护理方案。其更注重细节护理，不仅关注患者生理层次的医疗照护，更注重其心理及社会功能方面的舒适度[5-7]。目前国内就精细化护理模式应用于骨科患者的研究尚为数不多，应用于TKA患者的报道非常有限，笔者就此进行了对照研究，探讨精细化护理对TKA患者的临床疗效，结果报告如下：
1 临床资料
1.1 研究对象
我科自2017年1月起开始应用精细化护理模式，故随机选取我院15例于2016年1-2016年12月之间实施TKA的患者作为研究对象（对照組），随机选取15例2017年1-2017年12月之间实施TKA的患者作为研究对象（观察组）。所有患者均签署临床研究知情同意书，本研究获得同济大学附属同济医院伦理委员会批准。所有患者术前均排除TKA禁忌症，精神疾病等，对比两组术后疼痛度及膝关节活动度。观察组患者例中，男6例（40%），女9例（60%），平均年龄61.9±7.6岁;对照组15例中，男7例（46.7%），女8例（53.3%）， 平均年龄58.1±8.3岁。两组患者在年龄、性别、文化程度等方面，差异均无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予骨科常规护理，具体方式包括介绍病室情况、完善术前检查、监测生命体征、协助医生对症处理、预防术后并发症、术后常规康复指导等。
1.2.2 观察组 实施全程精细化护理，具体如下：
1.2.2.1 术前精细化护理：（1）术前一般情况评估：包括生命体征、药物过敏史、既往史、神志、饮食、二便、睡眠、自理能力、皮肤情况、跌倒坠床危险评分、压疮危险评分;（2）个体化指导：包括术前戒烟、戒酒、预防感冒，指导有效深呼吸、咳嗽排痰、下肢肌肉收缩锻炼、床上排便等，为术后康复锻炼做准备;（3）手术耐受性评估：包括患者全身一般情况、凝血功能、各脏器功能（尤其是心肺功能）、营养状况、排除潜在感染病灶;（4）术前宣教与准备：与患者沟通，建立良好医护关系，同时耐心向患者介绍围术期的大致流程，手术优点以及本科室手术成功的病例，激励患者、缓解其内心恐惧、焦虑、紧张等不良情绪，保证充足睡眠，使其以最平和的心态主动配合手术，提高手术成功率;术日晨监测患者血压、心率、体温等生命体征，监测糖尿病患者血糖水平，如有异常情况及时通知医生，配合医生控制各项指标稳定，减少术中及术后并发症的发生。
1.2.2.2 术后精细化护理：（1）心理护理：细心聆听患者主诉，给予适当宽慰，若患者不适较严重，如疼痛无法耐受，出现频繁恶心、呕吐，胸部憋闷不适、神志不清等，需及时通知医生并协助对症处理，使患者保持良好情绪与自信心;（2）健康教育：指导患者TKA围手术期康复知识;（3）体位摆放：予伸直位，软枕抬高小腿处（角度约20°～30°），以促进下肢血液循环，减轻肿胀与疼痛;（4）伤口引流：观察伤口引流液的颜色，准确记录引流量。术后24h内每3h放负压一次，每次15-20分钟，以防关节腔内大出血。（5）加压包扎：弹力绷带加压包扎24h，冰敷3次/日，以缓解切口疼痛、水肿;（6）做好疼痛评估，采用预防性、多模式、个体化镇痛的原则：①预防性：术前三天即口服塞来昔布;②镇痛药物及 镇痛方法的联合应用（术中鸡尾酒疗法、术后3天帕瑞昔布静注，采用神经阻滞麻醉+神经阻滞PCA等方式）;③个体化：治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化。用药后及时再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应。（7）康复护理：①术后6～8小时即可进行足趾和踝关节伸屈活动，以患者耐受为宜;术后第2天开始进行股四头肌练习以保持肌肉的张力，尽力做踝关节背伸运动，做伸膝抬高练习;术后第3～4天，引流管拔除后开始做足跟滑移屈膝练习，必要时使用CPM机辅助锻炼，使用CPM机前静脉推注帕瑞昔布，使用后及时予以冰敷减轻疼痛;②早期下地活动：术后3～4天炎症反应消退后在家属及医护人员陪同下即可尝试进行短距离步行练习，有助于加强膝关节周围肌肉力量、改善关节活动度和恢复平衡协调性。 1.3 观察及评价指标
1.3.1 疼痛VAS评分：记录两组患者术前、术后6小时、12h、24h、48h、72h疼痛评分;采用VAS量表对其检测，疼痛分数范围为0～10分，分数越高表示疼痛程度越深。
