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【摘要】目的： 探讨非脱垂子宫经阴道切除术的临床效果。方法： 对40例非脱垂子宫有手术指征的良性子宫疾病进行阴式子宫全切除术。结果：所有的病例均取得成功，无一例中转开腹。结论： 阴式子宫切除术具有腹壁无切口，损伤小，住院天数少，术后恢复快，并发症少等优点，是子宫切除的一种安全、有效的术式。
【关键词】 非脱垂子宫;阴式切除;临床分析
【中图分类号】R475 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0029-02
传统的非脱垂的子宫切除多采用经腹切除的形式。近年来，随着微创外科概念的引入，阴式全子宫切除术现已成为国内外普遍采用的一种切除子宫的手术[1]。我科对40例非脱垂子宫有手术指征的良性子宫疾病行阴式子宫全切除术，取得较好效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:我科自2009年7月～2010年12月对有手术指征的良性子宫疾病40例行阴式子宫全切除术，患者平均年龄44岁，其中子宫肌瘤26例，子宫腺肌症合并子宫腺肌瘤5例，功血7例，宫颈CINⅢ级2例。其中2例子宫肌瘤合并有卵巢囊肿，有４例有盆腔手术史。子宫大小均小于12孕周大小。所有病例均为非脱垂子宫。术前常规行盆腔及子宫附件B超检查，常规宫颈细胞学检查。
1.2 手术方法:患者术前3天常规冲洗阴道。所有病例均采用腰-硬联合麻醉。手术操作：①患者取膀胱截石位,头低臀高，病人的臀部要突出床沿3-5cm。常规消毒、铺巾、导尿、暴露宫颈，可用宫颈单齿或双齿钳钳夹宫颈。用1∶100 000肾上腺素生理盐水混合液在阴道穹窿周围阴道黏膜下注射,于宫颈与阴道粘膜交界处切开阴道壁,用弯组织剪紧贴宫颈向上钝、锐性分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至前反折腹膜处，再同法分离子宫直肠间隙至后反折腹膜处，并充分向两侧及上方暴露膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜。紧靠宫颈钳夹子宫骶、主韧带，切断后缝扎残端，近宫颈侧不需缝扎。剪开腹膜反折，用4號丝线作牵引。紧靠宫颈钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织，切断后双重缝扎残端。处理子宫圆韧带及双侧附件时用特制的谢式卵巢固有韧带钩形钳将卵巢固有韧带及输卵管一并钩住往后向下牵引，撑开钳钩，于钩形钳两叶间钳夹韧带及输卵管，切断后取出钩形钳，残端缝扎。取出子宫:≤孕10周的子宫可直接取出，>孕10周者可将肌瘤剔出或子宫对半切开等方法缩小子宫体积后取出。检查双侧附件，依具体情况，予以保留、切除或囊肿剥除。检查各残端无活动性出血，用1-0可吸收线从两角开始向中间连续缝合盆腔腹膜及阴道残端，盆腔放置24号引流管，于中间打结。留置导尿管。24-48小时拔除导尿管及盆腔引流管。
2结果
所有患者手术均成功，无一例中转开腹，无泌尿系统损伤、肠道损伤及大出血等并发症发生。患者手术时间、术中出血与腹式子宫切除无明显差别,但术后排气时间、住院天数及术后病率的发生均较腹式子宫切除术少。
3讨论
传统子宫全切除术均以经腹进行为主，此术式操作熟练易掌握，术野暴露好，适用于所有子宫切除，尤其是诸如重度盆腹腔粘连、阴道狭窄、子宫过大等困难的子宫切除术[2]，其缺陷在于腹壁切口和术中肠道干扰多，术后恢复时间长，术后盆腹腔粘连机会多[3]。经阴道切除子宫,手术野相对较窄, 暴露困难, 术者常感手术操作困难，一度不被临床医生所重视。随着微创外科技术及微创器械的发展及人们对生活质量要求的提高，近年来国内外妇科医师越来越重视阴式子宫切除术。利用阴道这一天然通道进行手术操作，具有不需做腹部切口、体表不留瘢痕、避免术后腹壁切口脂肪液化的优点，其首先适用于年龄较大，无需考虑生育功能者，尤其对伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者更是一种理想的术式。阴式手术对腹腔、肠道的干扰较小，胃肠功能恢复较快，且腹部无切口，疼痛轻，从而体现了微创手术观念。
