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尽管浙江绍兴等地县级医院的药品零差率改革已经试点近一年，今年7月起，深圳、北京等大城市也开始试水包括取消药品加成在内的医药分离改革，但不少专家和业内人士在接受《中国经贸聚焦》记者采访时均表示，要遏制药价高企同时不能忽视药品流通环节。
据称，相比原先政策允许医院的15%合法加价收入，从药品出厂到进入医院的流通环节中，约为中标价45%左右的“利润”都流入了医院、医生以及医药代表（或个人代理商）的囊中，这才是以药养医的主体部分和导致药价虚高更重要的原因。药品流通的现有利益格局亟需打破。
药价虚高七八倍
在一家名为“药品底价查询”的网站上，罗列了超过4.6万种药品的供货价和零售价。本刊记者看到，由海南一家制药厂生产的常用药阿奇霉素片，0.25g*10片规格的供货价只有6.9元，零售价卖到了23.6元；安徽某药厂的克林霉素磷酸酯注射液（2ml：0.3g* 10支），供货价只有6元，零售价则高达160元。而多数药品的零售价均为供货价的至少七八倍以上。
该网站的创办者卫柏兴（化名）对《中国经贸聚焦》记者称，供货价（出厂价）是指药品的招商价格，包含了药品生产企业的利润，实际的药品成本价还要更低。
那为何其与零售价差距却如此之大？据悉，中国药品价格的形成机制是，根据制药企业自报的生产成本，经国家发改委价格司或各地物价部门核算后，每类药品都将产生“最高零售价”，即所谓“天花板价”；各省统一集中招标，组织专家评定后，产生“中标价”，中标价就是医院的采购价。
按照政策规定，医院必须以该价格采购，不得和供应商二次谈判降低采购价，在中标价基础上加成15%，产生医院“零售价”。
上述药品从出厂价到零售价，尽管价格已经翻了数倍，但依然没有超过物价部门制定的最高零售价。
在业内人士看来，正是因为一些药品的“天花板价”和中标价定得太高，才让药价虚高成为可能，进而衍生出了一条多环节分肥的药品流通利益链条。
曾在某医药公司担任高管的卫柏兴告诉记者，他之所以公布出这些药品的底价，就是寄希望于通过还原药价的真相，能够给包括医院、医生以及医药代理商等药品流通链条上的利益相关方造成压力。
在他看来，取消医院15%药品加成的作用有限，药价虚高关键还不在这个加成上，“它只是药价水分中的九牛一毛，比起给予医生的回扣等要小得多。”
多环节分肥的利益链
这个利益链条是如何铸就的，相关各方又在其中分食了多大份额的“蛋糕”，并最终导致药价高企的？
据了解，药厂生产的药品出厂后卖到医药代理公司，要最终进入医院销售，首先要经过招投标并被列入集中招标采购中标品种目录当中。而为了保证药品能够高价中标，所谓招标公关是必不可少的，招标办及其主管部门、监督部门，评定中标价的专家等各个环节，医药代理公司都需要打通。
由于招标部门只招标不采购，真正决定药品销售的是医院和医生。为了推动药品在医院走量，这时就需要医药代表做医院和医生的工作。
“制药厂的药品要打入三甲医院是很困难的，中国每年培养的大量医学院的学生都是去从事医药代表这一行当。说得好听是去做药品推销，说得不好听就是去行贿公关了。”在接受《中国经贸聚焦》记者采访时，一直以来长期关注医改的中国人民大学商学院副院长宋华教授，对药品流通中的不正常行为予以了剖析。
据介绍，为了药品能进医院（特别是创新程度较低的模仿药、普药），需要经过一系列的公关行为，这些公关的对象包括一些医院负责人、药剂科负责人，由9-15名专家组成的医院药事专家委员会，用药科室的负责人以及医生、护士等。甚至为了能及时取回销售回款，医院财务人员也是必须疏通的对象。加上给予医院的营销返利（业内称暗折、暗扣），这些，就是被外界广为诟病的医药回扣。