1.3.2 关节活动度评估：记录两组患者术前、术后24h、48h、72h、1周、1月关节活动度。
1.4 统计学分析
采用SPSS22.0统计分析软件进行数据分析，计量资料用x±s表示，两组独立样本比较采用t检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者VAS比较
两组患者术前VAS差异无统计学意义（p>0.05），而观察组术后五个时间段内VAS评分均明显小于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。该项结果表明接受精细化护理的患者术后疼痛度相较于接受常规护理的患者明显减轻。
2.2 两组患者关节活动度比较
两组患者术前关节活动度差异无统计学意义（p>0.05），而观察组术后五个时间段内关节活动度均显著优于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。该结果表明接受精细化护理的患者术后关节活动度相较于接受常规护理的患者显著改善。
3 讨论
对于终末期膝关节病变，尤其是伴有严重疼痛和畸形的患者，人工膝关节置换术（TKA）是目前疗效最确切的治疗方法。近30年来，TKA技术已经逐步发展成熟，被骨科医生和患者广为接受，每年的手术量在不断增长。然而，TKA术后的疼痛反应强烈，易诱发患者的情感焦虑，而大部分患者欠缺对TKA手术及围术期的正确医疗认知，将会践行不恰当的自护行为，不但导致并发症发生率升高，也会影响患者术后关节功能康复，延长病人住院时间，降低手术成效和患者满意度[8-10]。
护士作为与患者最为亲近的医务人员，一方面要协助医生做好对病人及其家属的咨询、辅导、接诊和治疗工作，另一方面，也需要经常性地同病人交流，以获得有关病人病情的信息，了解病人的疑虑，及时在能力范围内帮助患者解决问题，并将有用的信息及时反馈给医生。因此，肩负重责的我们应充分发挥自身主观能动性，为患者提供精细化、个体化的优质护理服务。
3.1 精细化护理对TKA患者围手术期疼痛的影响
本次研究中，精细化护理理念在TKA患者中的积极影响是显而易见的，其贯穿于整个围术期。研究结果显示，两组患者入院当天的疼痛度及膝关节活动度比较差异无统计学意义，通过围术期的精细化护理（包括我科目前采用的预防性、多模式、个体化镇痛方案），不仅减轻了手术的应激，减缓了患者的疼痛，且在很大程度上达到了个体化的精准控制，患者对手术效果及护理服务满意度均明显提高。究其原因，我们认为常规护理中，护理人员主要以完成各项医嘱为使命，往往忽略患者个体差异，包括患者一般情况、手术耐受程度、心理状态等。精细化护理模式在常规护理的基础上，通过观察患者体征、聆听患者主诉、评估患者身体机能及风险，用适当的言语和行动，普及专业知识，安抚患者不良情绪，及时处理患者不适，用心配合医生做好围术期护理工作，预防和控制术后并发症，最终使患者得到更佳的医疗体验和治疗效果。
3.2 精细化护理对TKA患者术后膝关节活动度的影响
本研究结果显示，精细化护理的TKA患者术后膝关节活动度明显优于传统护理的患者。可以加快其膝关节功能的恢复，提高术后生活质量。这得益于对患者规律性、个体化的康复护理和康复训练。在心理上给患者建立良好的自信心，在生理上给患者制定积极有序的康复计划，并无微不至的给予鼓励和指导。这些都是精细化护理过程中的积极影响。
随着医疗技术不断发展，人民生活水平不断提高，社会对我们的医疗服务也有了更高的要求，传统的护理模式和觀念已逐渐无法满足患者群体对医疗服务的需求，亟待进一步完善。精细化护理是站在患者立场上，追求更加精细化、个体化的优质护理模式，同时它也对护理人员也提出了更高的要求，不仅要提高自身的专业技术素养，也需要大家由衷地为患者考虑，充分发挥自身主观能动性，实现自身价值。 综上所述，笔者认为，精细化护理是改善当今社会医疗环境的有力举措，值得进一步探讨和推广。
参考文献：
[1]刘灿，张志奇，赵潇艺，等.初次人工膝关节表明置换术治疗晚期膝关节病的术后并发症分析[J]. 中华关节外科杂志：电子版， 2017，11（5）：467-470.
