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【摘 要】目的：为了提高帆状胎盘的产前超声诊断，探讨帆状胎盘的声像图特点及临床价值。资料与方法：回顾性分析我院2013年1月至2018年月7月III级产科超声诊断为帆状胎盘的病例24例，结合产后胎盘病理结果，分析所有病例声像图特点、合并异常及预后。结果与结论：本组24例病例中，产后病理证实帆状胎盘22例，球拍状胎盘2例，产前超声诊断符合率约90%。总结帆状胎盘的超声表现：脐带的胎盘入口处脐血管不立即进入盘组织，其脐带血管可互相分开，呈扇形，位于胎膜内，此外，还有以下表现：（1）见多处单根脐动脉与单根脐静脉伴行出入胎盘；（2）脐动、静脉出胎盘后单根独立走行，未见正常脐带声像；（3）脐动脉进入胎盘前先发出分支或脐静脉出胎盘后再汇。球拍状胎盘的超声表现：脐带入口位于距离胎盘边缘2cm以内的胎盘实质内，CDFI：追踪其出胎盘的脐血管可在羊水中显示，位置不固定，无单根脐动脉或脐静脉显示。综上所述，帆状胎盘超声声像图特点除了脐带入口位于胎盘以外的胎膜内，脐带帆状附着前后异常血管的走行也可作为超声诊断帆状胎盘的可靠线索，在提高产前超声诊断帆状胎盘准确率方面有重要价值，此外，还应警惕帆状胎盘易合并其他异常，尤其是血管前置。
【关键词】帆状胎盘；脐带附着异常；产前诊断；超声
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0066-02
帆状胎盘是指脐带附着于胎膜，血管经胎膜做扇形分布进入胎盘。脐带蒂部附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘则为脐带帆状附着，其脐带入口在胎盘以外的游离胎膜内，称帆状脐带入口。由于膜内脐血管无华腾蛟保护，易并发脐带血管破裂和栓塞。存在帆状脐带入口的胎儿可能并发IUGR，特别是单绒毛膜双胎妊娠之一胎儿，出现此种情况，可因血液供应减少导致IUGR。帆状胎盘是一种少见的脐带附着异常，脐带帆状附着与多胎妊娠及围产期并发症相关，包括胎儿宫内生长受限、胎儿宫内异常胎心率模式、早产、先天畸形、低Apgar评分、新生儿死亡等。如果帆状胎盘的胎膜血管位于胎儿先露前方跨越宫颈内口或接近宫颈内口，即脐带帆状附着并血管前置。血管前置的发生率为1/1275-1/5000，在帆状胎盘中的发生率约为1/50。脐带帆状附着合并血管前置破膜时可导致血管破裂出血，对胎儿有相当大的潜在危害。避免该严重后果的有效措施是产前准确诊断并在适当的时候选择剖宫产。
妊娠合并脐带帆状附着伴血管前置是严重影响围产儿预后的高危因素，超声作为本病的重要辅助检查方法之一，产前准确诊断并指导临床显得尤为重要。目前国内外报道超声诊断脐带帆状附着的文献较少，已有的文献报道超声诊断帆胎盘关键是观察脐带的附着位置，诊断要点为脐带胎盘入口处的脐血管不直接进入胎盘，而是连于胎膜上，血管走行于胎膜间并连接到胎盘表面血管，且子宫收缩或改变体位时脐带位置不改变。在日常工作中由于胎儿大小、孕周及羊水量等多方面影响有时脐带胎盘入口可能显示不清，容易把粘附在胎盘表面的脐带误认为脐带进入胎盘的位置，从而导致误诊及漏诊。因此对于临床存在帆状胎盘高风险，而超声检查无法明确诊断的孕妇，寻找一些间接征象帮助诊断及鉴别诊断显得尤为重要。本研究选择2013年1月到2018年7月在我院产前超声检查并诊断帆状胎盘的病例24例，结合产后胎盘病理观察进行回顾性分析，旨在寻找另一种诊断帆状胎盘的可能征象，。
1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性分析2013-2018年我院超声科共行III级产前超声筛查6000多例胎儿中诊断帆状胎盘24例。孕妇年龄23-40岁，诊断孕周23-26周。
1.2 仪器与方法：产前超声应用PHILIPS IU22，经腹部二维凸阵探头及三维容积探头进行检查，探头频率2-5MHZ及4-8MHZ。分析所有病例声像图表现特点、合并异常、预后转归，随访产后胎盘病理结果及新生儿情况。