以某药厂生产的克林霉素磷酸酯注射液为例，医药代理公司以0.6元的价格从药厂拿药，再以4元的价格卖给医药代表，中间赚取3.4元的差价。这块利润的相当部分就用于招标环节的公关。而医药代表以4元的价格拿药，医院的名义采购价是11元，此间7元差价中的部分就被用于医院和医生的打点。
除此之外，主管新药审批的药监部门、制定最高零售价的物价部门以及负责医保目录管理的医保部门、医药公司均可能被公关，从而成为高药价利益链中的一环。
多层次的药品环节和巨大的差价空间下，一些个人代理商（业内称“药虫子”或居间人）通过挂靠有药品经营资质的医药公司购进处方药和走票，再打通关节卖到医院获利的现象也很普遍。
据卫柏兴称，走票的费用平均在6%-10%之间。比如，100元进来的药交给医药公司8元由后者开具增值税发票，然后药品卖到医院实现的利润由个人和医药公司进行分成。医药公司很愿意这样做，因为既不用给个人发工资，还能赚两份利。同时它在往一些民营医院、诊所销售药品时，后者常常不需要增值税票，而这些票据也需要经由此进行消化。
“目前一些个人代理商已经发展成为‘大药虫’，其势力在医院非常强大。在一些冷门药品如人血白蛋白以及部分进口药上，占据了国内1/4的市场份额。”卫柏兴说。
而从整个高药价利益链看，卫柏兴表示，其中医药代表（或个人代理商）、医院和医生通常要分去相当于药品中标价35%-45%的利润；药品生产企业的利润一般不超过15%，国内大药厂和国外药企的利润要相对高些；至于医药流通企业的利润其实并不高，毛利仅有不到10%，纯利也只有2%-4%左右。
这种说法从多方得到验证。曾经做过医药代理生意的李丹（化名）告诉本刊记者，在药价中真正占大头的是“临床”或者说市场推广这块，整个流通环节的费用能占到中标价的40%以上（不包括负责配送的医药公司6%-8%的利润）。一家大型医药流通企业营销部门高层何刚（化名）则表示，如以45%的流通环节费用来计，“药虫子”的利润多的往往能占 到百分之二三十。
集中招标采购应否取消
早前，针对媒体报道的出厂价仅15.5元的癌症辅助药“芦笋片”，经过层层加价卖到患者手中竟涨到213元，广东省卫生厅副厅长廖新波就曾表示，“暴利药”问题关键出在源头——政府物价部门定价虚高。
廖新波认为，如果发改委和物价局制定“天花板价”和省级统一招标确定中标价这两个环节不进行改革，仍然按照原来的药品定价机制执行，药品价格还是下不来。
宋华教授告诉《中国经贸聚焦》记者，事实上，2001年出台的药品集中招标采购制度其初衷却是为了遏制高药价。实行药品集中招标采购制度后，药价严格意义上来说还是有降低的。根据他在2007-2008年的测算，全国处方药平均价格下降了10%以上。此外，另有数据表明，尤其是自2009年实行基本药物制度以来，各地中标药品价格下降较多。“但同时也产生了后遗症——由于医院的强势垄断地位，形成了一种价格倒逼机制，即价格被打压下来的成本最终由上游的原料企业和药厂来承担。”由此，其他问题也出现了，比如一些降价后的药品逐渐消失或在医院使用份额降低。
李丹也认为，在药品定价机制这个问题上，让卫生部承担所有责任有些“委屈”，“发改委等部门的权力有些过大了”。他还从药品招标过程中参与评标的主要药品构成剖析称：原研药，即外资药厂生产的在专利保护期内的药品，其前期投入较高，不管怎么招标，价格都是高高在上；国内大厂的药品，不少都由发改委发布指导价，每次招标价格受到的冲击并不大；代理商一般选择所谓的独家品种进行代理，价格亦受到保护。因此，最后往往是小药厂或者很多厂家都在生产的药品价格被降下来。但其在医院药品中所占的市场份额并不大，药价的总体盘子受影响不大。