[2]马丹，叶勇光，何舜瑜.全膝关节置换术后伤口愈合不良精细化专科护理的探讨[J].心理医生，2018，24（14）：212-213.
[3]张云慧，刘清仁，王淼，等.全膝关节置换术后疼痛管理新进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2018，39（1）：74-78.
[4]宋丹丹，宋继东，杨琨，等.全膝关节置换术前麻醉前、后膝关节活动度与术后膝关节屈曲功能相关性研究[J].中国医师杂志，2017，20（3）：324-327.
[5]刘心.精细化护理模式应用于骨科患者对其生存质量及并发症的影响[J].现代中西医综合杂志.2017，26（27）：3069-3071。
[6]林波.全程精细化护理在老年髋关节置换术患者围术期中的应用[J].中国药物经济学.2017，2（46）：120-122
[7]张晟，余斌.个体化围手术期方案在高龄股骨转子间骨折治疗中的应用[J].中国老年骨科与康复电子杂志.2018，4（3）：132-136.
[8]Bourne RB，Chesworth BM，Davis AM，et al.Patient satisfaction after total knee arthroplasty：Who is satisfied and who is not[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468（1）：57-63.
[9]司誉豪，曹译文.全膝关节置换术后肢体活动度相关文献的再评价[J].安徽医药.2017，21（9）：1562-1565.
[10]Singh JA，Lewallen DG.Patient-level improvements in pain and activities of daily living after total knee arthroplasty[J].Knee，2007，14（6）： 489-492.
关键词：精细化护理;全膝关节置换;围手术期
近年来，随着人们的生活质量逐渐改善以及医疗水平的不断提高，人工全膝关节置换术（TKA，Total Knee Arthroplasty）已经广泛应用于临床。其主要适用于终末期膝关节疾病的治疗，旨在恢复下肢正常力线、纠正畸形、解除疼痛，最终改善其生活质量 [1] 。然而TKA是创伤性手术，会在一定程度上破坏局部组织的完整性，术后易出现各种并发症，如下肢深静脉血栓形成、切口愈合不佳、假体周围骨折、感染等[2]。患者因担心自身病情预后，加上躯体疼痛不适及术后并发症的困扰，难免加重其消极情绪，影响其术后恢复情况及生活质量。因此，对TKA患者的围手术期关怀照护显得尤为重要。
我们在临床护理过程中发现，在不同的护理模式下，手术引起的创伤性疼痛、患者术后的应激、心理情况及膝关节功能恢复等均有较大的差异，这已在既往已发表的一些研究结果中证实[3-4]。传统护理模式在照护患者方面侧重于团体护理，而忽略了患者与患者之间的个体差异;精细化护理模式最早由国外学者所提出，精细化护理模式的概念衍生于精细化管理的概念，是一种基于以患者为中心的，以按照已制定的精细化的各种流程和指引，考核及管理等规范进行护理的优质的护理方案。其更注重细节护理，不仅关注患者生理层次的医疗照护，更注重其心理及社会功能方面的舒适度[5-7]。目前国内就精细化护理模式应用于骨科患者的研究尚为数不多，应用于TKA患者的报道非常有限，笔者就此进行了对照研究，探讨精细化护理对TKA患者的临床疗效，结果报告如下：
1 临床资料
1.1 研究对象
我科自2017年1月起开始应用精细化护理模式，故随机选取我院15例于2016年1-2016年12月之间实施TKA的患者作为研究对象（对照組），随机选取15例2017年1-2017年12月之间实施TKA的患者作为研究对象（观察组）。所有患者均签署临床研究知情同意书，本研究获得同济大学附属同济医院伦理委员会批准。所有患者术前均排除TKA禁忌症，精神疾病等，对比两组术后疼痛度及膝关节活动度。观察组患者例中，男6例（40%），女9例（60%），平均年龄61.9±7.6岁;对照组15例中，男7例（46.7%），女8例（53.3%）， 平均年龄58.1±8.3岁。两组患者在年龄、性别、文化程度等方面，差异均无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予骨科常规护理，具体方式包括介绍病室情况、完善术前检查、监测生命体征、协助医生对症处理、预防术后并发症、术后常规康复指导等。
