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摘要：目的：探讨股骨近端锁定钢板治疗股骨转子间骨折的临床应用效果。
方法：回顾分析2008年6月～2012年5月收治的股骨转子间骨折31例患者，采取股骨近端锁定钢板内固定治疗方法给予了治疗，观察治疗效果。
结果：本组31例患者，疗效评定为：优20例，良9例，可2例，总优良率为93.5%。
结论：股骨近端锁定钢板的设计塑性良好，复位操作方便，对骨折血运干预较小，是一种理想的新的固定方法。且锁钉的设计，稳定性好，抗旋转能力强，手术时间短，对骨折的愈合具有非常重要作用，值得临床推广。
关键词：股骨近端锁定钢板 股骨转子间骨折 老年
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.171
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0159-01
股骨转子间骨折临床多发于老年人，且女性发病率高于男性。治疗方式目前尚无统一标准，传统保守治疗疗程较长、并发症较多，患者预后欠佳。我科自2008年6月～2012年5月采用股骨近端锁定钢板治疗31例股骨转子间骨折患者，取得了较好的治疗效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料。本组31例患者，其中男性患者12例，女性患者19例，年龄最小42岁，最大83岁，平均59.5±11.45岁。所有患者均是闭合性、新鲜骨折。骨折时间5～18d，平均7天。受伤原因：交通事故受伤12例，跌倒受伤18例，坠落受伤1例，均为闭合性损伤，患者伤后均有髋部疼痛、肿胀感、活动不便。经X线检查均为股骨转子间单侧骨折。参照改良后的Evans分型分为：Ⅴ型（即逆转子间骨折）2例、Ⅳ型7例、Ⅲ型11例、Ⅱ型8例、Ⅰ型3例。
1.2 方法。
1.2.1 术前准备。全部患者术前均经手术风险评估，评估指数（W）≤3者26例（提示手术安全），W4者5例（提示手术较为安全）。31例患者在入院后均给予患者的常规性皮肤牵引，并做各项基础性检查，控制基础病，全面了解骨折位置及心、肺、脑、肝、肾功能，待牵引骨折基本复位后，行手术治疗。材料为纯钛接骨板。
1.2.2 手术方法。手术时患者取仰卧位，对患者进行椎管内麻醉或气管插管全身麻醉，为患者实施临床常规消毒铺巾后在行手法复位，在C型臂X线机下进行观察，待复位满意后保持患者位置（如有必要可采用克氏针进行临时固定），在大转子外侧做6～8cm纵形切口，钝性分开肌肉至骨面，选择长短合适的骨近端解剖型锁定钢板，由近端切口推向远端，置于股骨大转子外侧稍偏后位置，然后通过近端的小圆孔用克氏针临时固定钢板，待C型臂X线机透视满意后，股骨近端3枚空心锁定螺钉固定置入股骨颈内，骨折远端经皮锁定至少3枚双层皮质螺钉，对于合并股骨距或大转子骨折患者，可使用钢丝捆扎或螺钉固定。止血后冲洗患者切口，最后放置引流管，并逐层缝合手术切口。（典型病例见图1、2）。
1.2.3 术后处理。本组31例患者，术后均常规给予3～7d的抗生素抗感染治疗，引流管1～2d引流之后可拔出。并给予早期功能锻炼指导，一般在术后第2天可鼓励患者坐起，术后3～5d在护理人员指导下可做股四头肌长收缩锻炼，术后1周后可逐步鼓励患者扶拐在地下进行短时间活动，但决不可负重，术后4～6周鼓励患者逐渐锻炼负重行走，8～12周摄片复查，证实骨折愈合后可负重行走。
1.3 效果标准。评价标准，优：骨折愈合良好，髋部无疼痛感，骨关节活动恢复至伤前状况、良：骨折愈合良好，髋部偶有疼痛感，骨关节活动基本恢复到伤前状况、可：骨折基本愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动有一定受限，有时有剧烈疼痛感、差：骨折愈合形状畸形或未愈合，髋部疼痛难忍，不能下床活动。并观察患者手术时间、出血量，并实施术后随访。
