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[摘要]目的：观察并分析卡泊三醇软膏联合CO2点阵激光治疗慢性肥厚性湿疹的疗效及安全性。方法：将76例慢性肥厚性湿疹随机分为两组。治疗组：39例，给予皮损区CO2点阵激光治疗1次后，待痂皮完全脱落后外擦卡泊三醇软膏，2次/天，共2周；对照组：37例，单独外用卡泊三醇软膏，2次/天，共2周。结果：治疗组有效率82.05%，对照组有效率62.16%，治疗组复发率13.89%，对照组复发率30.37%， 两组疗效比较具有统计学意义，治疗组疗效好于对照组，治疗组复发率低于对照组。结论：卡泊三醇软膏联合CO2点阵激光治疗慢性肥厚性湿疹疗效安全、有效，复发率相对较低，值得临床借鉴。
[关键词]卡泊三醇软膏；CO2点阵激光；慢性肥厚性湿疹
[中图分类号]R758.23 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）11-0907-03
Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy and safety of calcipotriol ointment with CO2 laser in treating chronic thickening eczema. Methods 39 chronic thickening eczema patients as test group are treated with CO2 laser first and then give them calcipotriol ointment，once a day，for two weeks.37 chronic thickening eczema patients as control group are treated by only calcipotriol ointment，once a day，for two weeks， observed effect. Resluts Test group and control group have statistically significant difference in efficient and recurrence rate.The treatment group is more effective than the control group， The treatment group showed significantly lower recurrent rate than the control group （P<0.05）. Conclusion Calcipotriol ointment ointment with CO2 laser therapy chronic thickening eczema patients show safe and effective， the recurrence rate is relatively low， the patients compliance is relatively high.
Key words：calcipotriol ointment； CO2 laser； chronic thickening eczema
慢性肥厚性湿疹是以慢性病程、皮肤干燥肥厚浸润为表现的一组皮肤病变，自觉瘙痒剧烈。临床治疗比较困难，药物治疗以外用糖皮质激素为主，其主要缺点是复发率高，副作用多。因皮损肥厚难以彻底消除，影响美观，严重者可影响患者的身心健康及生活质量。2013年1月～2014年1月，笔者科室应用卡泊三醇软膏联合CO2点阵激光治疗慢性肥厚性湿疹患者，取得了良好效果，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1研究对象：收集2013年1月～2014年1月来科室就诊的慢性肥厚性湿疹患者76例。随机分为两组。治疗组：39例，男19例，女20例，年龄29～68岁，平均为（42.15±2.38）岁，病程6～354个月，平均（37.07±12.45）个月；对照组：37例，男18例，女19例，平均年龄为（40.98±1.32）岁，病程5 ～401个月，平均（36.00±13.14）个月。两组年龄、性别及病程比较无统计学差异，具有可比性。
1.2入选标准[1]：参考赵辨主编的《临床皮肤病学》中慢性湿疹的诊断标准，入选标准：①皮损具有局限性，仅发生在特定部位，如：手部，双上肢或双下肢；②无合并细菌、真菌、病毒感染病史，所有患者均无瘢痕体质；③近1个月未使用糖皮质激素、免疫调节剂或其他系统治疗药物，入选前1周未局部治疗；④血常规，肝肾功能正常且无系统性疾病，如糖尿病或伴有肿瘤疾病；⑤同意接受卡泊三醇软膏联合CO2点阵激光治疗方案，患者知情并签署知情同意书。排除标准：①皮损泛发或有渗出倾向者；②皮损部分在皮肤皱褶部位不宜行激光操作者；③妊娠，哺乳期妇女或严重免疫力低下者；④治疗期间使用影响本研究疗效观察的其他药物者。