1.2.2 观察组 实施全程精细化护理，具体如下：
1.2.2.1 术前精细化护理：（1）术前一般情况评估：包括生命体征、药物过敏史、既往史、神志、饮食、二便、睡眠、自理能力、皮肤情况、跌倒坠床危险评分、压疮危险评分;（2）个体化指导：包括术前戒烟、戒酒、预防感冒，指导有效深呼吸、咳嗽排痰、下肢肌肉收缩锻炼、床上排便等，为术后康复锻炼做准备;（3）手术耐受性评估：包括患者全身一般情况、凝血功能、各脏器功能（尤其是心肺功能）、营养状况、排除潜在感染病灶;（4）术前宣教与准备：与患者沟通，建立良好医护关系，同时耐心向患者介绍围术期的大致流程，手术优点以及本科室手术成功的病例，激励患者、缓解其内心恐惧、焦虑、紧张等不良情绪，保证充足睡眠，使其以最平和的心态主动配合手术，提高手术成功率;术日晨监测患者血压、心率、体温等生命体征，监测糖尿病患者血糖水平，如有异常情况及时通知医生，配合医生控制各项指标稳定，减少术中及术后并发症的发生。
1.2.2.2 术后精细化护理：（1）心理护理：细心聆听患者主诉，给予适当宽慰，若患者不适较严重，如疼痛无法耐受，出现频繁恶心、呕吐，胸部憋闷不适、神志不清等，需及时通知医生并协助对症处理，使患者保持良好情绪与自信心;（2）健康教育：指导患者TKA围手术期康复知识;（3）体位摆放：予伸直位，软枕抬高小腿处（角度约20°～30°），以促进下肢血液循环，减轻肿胀与疼痛;（4）伤口引流：观察伤口引流液的颜色，准确记录引流量。术后24h内每3h放负压一次，每次15-20分钟，以防关节腔内大出血。（5）加压包扎：弹力绷带加压包扎24h，冰敷3次/日，以缓解切口疼痛、水肿;（6）做好疼痛评估，采用预防性、多模式、个体化镇痛的原则：①预防性：术前三天即口服塞来昔布;②镇痛药物及 镇痛方法的联合应用（术中鸡尾酒疗法、术后3天帕瑞昔布静注，采用神经阻滞麻醉+神经阻滞PCA等方式）;③个体化：治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化。用药后及时再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应。（7）康复护理：①术后6～8小时即可进行足趾和踝关节伸屈活动，以患者耐受为宜;术后第2天开始进行股四头肌练习以保持肌肉的张力，尽力做踝关节背伸运动，做伸膝抬高练习;术后第3～4天，引流管拔除后开始做足跟滑移屈膝练习，必要时使用CPM机辅助锻炼，使用CPM机前静脉推注帕瑞昔布，使用后及时予以冰敷减轻疼痛;②早期下地活动：术后3～4天炎症反应消退后在家属及医护人员陪同下即可尝试进行短距离步行练习，有助于加强膝关节周围肌肉力量、改善关节活动度和恢复平衡协调性。 1.3 观察及评价指标
1.3.1 疼痛VAS评分：记录两组患者术前、术后6小时、12h、24h、48h、72h疼痛评分;采用VAS量表对其检测，疼痛分数范围为0～10分，分数越高表示疼痛程度越深。
1.3.2 关节活动度评估：记录两组患者术前、术后24h、48h、72h、1周、1月关节活动度。
1.4 统计学分析
采用SPSS22.0统计分析软件进行数据分析，计量资料用x±s表示，两组独立样本比较采用t检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者VAS比较
两组患者术前VAS差异无统计学意义（p>0.05），而观察组术后五个时间段内VAS评分均明显小于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。该项结果表明接受精细化护理的患者术后疼痛度相较于接受常规护理的患者明显减轻。
2.2 两组患者关节活动度比较
两组患者术前关节活动度差异无统计学意义（p>0.05），而观察组术后五个时间段内关节活动度均显著优于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。该结果表明接受精细化护理的患者术后关节活动度相较于接受常规护理的患者显著改善。
3 讨论
对于终末期膝关节病变，尤其是伴有严重疼痛和畸形的患者，人工膝关节置换术（TKA）是目前疗效最确切的治疗方法。近30年来，TKA技术已经逐步发展成熟，被骨科医生和患者广为接受，每年的手术量在不断增长。然而，TKA术后的疼痛反应强烈，易诱发患者的情感焦虑，而大部分患者欠缺对TKA手术及围术期的正确医疗认知，将会践行不恰当的自护行为，不但导致并发症发生率升高，也会影响患者术后关节功能康复，延长病人住院时间，降低手术成效和患者满意度[8-10]。