2 结果
本研究的24例孕妇中既往多有人工流产史、自然流产史、剖宫产史、引產史等病史，产前超声检查中诊断帆状胎盘，单胎妊娠22例，双胎妊娠2例，均为单绒毛膜双羊膜囊双胎。其中1例双胎合并TTTs，外院治疗后继续妊娠。胎儿合并异常见表1。
本研究的病例均获得产后大体病理结果。产前超声检查与产后病理诊断符合22例，符合率90%，误诊2例，产后大体病理均证实为球拍状胎盘。本研究的24例孕妇共分娩新生儿24例，其中有3例胎儿偏小，合并血管前置及前置胎盘的胎儿剖宫产术后胎儿正常，所有新生儿1分钟及5分钟Apgar评分均为9分及10分。边缘性脐带入口通常对母儿无影响，帆状脐带入口未合并血管前置，一般对母儿无不良影响，有时可能出现胎儿宫内生长迟缓。
超声诊断与临床资料对比分析
结合产后胎盘大体观察，本研究回顾性分析已确诊为帆状胎盘病例的超声声像特点。总结帆状胎盘及帆状附着的异常血管走行有以下4种超声声像表现：1、脐带附着于胎膜上，CDFI可见呈网络状分布的血流信号脐带附着处向胎盘实质延伸。2、可见多处单根脐动脉与单根脐静脉伴行出入胎盘；3、脐动脉入胎盘前或脐静脉出胎盘后呈单根独立走行；4、脐动脉入胎盘前先发出分支或脐静脉出胎盘后再汇合。
3 讨论
一般情况下帆状胎盘不会对母体产生较大损害，但是如果合并有血管前置则可能会出现产前出血、产后出血等风险；且帆状胎盘对围生儿的影响比较大，尤其是阴道分娩产妇，如果是帆状胎盘则会增加新生儿的窒息风险。目前针对孕期的帆状胎盘诊断以依靠特征性的超声影像学检查为主，超声诊断标准如下：超声可见脐带血管通过胎盘边缘且与子宫壁平行走行，脐带根部固定；脐带血管通过胎膜时成发散状。在实际检查脐带根部附着位置时，普通B超的检查效果较差，通常很难做出准确判断；而应用彩色多普勒超声可以对脐带血管情况进行查看，大大增加了帆状胎盘的检出率；如果应用经阴道彩色多普勒超声进行检查，则可以更明显的查看覆盖宫颈内口的血管情况，因此在实际检查诊断过程中尽量采用经阴道彩色多普勒超声。此外，孕周也会对脐带附着部位的检出率产生直接影响，一般情况下妊娠中期即孕15-20周的检出率在67%左右，而至妊娠晚期即孕36-40周检出率仅为30%，因此要加强孕妇孕中期的筛查。 帆狀胎盘的发病机制尚不明，可能与在早孕期间胎盘低置相关，推测随着妊娠进展胎盘向血供丰富的子宫上段生长，从而使脐带附着偏离原来中心位置，发展为帆状胎盘，但被多数学者接受的学说认为脐带附着位置在胚胎发育早期可能正常，附着于血管丰富的底蜕膜，之后由于胎盘附着部位的子宫内膜发育不良，叶状绒毛膜向血供丰富的方向生长，使原来正常附着的脐带逐渐偏心至边缘甚至胎膜上，同时由于胎盘脐带附着部位营养不良，导致丛密绒毛膜萎缩变成平滑绒毛膜，脐带附着于胎膜上，粘附于胎膜中的脐血管被周围的胶原固定于平滑绒毛膜上，由于周围无华腾蛟保护，易发生血管破裂。另有部分学者认为子宫内各种机械因素如流产、剖宫产、多胎妊娠等也是原因之一。但发生帆状胎盘的高危因素主要包括前置或低置胎盘、双叶状胎盘、副胎盘、接受辅助生殖技术、多胎妊娠等，本研究产后合并异常情况已得以证实。由上表中可见24例中帆状胎盘合并血管前置的风险极高，脐带帆状附着尤其合并血管前置时是胎儿潜在的灾难，破膜后，覆盖在宫颈内口的血管易破裂，使胎儿迅速失血死亡，即使不破裂，前置的血管可能在分娩过程中被胎先露压迫，导致循环受阻而发生胎儿窘迫，甚至死亡，是一种严重威胁围产儿安全的疾病，一旦发生前置血管破裂出血，围产儿死亡率极高，因此，一旦明确诊断，血管前置是剖宫产的绝对指征。超声作为产科重要的辅助检查手段之一，准确诊断并指导临床采取恰当的应对措施，对减少脐带帆状附着的并发症具有重要的临床意义。超声检测可以对胎盘数目、形态等进行全方位查看，沿胎盘周围的胎膜寻找可以准确查看脐带插入点，彩色多普勒超声检查可见脐血管在未进入胎盘时已发生分支，沿胎膜走行的平直少螺旋的血管回声与胎盘相连，帆状胎盘容易出现漏诊，通过超声检查若能够显示脐带入口情况，则相对容易检出前壁胎盘。