随着手术方式的改良、手术技巧的不断提高，其适应症明显拓宽。行阴式子宫切除术前须综合考虑子宫大小、活动度、阴道的容量、估计盆腔粘连程度以及术者的经验等多种因素，仔细进行评估。
经阴道子宫切除手术操作要注意的是：1.充分暴露手术视野，首先是病人的体位，患者取膀胱截石位,头低臀高，病人的臀部要突出床沿3-5cm，有利于向下牵拉阴道后壁。其次是正确使用阴式拉钩，灵活使用单双齿宫颈钳。局部尽量使用稀释肾上腺素液以减少出血。2．正确选择切开阴道粘膜的切口有利于顺利分离膀胱宫颈间隙、直肠宫颈间隙，避免损伤膀胱、直肠,术中应紧贴子宫颈分离膀胱直肠,若子宫下段疤痕或子宫直肠窝粘连,分离困难,可钝、锐性逐步分离，不可急躁。３.顺利打开前后腹膜是手术的另一关键,有时子宫后面的腹膜会随着处理子宫骶主韧带及血管时自然打开,从而减少手术步骤.４.减少子宫体积前尽可能结扎子宫动静脉.如需剔除肌瘤可先注射缩宫素.可减少术中出血。
总之，经阴道子宫切除术具有创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、腹壁不留瘢痕、操作相对简单易行等优点，越来越受到临床医生和患者的欢迎，值得推广应用。
参考文献
[1] 黄浩梁.阴式筋膜内非脱垂子宫切除术46例临床观察[J].实用临床医药杂志，2005，9(1)：51-52
[2] 鲁晓燕,郑艳莉,梅界碑.3种子宫切除术式115例临床效果比较[J].南通大学学报：医学版,2007,27 (5):414-416
[3] 朱兰,朗景和,刘珠风,等. 三种途径子宫切除术的临床评估[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(10):623-625
作者单位：344000 江西省抚州市第五医院
【关键词】 非脱垂子宫;阴式切除;临床分析
【中图分类号】R475 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)06-0029-02
传统的非脱垂的子宫切除多采用经腹切除的形式。近年来，随着微创外科概念的引入，阴式全子宫切除术现已成为国内外普遍采用的一种切除子宫的手术[1]。我科对40例非脱垂子宫有手术指征的良性子宫疾病行阴式子宫全切除术，取得较好效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料:我科自2009年7月～2010年12月对有手术指征的良性子宫疾病40例行阴式子宫全切除术，患者平均年龄44岁，其中子宫肌瘤26例，子宫腺肌症合并子宫腺肌瘤5例，功血7例，宫颈CINⅢ级2例。其中2例子宫肌瘤合并有卵巢囊肿，有４例有盆腔手术史。子宫大小均小于12孕周大小。所有病例均为非脱垂子宫。术前常规行盆腔及子宫附件B超检查，常规宫颈细胞学检查。
1.2 手术方法:患者术前3天常规冲洗阴道。所有病例均采用腰-硬联合麻醉。手术操作：①患者取膀胱截石位,头低臀高，病人的臀部要突出床沿3-5cm。常规消毒、铺巾、导尿、暴露宫颈，可用宫颈单齿或双齿钳钳夹宫颈。用1∶100 000肾上腺素生理盐水混合液在阴道穹窿周围阴道黏膜下注射,于宫颈与阴道粘膜交界处切开阴道壁,用弯组织剪紧贴宫颈向上钝、锐性分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至前反折腹膜处，再同法分离子宫直肠间隙至后反折腹膜处，并充分向两侧及上方暴露膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜。