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摘要：汇报1例PICC导管在置管时发生折返异位在锁骨下静脉的置管体会。通过严格消毒，B超探头压迫颈内静脉，运用导管漂浮原理操作技巧，成功复位PICC导管，最终导管末端进入上腔静脉，X线摄片提示：PICC导管尖端位于右侧第7后肋下缘水平。
关键词：PICC导管;折返异位;导管漂浮原理
PICC穿刺技术目前已广泛应用于临床。导管异位是PICC导管常见的一种并发症。原发性异位即穿刺成功后，X线检查导管尖端在上腔静脉以外的位置。有研究报道[1]，术中异位发生率在12.5%-25%。由于导管置入很长，在现有技术水平下，不能显示导管在静脉全部走向，在静脉汇合处容易发生导管异位[2]。我科1例PICC导管置管时折返异位在锁骨下静脉，经运用导管漂浮原理成功复位，报告如下。
1 临床资料与方法
1.1病例介绍：
患者，男，75岁，退休干部，既往有高血压，2018年5月确诊胃癌，曾口服卡培他滨化疗，2019年1月患者进一步治疗入住我科。拟行奥沙利铂+雷替曲塞静脉化疗，患者外周静脉条件差，与患者沟通，同意并签署PICC操作知情同意书，于1月19日上午行B超引导下心电定位PICC置管术。
1.2操作：
操作前按照施霞丽等[3]静脉血管条件分级标准进行评估患者静脉，患者双侧手臂血管均被评估为Ⅱ-Ⅲ级。综合考虑，选择右手臂贵要静脉穿刺，由持有PICC导管资格证书护士为患者置管，测量上臂围27cm，预置管长度42cm，连接迈瑞IPM8监护仪，Ⅱ导联模式，在患者左右锁骨中心第一肋间和左锁骨中心平剑突位置放置3个电极片。采用舒贝康4FrPICC导管包，按照静脉输液协会（INS）操作规则行PICC置管。穿刺过程中，导管送到32cm时遇到阻力，导管送不进反而向后退管，鞘内有少量出血，撤出导管5cm，再次送管仍有阻力，撤出导管10cm，操作者送管，送到32cm，有突破感，送管过程不顺畅，导管送到42cm。需用力才能抽到回血，患者无不适感。取鳄鱼嘴电极钳，夹在末端导丝上，导管末端连接生理盐水输液器，打开调节器，滴速慢，未见特异性P 波出现。颈内静脉未见强回声点，锁骨下静脉探及强回声点。为了确认导管末端是否进入上腔静脉，撤出支撑持导丝（保持无菌状态），不修剪导管，末端连接肝素帽，妥善固定。陪同患者摄X线片。摄片提示：导管在锁骨下静脉折返异位。测量折返导管约10cm。
2、复位方法：（1）用物准备：PICC换药包，生理盐水，0.5%安多福，20ml注射器、HP贴膜。（2）、协助患者取半卧位，手臂外展与身体呈900。（3）、连接迈瑞监护仪导联线，在穿刺侧手臂下方垫无菌治疗巾，除去贴膜，操作者洗手，穿无菌手术衣。按PICC穿刺要求，建立最大化无菌屏障，严格消毒穿刺处周围皮肤、PICC导管及支撑导丝，铺洞巾，将支撑导丝置入导管内，助手用B超探头在锁骨下静脉找到强光点，退出PICC导管至强光点消失，再多退5cm，助手用B超探头下压同侧颈内静脉入口，确定颈内静脉被压瘪，将导管与支撑导丝从末端分离，撤出导丝7cm，导管尖端呈柔软状态，可随血流飘动，置管护士缓慢送管，导管前端随血流入上腔静脉[4]。缓慢送导管至42cm，再送导丝，导丝送入通畅无阻力，将导管与导丝连接好，B超探头在锁骨下静脉探及回声点，心电定位，可见特异性P波出现，导管长度41.5时P波高度达到QRS波的50%，提示导管已进入上腔静脉。修剪导管，妥善固定，再次行X线摄片示：PICC导管尖端位于第7后肋下缘水平，复位成功。
3、折返异位原因分析：
3.1 高血压对静脉危害：患者既往史有高血压。王培丞[5]等研究表明：原发性高血压会影响局部血管内皮器质性损伤，血管弹性降低及血流阻力加大。患者D-2聚体6.47ng/ml.高凝状态，血流滞缓，穿刺者在置管中退管、送管、出现“卡顿”感，暴力送管。对血管内膜的刺激，管腔变小，阻挡了导管的直行，易反折。