2 结果
本组31例患者，均获得随访，随访时间6～18（平均12个月）个月。31例患者手术时间为40～70min，平均为（45.3±12.5）min；术中出血量为125～330ml，平均为（145±41.5）ml；本组病例中无死亡、术中休克、切口感染、钢板松动断裂病例。全部患者经随访发现，患者骨折愈合时间为7～14（平均12.5周）周。患者疗效评定：优20例，良9例，可2例，总优良率为93.5%。
3 讨论
股骨转子间骨折是老年人多发的骨折，由于老年人普遍存在骨质疏松，股骨上段力学传导结构复杂，自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是压力骨小梁，自股骨头内下方1/4到大转子远侧的弧形结构是张力骨小梁，力的轴线与股骨轴线不重合。当股骨转子间骨折发生时股骨近端骨骼的正常力学结构失去平衡，尤其是股骨颈内侧有大块骨皮质骨折时，其骨折块不能承担负重时的载荷，压应力不能通过股骨距区进行有效传递，张应力明显增大容易造成髋内翻畸形，骨折复位时内侧骨皮质难以手术显露，上述因素均增加了股骨转子间骨折手术治疗的难度[1]。
股骨转子间骨折发生原因与中老年人股骨大小转子部位骨质疏松有直接关系。而我国多数中老年人均伴有不同程度的骨质疏松，故以中老年人多发。治疗上，目前仍以手术治疗为主，传统的保守治疗往往疗程较长、并发症较多，治疗效果不佳。因此，早期行内固定术可以及早康复，且减少并发症发生。同时由于股骨转子间骨折发生区域骨皮质较为坚硬，需要较长的骨折愈合时间，因此，对手术治疗的内固定材料有较高的要求，传统治疗股骨转子间骨折的手术方式很多，但均有一定局限性，如多枚斯氏针及空心钉固定牢靠程度较低，术后往往需要长时间的活动限制，中老年人体质较弱，极易发生并发症；DHS只能固定一侧皮质，易导致骨折畸形愈合，且单枚股骨颈螺钉抗旋转较差，故对稳定型股骨转子间骨折固定尚可；股骨近端钢板治疗股骨近端骨折，虽能做到早期的复位，但支撑作用欠佳，固定持久性较差[2]。
股骨近端锁定钢板是根据股骨近端的特点设计的，充分考虑了该部位骨折的生物力学特点，特别适合股骨转子下骨折的内固定，其近端与股骨近端干骺部的解剖相匹配，钢板与骨表面存在间隙，结合有限切开，减少了骨膜的剥离，最大限度地保存了骨折端的血供，降低了手术创伤，有利于骨折愈合[3]。对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够的稳定性，较其他内固定方法具有一定的优越性，尤其适用于动力髋螺钉治疗困难的EvansⅢ、Ⅳ型骨折及骨质疏松的患者[4]。我们手术治疗后体会：①固定前确保骨折获得良好复位，一定要恢复颈干角、前倾角，因为很难利用锁定钢板来对骨折进行充分复位。②尽量减少骨膜剥离，否则保护血运及软组织。③不强求小转子的解剖复位，避免过多的剥离，以免增加软组织损伤；但较大的小转子骨块可选用松质骨加压螺纹钉固定，有缺损者应植骨。
综上所述，股骨近端锁定钢板的设计塑性良好，复位操作方便，对骨折血运干预较小，是一种理想的新的固定方法。且锁钉的设计，稳定性好，抗旋转能力强，手术时间短，对骨折的愈合具有非常重要作用，值得临床推广。
参考文献
[1] 贾燕飞，冯卫，佟雁翔.三种内固定方法治疗老年股骨转子间骨折的比较[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（2）：130-134
[2] 范忠明，曹阳，伍瓒，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（2）：151-153
[3] 张经纬，蒋壶，张先龙，等.股骨转子问骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志，2005，25（1）：7-11