在业内人士看来，未来更可行的做法可能是对现有招投标体系进行完善。宋华则指出，如果中国医疗体制不加改革，医药流通体系不建立，光靠集中招投标制度是无法解决高药价问题的。
“招标的弊端还在于招标平台往往采取对医院每年用药量进行估算的办法，导致‘商流与物流的脱钩’”，这势必增加流通环节成本。宋华对美国医药物流和供应链深有研究，他对记者表示，中国现有药品流通企业多达1.3万家，而在美国，95%的药品流通由4家公司垄断。中国的流通商靠赚取经销差盈利，而美国药品分销商则提供分销解决方案，包括库房管理、信息系统、分销服务等，其药品经销差占其利润不会超过5%。
不同于中国的政府在集中招标采购中扮演重要角色，美国的药品采购是通过GPO（集团采购组织）来进行的，它是医疗机构的联盟组织，代表医疗机构与药厂进行谈判以获取最优价格。此外，美国还有第三方的评审机构PBM，医院开出的处方必须经过这一机构的审核，才能得到保险公司的支付。
还有一些专家甚至认为，药价畸高根本原因在于药品差价率管制（顺价加价15%、零差率）、省级集中招标采购、禁止二次议价等管制政策。省级药品集中招标采购政府只招不采，且不论医院规模大小、采购量多少、配送距离远近、回款快慢都执行同一价格，违背了基本经济规律。药品差价率管制、禁止二次议价的政策遏制了药品生产经营企业正常的价格竞争。公开、合法的价格竞争被遏制，就必然倒逼企业进行隐性、违法的回扣竞争，谁的药品价格高、回扣多，谁的药品就卖得好，否则企业就无法生存。
因此，其实不应该限定或取消15%的药品加成，而是应该取消药品集中招标采购，放开市场，让所有公立医院可以自主采购、自主加价。这样反而能够让药厂形成相互竞争，大幅降低医院采购的药品实际价格，让以往给医院和医生的暗扣变为明扣，从而压缩寻租空间。国家只需要做的是监管，价格上制定一个“天花板价”，同时把好药品质量关就可以了。
据称，相比原先政策允许医院的15%合法加价收入，从药品出厂到进入医院的流通环节中，约为中标价45%左右的“利润”都流入了医院、医生以及医药代表（或个人代理商）的囊中，这才是以药养医的主体部分和导致药价虚高更重要的原因。药品流通的现有利益格局亟需打破。
药价虚高七八倍
在一家名为“药品底价查询”的网站上，罗列了超过4.6万种药品的供货价和零售价。本刊记者看到，由海南一家制药厂生产的常用药阿奇霉素片，0.25g*10片规格的供货价只有6.9元，零售价卖到了23.6元；安徽某药厂的克林霉素磷酸酯注射液（2ml：0.3g* 10支），供货价只有6元，零售价则高达160元。而多数药品的零售价均为供货价的至少七八倍以上。
该网站的创办者卫柏兴（化名）对《中国经贸聚焦》记者称，供货价（出厂价）是指药品的招商价格，包含了药品生产企业的利润，实际的药品成本价还要更低。
那为何其与零售价差距却如此之大？据悉，中国药品价格的形成机制是，根据制药企业自报的生产成本，经国家发改委价格司或各地物价部门核算后，每类药品都将产生“最高零售价”，即所谓“天花板价”；各省统一集中招标，组织专家评定后，产生“中标价”，中标价就是医院的采购价。
按照政策规定，医院必须以该价格采购，不得和供应商二次谈判降低采购价，在中标价基础上加成15%，产生医院“零售价”。
上述药品从出厂价到零售价，尽管价格已经翻了数倍，但依然没有超过物价部门制定的最高零售价。
在业内人士看来，正是因为一些药品的“天花板价”和中标价定得太高，才让药价虚高成为可能，进而衍生出了一条多环节分肥的药品流通利益链条。