1.2治疗方法
1.2.1操作方法：采用上海奥通激光技术有限公司ATL-250二氧化碳激光治疗仪。治疗前与患者充分交流沟通，告知治疗过程中可能出现的不良反应及风险，签署治疗同意书后常规拍照存档。慢性湿疹皮损区常规消毒，给予1%利多卡因乳膏薄层涂抹，塑料薄膜封包30min，麻醉生效后采用CO2点阵激光治疗。根据不同皮损厚度、部位，调整CO2激光的治疗参数，功率3.5～4.0W，间隔时间3.00～4.00ms，点间距0.3～0.5ms.光斑直径0.8～1.2mm。发光的形状可以根据皮损与皮纹分布关系选择方形，菱形或椭圆形。对明显肥厚的皮疹可以重复扫描2次，治疗后保持皮损区域清洁干燥，禁止强行剥离痂皮可外擦烧伤湿润膏，防止皮损区感染并促进痂皮脱落，痂皮脱落后给予卡泊三醇软膏软膏外擦，2次/天，连续外用2周；对照组：给予单独外用卡泊三醇软膏，2次/天，共2周。 1.2.2 皮损症状积分标准[2]：按四级评分法对患者瘙痒程度及皮损情况（红斑、丘疹、角化、脱屑、浸润及苔藓化）进行评分并计算积分合计值。四级评分法具体为：0=无，l=轻度，2=中度，3=重度。
1.2.3 疗效判定标准[3]：临床疗效根据症状和体征（疗效指数）分为基本痊愈、显效、有效和无效。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。基本痊愈：皮疹基本消退，瘙痒等自觉症状消失，疗效指数>90% ；显效：皮疹明显消退，痒感等自觉症状明显减轻，疗效指数60%～89% ；有效：皮疹有所消退，痒感等自觉症状有所减退，疗效指数20%～59% ；无效：皮疹消退很少或皮疹无改变或加重，痒感等自觉症状同治疗前或反而加重，疗效指数<20%。有效率=（基本痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.3 统计学方法：采用SPSS11.0软件进行统计学分析，各组间年龄、病程采用t检验，各组间疗效比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1治疗结果：两组均完成1个疗程的治疗，疗效见表1。两组患者的痊愈率和有效率，半年复发率差异比较均具有统计学意义。治疗组疗效明显好于对照组，治疗组半年复发率低于对照组。
2.2不良反应：① 红斑：治疗组5例患者在治疗约30min后皮肤发红，系真皮组织内血管受激扩张、血运加快所致，1～2天后完全消退；②水肿：2例患者出现皮损及周围水肿，与治疗能量和扫描次数有关，给予冰块冷敷或者抬高体位有效缓解，2～3天内消退；③炎症反应后色素沉着（post-inflamma tory hyperpigmentation，PIH）患者1例；④疼痛：3例患者出现治疗时疼痛但能耐受；⑤1例患者单次治疗能量过大，治疗后皮损区有点状出血。
3 讨论
湿疹的发病原因十分复杂，其治疗包括[4]：①尽可能寻找病因，去除可能的致病因素；②内用抗组胺药物或维生素类药物；③外用焦油类或糖皮质激素类药膏；④中医中药疗法。
本研究中使用的CO2点阵激光是一种高能脉冲气化式激光，是剥脱性点阵激光技术之一，其穿透深度深于铒激光，但又浅于近红外激光[5]。其穿透深度可以达到皮肤表皮层，还可以气化表皮层的色素，消除湿疹后期的炎症色素沉着斑片，从而达到美观效果[6]。与此同时，其热量的传导可以达到真皮浅层，刺激真皮胶原增生并重新排列，达到真皮框架结构重建。皮肤的表皮细胞脱离基底膜后向上迁徙，经过棘细胞层和颗粒细胞层，最后到达表皮并分化产生新生细胞，补充不断死亡、脱落的细胞，修复创面从而达到降低湿疹复发率的效果[7]。
卡泊三醇软膏的药理作用有抗炎症递质，免疫抑制，抑制皮肤角质形成细胞过度增殖，诱导其分化和促进其凋亡，并具有调节细胞炎性因子的释放，抑制炎性浸润和增生，起到抗炎作用[8]。
本次研究使用点阵激光，具有特定的激光产生较多显微治疗孔，对周围皮肤影响较小，有助于皮肤创伤的迅速修复[9] 。研究表明，点阵激光术后表皮在24h内即可恢复其连续性，术后7天真皮出现III型胶原蛋白，术后2天即出现热休克蛋白70（HSPTO），一直持续到术后3个月；证明了点阵激光术后的修复作用非常迅速而持久[10]。CO2点阵激光通过打孔的原理对表皮及真皮浅层气化，剥脱并促进卡泊三醇软膏穿透到角质层深层部位，保证药物长时间作用并增强了卡泊三醇软膏的药效。同时在治疗中创伤较小，创面愈合较快，减少了并发症的发生危险[11]。本研究治疗组39例患者中，基本治愈率7例，显效11例，有效14例，有效率达82.05%。两者联合治疗复发率明显低于单用卡泊三醇软膏。两者联合治疗的不良反应主要为常见的短暂性红斑、水肿、色素沉着及疼痛，单次过大剂量点阵激光对深色皮肤易导致皮损区出血，常在数周或数月缓解消退。因此，卡泊三醇软膏联合CO2点阵激光治疗慢性肥厚性湿疹有良好的效果、操作简单、不良反应小且复发率低，值得临床上借鉴及推广应用。