紧靠宫颈钳夹子宫骶、主韧带，切断后缝扎残端，近宫颈侧不需缝扎。剪开腹膜反折，用4號丝线作牵引。紧靠宫颈钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织，切断后双重缝扎残端。处理子宫圆韧带及双侧附件时用特制的谢式卵巢固有韧带钩形钳将卵巢固有韧带及输卵管一并钩住往后向下牵引，撑开钳钩，于钩形钳两叶间钳夹韧带及输卵管，切断后取出钩形钳，残端缝扎。取出子宫:≤孕10周的子宫可直接取出，>孕10周者可将肌瘤剔出或子宫对半切开等方法缩小子宫体积后取出。检查双侧附件，依具体情况，予以保留、切除或囊肿剥除。检查各残端无活动性出血，用1-0可吸收线从两角开始向中间连续缝合盆腔腹膜及阴道残端，盆腔放置24号引流管，于中间打结。留置导尿管。24-48小时拔除导尿管及盆腔引流管。
2结果
所有患者手术均成功，无一例中转开腹，无泌尿系统损伤、肠道损伤及大出血等并发症发生。患者手术时间、术中出血与腹式子宫切除无明显差别,但术后排气时间、住院天数及术后病率的发生均较腹式子宫切除术少。
3讨论
传统子宫全切除术均以经腹进行为主，此术式操作熟练易掌握，术野暴露好，适用于所有子宫切除，尤其是诸如重度盆腹腔粘连、阴道狭窄、子宫过大等困难的子宫切除术[2]，其缺陷在于腹壁切口和术中肠道干扰多，术后恢复时间长，术后盆腹腔粘连机会多[3]。经阴道切除子宫,手术野相对较窄, 暴露困难, 术者常感手术操作困难，一度不被临床医生所重视。随着微创外科技术及微创器械的发展及人们对生活质量要求的提高，近年来国内外妇科医师越来越重视阴式子宫切除术。利用阴道这一天然通道进行手术操作，具有不需做腹部切口、体表不留瘢痕、避免术后腹壁切口脂肪液化的优点，其首先适用于年龄较大，无需考虑生育功能者，尤其对伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者更是一种理想的术式。阴式手术对腹腔、肠道的干扰较小，胃肠功能恢复较快，且腹部无切口，疼痛轻，从而体现了微创手术观念。
随着手术方式的改良、手术技巧的不断提高，其适应症明显拓宽。行阴式子宫切除术前须综合考虑子宫大小、活动度、阴道的容量、估计盆腔粘连程度以及术者的经验等多种因素，仔细进行评估。
经阴道子宫切除手术操作要注意的是：1.充分暴露手术视野，首先是病人的体位，患者取膀胱截石位,头低臀高，病人的臀部要突出床沿3-5cm，有利于向下牵拉阴道后壁。其次是正确使用阴式拉钩，灵活使用单双齿宫颈钳。局部尽量使用稀释肾上腺素液以减少出血。2．正确选择切开阴道粘膜的切口有利于顺利分离膀胱宫颈间隙、直肠宫颈间隙，避免损伤膀胱、直肠,术中应紧贴子宫颈分离膀胱直肠,若子宫下段疤痕或子宫直肠窝粘连,分离困难,可钝、锐性逐步分离，不可急躁。３.顺利打开前后腹膜是手术的另一关键,有时子宫后面的腹膜会随着处理子宫骶主韧带及血管时自然打开,从而减少手术步骤.４.减少子宫体积前尽可能结扎子宫动静脉.如需剔除肌瘤可先注射缩宫素.可减少术中出血。
总之，经阴道子宫切除术具有创伤小、出血少、痛苦小、恢复快、腹壁不留瘢痕、操作相对简单易行等优点，越来越受到临床医生和患者的欢迎，值得推广应用。
参考文献
[1] 黄浩梁.阴式筋膜内非脱垂子宫切除术46例临床观察[J].实用临床医药杂志，2005，9(1)：51-52
[2] 鲁晓燕,郑艳莉,梅界碑.3种子宫切除术式115例临床效果比较[J].南通大学学报：医学版,2007,27 (5):414-416
[3] 朱兰,朗景和,刘珠风,等. 三种途径子宫切除术的临床评估[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(10):623-625
作者单位：344000 江西省抚州市第五医院