曾在某医药公司担任高管的卫柏兴告诉记者，他之所以公布出这些药品的底价，就是寄希望于通过还原药价的真相，能够给包括医院、医生以及医药代理商等药品流通链条上的利益相关方造成压力。
在他看来，取消医院15%药品加成的作用有限，药价虚高关键还不在这个加成上，“它只是药价水分中的九牛一毛，比起给予医生的回扣等要小得多。”
多环节分肥的利益链
这个利益链条是如何铸就的，相关各方又在其中分食了多大份额的“蛋糕”，并最终导致药价高企的？
据了解，药厂生产的药品出厂后卖到医药代理公司，要最终进入医院销售，首先要经过招投标并被列入集中招标采购中标品种目录当中。而为了保证药品能够高价中标，所谓招标公关是必不可少的，招标办及其主管部门、监督部门，评定中标价的专家等各个环节，医药代理公司都需要打通。
由于招标部门只招标不采购，真正决定药品销售的是医院和医生。为了推动药品在医院走量，这时就需要医药代表做医院和医生的工作。
“制药厂的药品要打入三甲医院是很困难的，中国每年培养的大量医学院的学生都是去从事医药代表这一行当。说得好听是去做药品推销，说得不好听就是去行贿公关了。”在接受《中国经贸聚焦》记者采访时，一直以来长期关注医改的中国人民大学商学院副院长宋华教授，对药品流通中的不正常行为予以了剖析。
据介绍，为了药品能进医院（特别是创新程度较低的模仿药、普药），需要经过一系列的公关行为，这些公关的对象包括一些医院负责人、药剂科负责人，由9-15名专家组成的医院药事专家委员会，用药科室的负责人以及医生、护士等。甚至为了能及时取回销售回款，医院财务人员也是必须疏通的对象。加上给予医院的营销返利（业内称暗折、暗扣），这些，就是被外界广为诟病的医药回扣。
以某药厂生产的克林霉素磷酸酯注射液为例，医药代理公司以0.6元的价格从药厂拿药，再以4元的价格卖给医药代表，中间赚取3.4元的差价。这块利润的相当部分就用于招标环节的公关。而医药代表以4元的价格拿药，医院的名义采购价是11元，此间7元差价中的部分就被用于医院和医生的打点。
除此之外，主管新药审批的药监部门、制定最高零售价的物价部门以及负责医保目录管理的医保部门、医药公司均可能被公关，从而成为高药价利益链中的一环。
多层次的药品环节和巨大的差价空间下，一些个人代理商（业内称“药虫子”或居间人）通过挂靠有药品经营资质的医药公司购进处方药和走票，再打通关节卖到医院获利的现象也很普遍。
据卫柏兴称，走票的费用平均在6%-10%之间。比如，100元进来的药交给医药公司8元由后者开具增值税发票，然后药品卖到医院实现的利润由个人和医药公司进行分成。医药公司很愿意这样做，因为既不用给个人发工资，还能赚两份利。同时它在往一些民营医院、诊所销售药品时，后者常常不需要增值税票，而这些票据也需要经由此进行消化。
“目前一些个人代理商已经发展成为‘大药虫’，其势力在医院非常强大。在一些冷门药品如人血白蛋白以及部分进口药上，占据了国内1/4的市场份额。”卫柏兴说。
而从整个高药价利益链看，卫柏兴表示，其中医药代表（或个人代理商）、医院和医生通常要分去相当于药品中标价35%-45%的利润；药品生产企业的利润一般不超过15%，国内大药厂和国外药企的利润要相对高些；至于医药流通企业的利润其实并不高，毛利仅有不到10%，纯利也只有2%-4%左右。
这种说法从多方得到验证。曾经做过医药代理生意的李丹（化名）告诉本刊记者，在药价中真正占大头的是“临床”或者说市场推广这块，整个流通环节的费用能占到中标价的40%以上（不包括负责配送的医药公司6%-8%的利润）。一家大型医药流通企业营销部门高层何刚（化名）则表示，如以45%的流通环节费用来计，“药虫子”的利润多的往往能占 到百分之二三十。