[4] 张卫兵，刘摇忠，孙建平，等.小切口股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2011，14（5）：587
方法：回顾分析2008年6月～2012年5月收治的股骨转子间骨折31例患者，采取股骨近端锁定钢板内固定治疗方法给予了治疗，观察治疗效果。
结果：本组31例患者，疗效评定为：优20例，良9例，可2例，总优良率为93.5%。
结论：股骨近端锁定钢板的设计塑性良好，复位操作方便，对骨折血运干预较小，是一种理想的新的固定方法。且锁钉的设计，稳定性好，抗旋转能力强，手术时间短，对骨折的愈合具有非常重要作用，值得临床推广。
关键词：股骨近端锁定钢板 股骨转子间骨折 老年
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.171
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0159-01
股骨转子间骨折临床多发于老年人，且女性发病率高于男性。治疗方式目前尚无统一标准，传统保守治疗疗程较长、并发症较多，患者预后欠佳。我科自2008年6月～2012年5月采用股骨近端锁定钢板治疗31例股骨转子间骨折患者，取得了较好的治疗效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料。本组31例患者，其中男性患者12例，女性患者19例，年龄最小42岁，最大83岁，平均59.5±11.45岁。所有患者均是闭合性、新鲜骨折。骨折时间5～18d，平均7天。受伤原因：交通事故受伤12例，跌倒受伤18例，坠落受伤1例，均为闭合性损伤，患者伤后均有髋部疼痛、肿胀感、活动不便。经X线检查均为股骨转子间单侧骨折。参照改良后的Evans分型分为：Ⅴ型（即逆转子间骨折）2例、Ⅳ型7例、Ⅲ型11例、Ⅱ型8例、Ⅰ型3例。
1.2 方法。
1.2.1 术前准备。全部患者术前均经手术风险评估，评估指数（W）≤3者26例（提示手术安全），W4者5例（提示手术较为安全）。31例患者在入院后均给予患者的常规性皮肤牵引，并做各项基础性检查，控制基础病，全面了解骨折位置及心、肺、脑、肝、肾功能，待牵引骨折基本复位后，行手术治疗。材料为纯钛接骨板。
1.2.2 手术方法。手术时患者取仰卧位，对患者进行椎管内麻醉或气管插管全身麻醉，为患者实施临床常规消毒铺巾后在行手法复位，在C型臂X线机下进行观察，待复位满意后保持患者位置（如有必要可采用克氏针进行临时固定），在大转子外侧做6～8cm纵形切口，钝性分开肌肉至骨面，选择长短合适的骨近端解剖型锁定钢板，由近端切口推向远端，置于股骨大转子外侧稍偏后位置，然后通过近端的小圆孔用克氏针临时固定钢板，待C型臂X线机透视满意后，股骨近端3枚空心锁定螺钉固定置入股骨颈内，骨折远端经皮锁定至少3枚双层皮质螺钉，对于合并股骨距或大转子骨折患者，可使用钢丝捆扎或螺钉固定。止血后冲洗患者切口，最后放置引流管，并逐层缝合手术切口。（典型病例见图1、2）。
1.2.3 术后处理。本组31例患者，术后均常规给予3～7d的抗生素抗感染治疗，引流管1～2d引流之后可拔出。并给予早期功能锻炼指导，一般在术后第2天可鼓励患者坐起，术后3～5d在护理人员指导下可做股四头肌长收缩锻炼，术后1周后可逐步鼓励患者扶拐在地下进行短时间活动，但决不可负重，术后4～6周鼓励患者逐渐锻炼负重行走，8～12周摄片复查，证实骨折愈合后可负重行走。
1.3 效果标准。评价标准，优：骨折愈合良好，髋部无疼痛感，骨关节活动恢复至伤前状况、良：骨折愈合良好，髋部偶有疼痛感，骨关节活动基本恢复到伤前状况、可：骨折基本愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动有一定受限，有时有剧烈疼痛感、差：骨折愈合形状畸形或未愈合，髋部疼痛难忍，不能下床活动。并观察患者手术时间、出血量，并实施术后随访。
2 结果