[参考文献]
[1]赵辨. 临床皮肤病学[M]. 3版.南京：江苏科学技术出版社，2001：604-607.
[2]陶弱，马鹏程，孙建方.吡美莫司治疗湿疹皮炎类皮肤病的进展[J].国际皮肤性病学杂志，2011，37（4）：23l-233.
[3]李志根，方摇铃，何江锋.窄谱中波紫外线联合丙酸氯倍他索乳膏治疗手掌部慢性湿疹疗效观察[J].皮肤病与性病，2013，35（1）：43-45.
[4]奥多姆 RB，詹姆斯 WD，伯杰 TG.徐世正，译.安德鲁斯临床皮肤病学[M].北京：科技出版社，2004：75.
[5]罗瑶佳，吴严，高兴华，等 .超脉冲二氧化碳点阵激光治疗痤疮瘢痕的临床观察[J].中国美容医学，2011，20（1）：93-95.
[6]王海，波方勇，俞为荣. 二氧化碳点阵激光治疗烧伤瘢痕的研究进展[J].中华烧伤杂志，2012，28（6）：465-467.
[7]王云夏，吴淑，莲李晖. 强脉冲光技术的发展及临床应用现状[J].中国美容医学，2013，22（7）：788-791.
[8]张丽丽，周爱民.卡泊三醇软膏联合氟芬那酸丁酯软膏治疗神经性皮炎和慢性湿疹疗效观察[J].中国皮肤性病杂志，2012，26（6）：565-568.
[9]郑曙光.二氧化碳点阵激光联合硅酮凝胶治疗面部痤疮瘢痕疗效分析[J].临床医学，2014，31（1）：95-96.
[10]朱丽婷，王美蓉，吴静.点阵激光治疗睑黄瘤92例疗效观察及护理体会[J].中国美容医学， 2012，21（7）：1189-1190.
[11]Ozkan I，K6se O，Ozmen I，et a1.Efficacy and safety nonlaser，targeted UVB phototherapy alone and in combination with psoralen gel or calcipotriol ointment in the treatment of localized，chronic，plaque-type psoriasis[J].Int J Dermatol，2012，51（5）：609-613.
[收稿日期]2014-04-08 [修回日期]2014-05-30
编辑/李阳利
[关键词]卡泊三醇软膏；CO2点阵激光；慢性肥厚性湿疹
[中图分类号]R758.23 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）11-0907-03
Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy and safety of calcipotriol ointment with CO2 laser in treating chronic thickening eczema. Methods 39 chronic thickening eczema patients as test group are treated with CO2 laser first and then give them calcipotriol ointment，once a day，for two weeks.37 chronic thickening eczema patients as control group are treated by only calcipotriol ointment，once a day，for two weeks， observed effect. Resluts Test group and control group have statistically significant difference in efficient and recurrence rate.The treatment group is more effective than the control group， The treatment group showed significantly lower recurrent rate than the control group （P<0.05）. Conclusion Calcipotriol ointment ointment with CO2 laser therapy chronic thickening eczema patients show safe and effective， the recurrence rate is relatively low， the patients compliance is relatively high.