集中招标采购应否取消
早前，针对媒体报道的出厂价仅15.5元的癌症辅助药“芦笋片”，经过层层加价卖到患者手中竟涨到213元，广东省卫生厅副厅长廖新波就曾表示，“暴利药”问题关键出在源头——政府物价部门定价虚高。
廖新波认为，如果发改委和物价局制定“天花板价”和省级统一招标确定中标价这两个环节不进行改革，仍然按照原来的药品定价机制执行，药品价格还是下不来。
宋华教授告诉《中国经贸聚焦》记者，事实上，2001年出台的药品集中招标采购制度其初衷却是为了遏制高药价。实行药品集中招标采购制度后，药价严格意义上来说还是有降低的。根据他在2007-2008年的测算，全国处方药平均价格下降了10%以上。此外，另有数据表明，尤其是自2009年实行基本药物制度以来，各地中标药品价格下降较多。“但同时也产生了后遗症——由于医院的强势垄断地位，形成了一种价格倒逼机制，即价格被打压下来的成本最终由上游的原料企业和药厂来承担。”由此，其他问题也出现了，比如一些降价后的药品逐渐消失或在医院使用份额降低。
李丹也认为，在药品定价机制这个问题上，让卫生部承担所有责任有些“委屈”，“发改委等部门的权力有些过大了”。他还从药品招标过程中参与评标的主要药品构成剖析称：原研药，即外资药厂生产的在专利保护期内的药品，其前期投入较高，不管怎么招标，价格都是高高在上；国内大厂的药品，不少都由发改委发布指导价，每次招标价格受到的冲击并不大；代理商一般选择所谓的独家品种进行代理，价格亦受到保护。因此，最后往往是小药厂或者很多厂家都在生产的药品价格被降下来。但其在医院药品中所占的市场份额并不大，药价的总体盘子受影响不大。
在业内人士看来，未来更可行的做法可能是对现有招投标体系进行完善。宋华则指出，如果中国医疗体制不加改革，医药流通体系不建立，光靠集中招投标制度是无法解决高药价问题的。
“招标的弊端还在于招标平台往往采取对医院每年用药量进行估算的办法，导致‘商流与物流的脱钩’”，这势必增加流通环节成本。宋华对美国医药物流和供应链深有研究，他对记者表示，中国现有药品流通企业多达1.3万家，而在美国，95%的药品流通由4家公司垄断。中国的流通商靠赚取经销差盈利，而美国药品分销商则提供分销解决方案，包括库房管理、信息系统、分销服务等，其药品经销差占其利润不会超过5%。
不同于中国的政府在集中招标采购中扮演重要角色，美国的药品采购是通过GPO（集团采购组织）来进行的，它是医疗机构的联盟组织，代表医疗机构与药厂进行谈判以获取最优价格。此外，美国还有第三方的评审机构PBM，医院开出的处方必须经过这一机构的审核，才能得到保险公司的支付。
还有一些专家甚至认为，药价畸高根本原因在于药品差价率管制（顺价加价15%、零差率）、省级集中招标采购、禁止二次议价等管制政策。省级药品集中招标采购政府只招不采，且不论医院规模大小、采购量多少、配送距离远近、回款快慢都执行同一价格，违背了基本经济规律。药品差价率管制、禁止二次议价的政策遏制了药品生产经营企业正常的价格竞争。公开、合法的价格竞争被遏制，就必然倒逼企业进行隐性、违法的回扣竞争，谁的药品价格高、回扣多，谁的药品就卖得好，否则企业就无法生存。
因此，其实不应该限定或取消15%的药品加成，而是应该取消药品集中招标采购，放开市场，让所有公立医院可以自主采购、自主加价。这样反而能够让药厂形成相互竞争，大幅降低医院采购的药品实际价格，让以往给医院和医生的暗扣变为明扣，从而压缩寻租空间。国家只需要做的是监管，价格上制定一个“天花板价”，同时把好药品质量关就可以了。