3.2 与置管护士技术有关：置管护士PICC穿刺经验少，送管困难，有“卡顿”感，抽回血困难等提示可能异位[6]。超声经验缺乏，心电图上无特异性P波出现，锁骨下静脉出现强回声点，结合送管有“卡顿”感，抽回血困难，却未判断出导管是否存在重叠或交叉可能。
3.3 缺乏DSA检查引导：B超不能穿透胸肋骨，最远只能探测到锁骨下静脉，不能显示导管在静脉的全部走向。如果有DSA引导，将会大大提高置管的成功率。
4、体会：
发生导管折返异位，不仅增加患者费用、心理负担，还增加置管护士的心理压力。导管漂浮原理，通过将导丝撤出7cm， 再缓慢送管，通过颈内静脉回心血流的冲击将导管顺利经过头臂静脉进入上腔静脉。此操作简便易行，成功调整了折返异位的导管。置管护士应主动学习超声知识及积累超声置管经验。同时结合患者自身疾病等相关因素，及早做出判断，及时采取措施纠正，从而有效预防导管异位，提高置管成功率，获得患者对护士置管的信任。
参考文献：
[1] 胡倩，宋敏，李雪玉，等.3种颈部静脉阻断方法在预防PICC置管时导管异位的效果比较[J].中华护理杂志.2013，48（2）：160-162.
[2] 张平，何卫娥.经外周静脉置入中心静脉导管原发性异位的研究进展[J].中华护理杂志，2015，50（12）：1498-1501.
[3] 施霞丽，李丹梅，喻谦婷，等.心电图定位技术在经外周静脉穿刺中心静脉置管中的应用[J].医学临床研究，2016，33（3）：601-602.
[4] 邱昊，彭娜.运用导管漂浮原理调整PICC导管异位至颈内静脉的临床研究[J].护士進修杂志.2018，33（21）：2001-2003.
[5] 王培丞，曹力，杨德胜，等.双侧全膝关节置换后下肢深静脉血栓形成与高血压的关系[J].中国组织工程研究，2015，19（9）：1335-1339.
[6] 陈莉，孙静.预防传统PICC置管异位颈静脉的研究进展[J].护理学报，2016，23（22）：33-36.
关键词：PICC导管;折返异位;导管漂浮原理
PICC穿刺技术目前已广泛应用于临床。导管异位是PICC导管常见的一种并发症。原发性异位即穿刺成功后，X线检查导管尖端在上腔静脉以外的位置。有研究报道[1]，术中异位发生率在12.5%-25%。由于导管置入很长，在现有技术水平下，不能显示导管在静脉全部走向，在静脉汇合处容易发生导管异位[2]。我科1例PICC导管置管时折返异位在锁骨下静脉，经运用导管漂浮原理成功复位，报告如下。
1 临床资料与方法
1.1病例介绍：
患者，男，75岁，退休干部，既往有高血压，2018年5月确诊胃癌，曾口服卡培他滨化疗，2019年1月患者进一步治疗入住我科。拟行奥沙利铂+雷替曲塞静脉化疗，患者外周静脉条件差，与患者沟通，同意并签署PICC操作知情同意书，于1月19日上午行B超引导下心电定位PICC置管术。
1.2操作：
操作前按照施霞丽等[3]静脉血管条件分级标准进行评估患者静脉，患者双侧手臂血管均被评估为Ⅱ-Ⅲ级。综合考虑，选择右手臂贵要静脉穿刺，由持有PICC导管资格证书护士为患者置管，测量上臂围27cm，预置管长度42cm，连接迈瑞IPM8监护仪，Ⅱ导联模式，在患者左右锁骨中心第一肋间和左锁骨中心平剑突位置放置3个电极片。采用舒贝康4FrPICC导管包，按照静脉输液协会（INS）操作规则行PICC置管。穿刺过程中，导管送到32cm时遇到阻力，导管送不进反而向后退管，鞘内有少量出血，撤出导管5cm，再次送管仍有阻力，撤出导管10cm，操作者送管，送到32cm，有突破感，送管过程不顺畅，导管送到42cm。需用力才能抽到回血，患者无不适感。取鳄鱼嘴电极钳，夹在末端导丝上，导管末端连接生理盐水输液器，打开调节器，滴速慢，未见特异性P 波出现。颈内静脉未见强回声点，锁骨下静脉探及强回声点。为了确认导管末端是否进入上腔静脉，撤出支撑持导丝（保持无菌状态），不修剪导管，末端连接肝素帽，妥善固定。陪同患者摄X线片。摄片提示：导管在锁骨下静脉折返异位。测量折返导管约10cm。