Key words：calcipotriol ointment； CO2 laser； chronic thickening eczema
慢性肥厚性湿疹是以慢性病程、皮肤干燥肥厚浸润为表现的一组皮肤病变，自觉瘙痒剧烈。临床治疗比较困难，药物治疗以外用糖皮质激素为主，其主要缺点是复发率高，副作用多。因皮损肥厚难以彻底消除，影响美观，严重者可影响患者的身心健康及生活质量。2013年1月～2014年1月，笔者科室应用卡泊三醇软膏联合CO2点阵激光治疗慢性肥厚性湿疹患者，取得了良好效果，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1研究对象：收集2013年1月～2014年1月来科室就诊的慢性肥厚性湿疹患者76例。随机分为两组。治疗组：39例，男19例，女20例，年龄29～68岁，平均为（42.15±2.38）岁，病程6～354个月，平均（37.07±12.45）个月；对照组：37例，男18例，女19例，平均年龄为（40.98±1.32）岁，病程5 ～401个月，平均（36.00±13.14）个月。两组年龄、性别及病程比较无统计学差异，具有可比性。
1.2入选标准[1]：参考赵辨主编的《临床皮肤病学》中慢性湿疹的诊断标准，入选标准：①皮损具有局限性，仅发生在特定部位，如：手部，双上肢或双下肢；②无合并细菌、真菌、病毒感染病史，所有患者均无瘢痕体质；③近1个月未使用糖皮质激素、免疫调节剂或其他系统治疗药物，入选前1周未局部治疗；④血常规，肝肾功能正常且无系统性疾病，如糖尿病或伴有肿瘤疾病；⑤同意接受卡泊三醇软膏联合CO2点阵激光治疗方案，患者知情并签署知情同意书。排除标准：①皮损泛发或有渗出倾向者；②皮损部分在皮肤皱褶部位不宜行激光操作者；③妊娠，哺乳期妇女或严重免疫力低下者；④治疗期间使用影响本研究疗效观察的其他药物者。
1.2治疗方法
1.2.1操作方法：采用上海奥通激光技术有限公司ATL-250二氧化碳激光治疗仪。治疗前与患者充分交流沟通，告知治疗过程中可能出现的不良反应及风险，签署治疗同意书后常规拍照存档。慢性湿疹皮损区常规消毒，给予1%利多卡因乳膏薄层涂抹，塑料薄膜封包30min，麻醉生效后采用CO2点阵激光治疗。根据不同皮损厚度、部位，调整CO2激光的治疗参数，功率3.5～4.0W，间隔时间3.00～4.00ms，点间距0.3～0.5ms.光斑直径0.8～1.2mm。发光的形状可以根据皮损与皮纹分布关系选择方形，菱形或椭圆形。对明显肥厚的皮疹可以重复扫描2次，治疗后保持皮损区域清洁干燥，禁止强行剥离痂皮可外擦烧伤湿润膏，防止皮损区感染并促进痂皮脱落，痂皮脱落后给予卡泊三醇软膏软膏外擦，2次/天，连续外用2周；对照组：给予单独外用卡泊三醇软膏，2次/天，共2周。 1.2.2 皮损症状积分标准[2]：按四级评分法对患者瘙痒程度及皮损情况（红斑、丘疹、角化、脱屑、浸润及苔藓化）进行评分并计算积分合计值。四级评分法具体为：0=无，l=轻度，2=中度，3=重度。