本组31例患者，均获得随访，随访时间6～18（平均12个月）个月。31例患者手术时间为40～70min，平均为（45.3±12.5）min；术中出血量为125～330ml，平均为（145±41.5）ml；本组病例中无死亡、术中休克、切口感染、钢板松动断裂病例。全部患者经随访发现，患者骨折愈合时间为7～14（平均12.5周）周。患者疗效评定：优20例，良9例，可2例，总优良率为93.5%。
3 讨论
股骨转子间骨折是老年人多发的骨折，由于老年人普遍存在骨质疏松，股骨上段力学传导结构复杂，自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是压力骨小梁，自股骨头内下方1/4到大转子远侧的弧形结构是张力骨小梁，力的轴线与股骨轴线不重合。当股骨转子间骨折发生时股骨近端骨骼的正常力学结构失去平衡，尤其是股骨颈内侧有大块骨皮质骨折时，其骨折块不能承担负重时的载荷，压应力不能通过股骨距区进行有效传递，张应力明显增大容易造成髋内翻畸形，骨折复位时内侧骨皮质难以手术显露，上述因素均增加了股骨转子间骨折手术治疗的难度[1]。
股骨转子间骨折发生原因与中老年人股骨大小转子部位骨质疏松有直接关系。而我国多数中老年人均伴有不同程度的骨质疏松，故以中老年人多发。治疗上，目前仍以手术治疗为主，传统的保守治疗往往疗程较长、并发症较多，治疗效果不佳。因此，早期行内固定术可以及早康复，且减少并发症发生。同时由于股骨转子间骨折发生区域骨皮质较为坚硬，需要较长的骨折愈合时间，因此，对手术治疗的内固定材料有较高的要求，传统治疗股骨转子间骨折的手术方式很多，但均有一定局限性，如多枚斯氏针及空心钉固定牢靠程度较低，术后往往需要长时间的活动限制，中老年人体质较弱，极易发生并发症；DHS只能固定一侧皮质，易导致骨折畸形愈合，且单枚股骨颈螺钉抗旋转较差，故对稳定型股骨转子间骨折固定尚可；股骨近端钢板治疗股骨近端骨折，虽能做到早期的复位，但支撑作用欠佳，固定持久性较差[2]。
股骨近端锁定钢板是根据股骨近端的特点设计的，充分考虑了该部位骨折的生物力学特点，特别适合股骨转子下骨折的内固定，其近端与股骨近端干骺部的解剖相匹配，钢板与骨表面存在间隙，结合有限切开，减少了骨膜的剥离，最大限度地保存了骨折端的血供，降低了手术创伤，有利于骨折愈合[3]。对正常骨质或骨质疏松的骨质均可提供足够的稳定性，较其他内固定方法具有一定的优越性，尤其适用于动力髋螺钉治疗困难的EvansⅢ、Ⅳ型骨折及骨质疏松的患者[4]。我们手术治疗后体会：①固定前确保骨折获得良好复位，一定要恢复颈干角、前倾角，因为很难利用锁定钢板来对骨折进行充分复位。②尽量减少骨膜剥离，否则保护血运及软组织。③不强求小转子的解剖复位，避免过多的剥离，以免增加软组织损伤；但较大的小转子骨块可选用松质骨加压螺纹钉固定，有缺损者应植骨。
综上所述，股骨近端锁定钢板的设计塑性良好，复位操作方便，对骨折血运干预较小，是一种理想的新的固定方法。且锁钉的设计，稳定性好，抗旋转能力强，手术时间短，对骨折的愈合具有非常重要作用，值得临床推广。
参考文献
[1] 贾燕飞，冯卫，佟雁翔.三种内固定方法治疗老年股骨转子间骨折的比较[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（2）：130-134
[2] 范忠明，曹阳，伍瓒，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（2）：151-153
[3] 张经纬，蒋壶，张先龙，等.股骨转子问骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志，2005，25（1）：7-11
[4] 张卫兵，刘摇忠，孙建平，等.小切口股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2011，14（5）：587