帆状胎盘超声直接征象是脐带入口附着于胎膜上，而间接征象是脐血管异常走行，因此关注脐带帆状附着前后异常血管的走行可为帆状胎盘的超声诊断及鉴别诊断提供可靠的线索。全面了解和掌握帆状胎盘超声声像图特点，对于产前超声及时正确诊断帆状胎盘及相关异常，防止严重并发症发生具有重要临床价值。
参考文献
[1]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学北京：人民军医出版社，2012年10月底1版
[2]周永昌、郭万学，超声医学第四版，北京：科学技术文献出版社，2003，1412
[3]田家纬胎儿畸形产前超声检查技术科学技术文献出版社2011年2月
【关键词】帆状胎盘；脐带附着异常；产前诊断；超声
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0066-02
帆状胎盘是指脐带附着于胎膜，血管经胎膜做扇形分布进入胎盘。脐带蒂部附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘则为脐带帆状附着，其脐带入口在胎盘以外的游离胎膜内，称帆状脐带入口。由于膜内脐血管无华腾蛟保护，易并发脐带血管破裂和栓塞。存在帆状脐带入口的胎儿可能并发IUGR，特别是单绒毛膜双胎妊娠之一胎儿，出现此种情况，可因血液供应减少导致IUGR。帆状胎盘是一种少见的脐带附着异常，脐带帆状附着与多胎妊娠及围产期并发症相关，包括胎儿宫内生长受限、胎儿宫内异常胎心率模式、早产、先天畸形、低Apgar评分、新生儿死亡等。如果帆状胎盘的胎膜血管位于胎儿先露前方跨越宫颈内口或接近宫颈内口，即脐带帆状附着并血管前置。血管前置的发生率为1/1275-1/5000，在帆状胎盘中的发生率约为1/50。脐带帆状附着合并血管前置破膜时可导致血管破裂出血，对胎儿有相当大的潜在危害。避免该严重后果的有效措施是产前准确诊断并在适当的时候选择剖宫产。
妊娠合并脐带帆状附着伴血管前置是严重影响围产儿预后的高危因素，超声作为本病的重要辅助检查方法之一，产前准确诊断并指导临床显得尤为重要。目前国内外报道超声诊断脐带帆状附着的文献较少，已有的文献报道超声诊断帆胎盘关键是观察脐带的附着位置，诊断要点为脐带胎盘入口处的脐血管不直接进入胎盘，而是连于胎膜上，血管走行于胎膜间并连接到胎盘表面血管，且子宫收缩或改变体位时脐带位置不改变。在日常工作中由于胎儿大小、孕周及羊水量等多方面影响有时脐带胎盘入口可能显示不清，容易把粘附在胎盘表面的脐带误认为脐带进入胎盘的位置，从而导致误诊及漏诊。因此对于临床存在帆状胎盘高风险，而超声检查无法明确诊断的孕妇，寻找一些间接征象帮助诊断及鉴别诊断显得尤为重要。本研究选择2013年1月到2018年7月在我院产前超声检查并诊断帆状胎盘的病例24例，结合产后胎盘病理观察进行回顾性分析，旨在寻找另一种诊断帆状胎盘的可能征象，。
1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性分析2013-2018年我院超声科共行III级产前超声筛查6000多例胎儿中诊断帆状胎盘24例。孕妇年龄23-40岁，诊断孕周23-26周。
1.2 仪器与方法：产前超声应用PHILIPS IU22，经腹部二维凸阵探头及三维容积探头进行检查，探头频率2-5MHZ及4-8MHZ。分析所有病例声像图表现特点、合并异常、预后转归，随访产后胎盘病理结果及新生儿情况。
2 结果
本研究的24例孕妇中既往多有人工流产史、自然流产史、剖宫产史、引產史等病史，产前超声检查中诊断帆状胎盘，单胎妊娠22例，双胎妊娠2例，均为单绒毛膜双羊膜囊双胎。其中1例双胎合并TTTs，外院治疗后继续妊娠。胎儿合并异常见表1。
本研究的病例均获得产后大体病理结果。产前超声检查与产后病理诊断符合22例，符合率90%，误诊2例，产后大体病理均证实为球拍状胎盘。本研究的24例孕妇共分娩新生儿24例，其中有3例胎儿偏小，合并血管前置及前置胎盘的胎儿剖宫产术后胎儿正常，所有新生儿1分钟及5分钟Apgar评分均为9分及10分。边缘性脐带入口通常对母儿无影响，帆状脐带入口未合并血管前置，一般对母儿无不良影响，有时可能出现胎儿宫内生长迟缓。