2、复位方法：（1）用物准备：PICC换药包，生理盐水，0.5%安多福，20ml注射器、HP贴膜。（2）、协助患者取半卧位，手臂外展与身体呈900。（3）、连接迈瑞监护仪导联线，在穿刺侧手臂下方垫无菌治疗巾，除去贴膜，操作者洗手，穿无菌手术衣。按PICC穿刺要求，建立最大化无菌屏障，严格消毒穿刺处周围皮肤、PICC导管及支撑导丝，铺洞巾，将支撑导丝置入导管内，助手用B超探头在锁骨下静脉找到强光点，退出PICC导管至强光点消失，再多退5cm，助手用B超探头下压同侧颈内静脉入口，确定颈内静脉被压瘪，将导管与支撑导丝从末端分离，撤出导丝7cm，导管尖端呈柔软状态，可随血流飘动，置管护士缓慢送管，导管前端随血流入上腔静脉[4]。缓慢送导管至42cm，再送导丝，导丝送入通畅无阻力，将导管与导丝连接好，B超探头在锁骨下静脉探及回声点，心电定位，可见特异性P波出现，导管长度41.5时P波高度达到QRS波的50%，提示导管已进入上腔静脉。修剪导管，妥善固定，再次行X线摄片示：PICC导管尖端位于第7后肋下缘水平，复位成功。
3、折返异位原因分析：
3.1 高血压对静脉危害：患者既往史有高血压。王培丞[5]等研究表明：原发性高血压会影响局部血管内皮器质性损伤，血管弹性降低及血流阻力加大。患者D-2聚体6.47ng/ml.高凝状态，血流滞缓，穿刺者在置管中退管、送管、出现“卡顿”感，暴力送管。对血管内膜的刺激，管腔变小，阻挡了导管的直行，易反折。
3.2 与置管护士技术有关：置管护士PICC穿刺经验少，送管困难，有“卡顿”感，抽回血困难等提示可能异位[6]。超声经验缺乏，心电图上无特异性P波出现，锁骨下静脉出现强回声点，结合送管有“卡顿”感，抽回血困难，却未判断出导管是否存在重叠或交叉可能。
3.3 缺乏DSA检查引导：B超不能穿透胸肋骨，最远只能探测到锁骨下静脉，不能显示导管在静脉的全部走向。如果有DSA引导，将会大大提高置管的成功率。
4、体会：
发生导管折返异位，不仅增加患者费用、心理负担，还增加置管护士的心理压力。导管漂浮原理，通过将导丝撤出7cm， 再缓慢送管，通过颈内静脉回心血流的冲击将导管顺利经过头臂静脉进入上腔静脉。此操作简便易行，成功调整了折返异位的导管。置管护士应主动学习超声知识及积累超声置管经验。同时结合患者自身疾病等相关因素，及早做出判断，及时采取措施纠正，从而有效预防导管异位，提高置管成功率，获得患者对护士置管的信任。
参考文献：
[1] 胡倩，宋敏，李雪玉，等.3种颈部静脉阻断方法在预防PICC置管时导管异位的效果比较[J].中华护理杂志.2013，48（2）：160-162.
[2] 张平，何卫娥.经外周静脉置入中心静脉导管原发性异位的研究进展[J].中华护理杂志，2015，50（12）：1498-1501.
[3] 施霞丽，李丹梅，喻谦婷，等.心电图定位技术在经外周静脉穿刺中心静脉置管中的应用[J].医学临床研究，2016，33（3）：601-602.
[4] 邱昊，彭娜.运用导管漂浮原理调整PICC导管异位至颈内静脉的临床研究[J].护士進修杂志.2018，33（21）：2001-2003.
[5] 王培丞，曹力，杨德胜，等.双侧全膝关节置换后下肢深静脉血栓形成与高血压的关系[J].中国组织工程研究，2015，19（9）：1335-1339.
[6] 陈莉，孙静.预防传统PICC置管异位颈静脉的研究进展[J].护理学报，2016，23（22）：33-36.