护士作为与患者最为亲近的医务人员，一方面要协助医生做好对病人及其家属的咨询、辅导、接诊和治疗工作，另一方面，也需要经常性地同病人交流，以获得有关病人病情的信息，了解病人的疑虑，及时在能力范围内帮助患者解决问题，并将有用的信息及时反馈给医生。因此，肩负重责的我们应充分发挥自身主观能动性，为患者提供精细化、个体化的优质护理服务。
3.1 精细化护理对TKA患者围手术期疼痛的影响
本次研究中，精细化护理理念在TKA患者中的积极影响是显而易见的，其贯穿于整个围术期。研究结果显示，两组患者入院当天的疼痛度及膝关节活动度比较差异无统计学意义，通过围术期的精细化护理（包括我科目前采用的预防性、多模式、个体化镇痛方案），不仅减轻了手术的应激，减缓了患者的疼痛，且在很大程度上达到了个体化的精准控制，患者对手术效果及护理服务满意度均明显提高。究其原因，我们认为常规护理中，护理人员主要以完成各项医嘱为使命，往往忽略患者个体差异，包括患者一般情况、手术耐受程度、心理状态等。精细化护理模式在常规护理的基础上，通过观察患者体征、聆听患者主诉、评估患者身体机能及风险，用适当的言语和行动，普及专业知识，安抚患者不良情绪，及时处理患者不适，用心配合医生做好围术期护理工作，预防和控制术后并发症，最终使患者得到更佳的医疗体验和治疗效果。
3.2 精细化护理对TKA患者术后膝关节活动度的影响
本研究结果显示，精细化护理的TKA患者术后膝关节活动度明显优于传统护理的患者。可以加快其膝关节功能的恢复，提高术后生活质量。这得益于对患者规律性、个体化的康复护理和康复训练。在心理上给患者建立良好的自信心，在生理上给患者制定积极有序的康复计划，并无微不至的给予鼓励和指导。这些都是精细化护理过程中的积极影响。
随着医疗技术不断发展，人民生活水平不断提高，社会对我们的医疗服务也有了更高的要求，传统的护理模式和觀念已逐渐无法满足患者群体对医疗服务的需求，亟待进一步完善。精细化护理是站在患者立场上，追求更加精细化、个体化的优质护理模式，同时它也对护理人员也提出了更高的要求，不仅要提高自身的专业技术素养，也需要大家由衷地为患者考虑，充分发挥自身主观能动性，实现自身价值。 综上所述，笔者认为，精细化护理是改善当今社会医疗环境的有力举措，值得进一步探讨和推广。
参考文献：
[1]刘灿，张志奇，赵潇艺，等.初次人工膝关节表明置换术治疗晚期膝关节病的术后并发症分析[J]. 中华关节外科杂志：电子版， 2017，11（5）：467-470.
[2]马丹，叶勇光，何舜瑜.全膝关节置换术后伤口愈合不良精细化专科护理的探讨[J].心理医生，2018，24（14）：212-213.
[3]张云慧，刘清仁，王淼，等.全膝关节置换术后疼痛管理新进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2018，39（1）：74-78.
[4]宋丹丹，宋继东，杨琨，等.全膝关节置换术前麻醉前、后膝关节活动度与术后膝关节屈曲功能相关性研究[J].中国医师杂志，2017，20（3）：324-327.
[5]刘心.精细化护理模式应用于骨科患者对其生存质量及并发症的影响[J].现代中西医综合杂志.2017，26（27）：3069-3071。
[6]林波.全程精细化护理在老年髋关节置换术患者围术期中的应用[J].中国药物经济学.2017，2（46）：120-122
[7]张晟，余斌.个体化围手术期方案在高龄股骨转子间骨折治疗中的应用[J].中国老年骨科与康复电子杂志.2018，4（3）：132-136.
[8]Bourne RB，Chesworth BM，Davis AM，et al.Patient satisfaction after total knee arthroplasty：Who is satisfied and who is not[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468（1）：57-63.
[9]司誉豪，曹译文.全膝关节置换术后肢体活动度相关文献的再评价[J].安徽医药.2017，21（9）：1562-1565.
[10]Singh JA，Lewallen DG.Patient-level improvements in pain and activities of daily living after total knee arthroplasty[J].Knee，2007，14（6）： 489-492.