超声诊断与临床资料对比分析
结合产后胎盘大体观察，本研究回顾性分析已确诊为帆状胎盘病例的超声声像特点。总结帆状胎盘及帆状附着的异常血管走行有以下4种超声声像表现：1、脐带附着于胎膜上，CDFI可见呈网络状分布的血流信号脐带附着处向胎盘实质延伸。2、可见多处单根脐动脉与单根脐静脉伴行出入胎盘；3、脐动脉入胎盘前或脐静脉出胎盘后呈单根独立走行；4、脐动脉入胎盘前先发出分支或脐静脉出胎盘后再汇合。
3 讨论
一般情况下帆状胎盘不会对母体产生较大损害，但是如果合并有血管前置则可能会出现产前出血、产后出血等风险；且帆状胎盘对围生儿的影响比较大，尤其是阴道分娩产妇，如果是帆状胎盘则会增加新生儿的窒息风险。目前针对孕期的帆状胎盘诊断以依靠特征性的超声影像学检查为主，超声诊断标准如下：超声可见脐带血管通过胎盘边缘且与子宫壁平行走行，脐带根部固定；脐带血管通过胎膜时成发散状。在实际检查脐带根部附着位置时，普通B超的检查效果较差，通常很难做出准确判断；而应用彩色多普勒超声可以对脐带血管情况进行查看，大大增加了帆状胎盘的检出率；如果应用经阴道彩色多普勒超声进行检查，则可以更明显的查看覆盖宫颈内口的血管情况，因此在实际检查诊断过程中尽量采用经阴道彩色多普勒超声。此外，孕周也会对脐带附着部位的检出率产生直接影响，一般情况下妊娠中期即孕15-20周的检出率在67%左右，而至妊娠晚期即孕36-40周检出率仅为30%，因此要加强孕妇孕中期的筛查。 帆狀胎盘的发病机制尚不明，可能与在早孕期间胎盘低置相关，推测随着妊娠进展胎盘向血供丰富的子宫上段生长，从而使脐带附着偏离原来中心位置，发展为帆状胎盘，但被多数学者接受的学说认为脐带附着位置在胚胎发育早期可能正常，附着于血管丰富的底蜕膜，之后由于胎盘附着部位的子宫内膜发育不良，叶状绒毛膜向血供丰富的方向生长，使原来正常附着的脐带逐渐偏心至边缘甚至胎膜上，同时由于胎盘脐带附着部位营养不良，导致丛密绒毛膜萎缩变成平滑绒毛膜，脐带附着于胎膜上，粘附于胎膜中的脐血管被周围的胶原固定于平滑绒毛膜上，由于周围无华腾蛟保护，易发生血管破裂。另有部分学者认为子宫内各种机械因素如流产、剖宫产、多胎妊娠等也是原因之一。但发生帆状胎盘的高危因素主要包括前置或低置胎盘、双叶状胎盘、副胎盘、接受辅助生殖技术、多胎妊娠等，本研究产后合并异常情况已得以证实。由上表中可见24例中帆状胎盘合并血管前置的风险极高，脐带帆状附着尤其合并血管前置时是胎儿潜在的灾难，破膜后，覆盖在宫颈内口的血管易破裂，使胎儿迅速失血死亡，即使不破裂，前置的血管可能在分娩过程中被胎先露压迫，导致循环受阻而发生胎儿窘迫，甚至死亡，是一种严重威胁围产儿安全的疾病，一旦发生前置血管破裂出血，围产儿死亡率极高，因此，一旦明确诊断，血管前置是剖宫产的绝对指征。超声作为产科重要的辅助检查手段之一，准确诊断并指导临床采取恰当的应对措施，对减少脐带帆状附着的并发症具有重要的临床意义。超声检测可以对胎盘数目、形态等进行全方位查看，沿胎盘周围的胎膜寻找可以准确查看脐带插入点，彩色多普勒超声检查可见脐血管在未进入胎盘时已发生分支，沿胎膜走行的平直少螺旋的血管回声与胎盘相连，帆状胎盘容易出现漏诊，通过超声检查若能够显示脐带入口情况，则相对容易检出前壁胎盘。
帆状胎盘超声直接征象是脐带入口附着于胎膜上，而间接征象是脐血管异常走行，因此关注脐带帆状附着前后异常血管的走行可为帆状胎盘的超声诊断及鉴别诊断提供可靠的线索。全面了解和掌握帆状胎盘超声声像图特点，对于产前超声及时正确诊断帆状胎盘及相关异常，防止严重并发症发生具有重要临床价值。
参考文献
[1]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学北京：人民军医出版社，2012年10月底1版
[2]周永昌、郭万学，超声医学第四版，北京：科学技术文献出版社，2003，1412
[3]田家纬胎儿畸形产前超声检查技术科学技术文献出版社2011年2月