1.2.3 疗效判定标准[3]：临床疗效根据症状和体征（疗效指数）分为基本痊愈、显效、有效和无效。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。基本痊愈：皮疹基本消退，瘙痒等自觉症状消失，疗效指数>90% ；显效：皮疹明显消退，痒感等自觉症状明显减轻，疗效指数60%～89% ；有效：皮疹有所消退，痒感等自觉症状有所减退，疗效指数20%～59% ；无效：皮疹消退很少或皮疹无改变或加重，痒感等自觉症状同治疗前或反而加重，疗效指数<20%。有效率=（基本痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.3 统计学方法：采用SPSS11.0软件进行统计学分析，各组间年龄、病程采用t检验，各组间疗效比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1治疗结果：两组均完成1个疗程的治疗，疗效见表1。两组患者的痊愈率和有效率，半年复发率差异比较均具有统计学意义。治疗组疗效明显好于对照组，治疗组半年复发率低于对照组。
2.2不良反应：① 红斑：治疗组5例患者在治疗约30min后皮肤发红，系真皮组织内血管受激扩张、血运加快所致，1～2天后完全消退；②水肿：2例患者出现皮损及周围水肿，与治疗能量和扫描次数有关，给予冰块冷敷或者抬高体位有效缓解，2～3天内消退；③炎症反应后色素沉着（post-inflamma tory hyperpigmentation，PIH）患者1例；④疼痛：3例患者出现治疗时疼痛但能耐受；⑤1例患者单次治疗能量过大，治疗后皮损区有点状出血。
3 讨论
湿疹的发病原因十分复杂，其治疗包括[4]：①尽可能寻找病因，去除可能的致病因素；②内用抗组胺药物或维生素类药物；③外用焦油类或糖皮质激素类药膏；④中医中药疗法。
本研究中使用的CO2点阵激光是一种高能脉冲气化式激光，是剥脱性点阵激光技术之一，其穿透深度深于铒激光，但又浅于近红外激光[5]。其穿透深度可以达到皮肤表皮层，还可以气化表皮层的色素，消除湿疹后期的炎症色素沉着斑片，从而达到美观效果[6]。与此同时，其热量的传导可以达到真皮浅层，刺激真皮胶原增生并重新排列，达到真皮框架结构重建。皮肤的表皮细胞脱离基底膜后向上迁徙，经过棘细胞层和颗粒细胞层，最后到达表皮并分化产生新生细胞，补充不断死亡、脱落的细胞，修复创面从而达到降低湿疹复发率的效果[7]。
卡泊三醇软膏的药理作用有抗炎症递质，免疫抑制，抑制皮肤角质形成细胞过度增殖，诱导其分化和促进其凋亡，并具有调节细胞炎性因子的释放，抑制炎性浸润和增生，起到抗炎作用[8]。
本次研究使用点阵激光，具有特定的激光产生较多显微治疗孔，对周围皮肤影响较小，有助于皮肤创伤的迅速修复[9] 。研究表明，点阵激光术后表皮在24h内即可恢复其连续性，术后7天真皮出现III型胶原蛋白，术后2天即出现热休克蛋白70（HSPTO），一直持续到术后3个月；证明了点阵激光术后的修复作用非常迅速而持久[10]。CO2点阵激光通过打孔的原理对表皮及真皮浅层气化，剥脱并促进卡泊三醇软膏穿透到角质层深层部位，保证药物长时间作用并增强了卡泊三醇软膏的药效。同时在治疗中创伤较小，创面愈合较快，减少了并发症的发生危险[11]。本研究治疗组39例患者中，基本治愈率7例，显效11例，有效14例，有效率达82.05%。两者联合治疗复发率明显低于单用卡泊三醇软膏。两者联合治疗的不良反应主要为常见的短暂性红斑、水肿、色素沉着及疼痛，单次过大剂量点阵激光对深色皮肤易导致皮损区出血，常在数周或数月缓解消退。因此，卡泊三醇软膏联合CO2点阵激光治疗慢性肥厚性湿疹有良好的效果、操作简单、不良反应小且复发率低，值得临床上借鉴及推广应用。
[参考文献]
[1]赵辨. 临床皮肤病学[M]. 3版.南京：江苏科学技术出版社，2001：604-607.
[2]陶弱，马鹏程，孙建方.吡美莫司治疗湿疹皮炎类皮肤病的进展[J].国际皮肤性病学杂志，2011，37（4）：23l-233.
[3]李志根，方摇铃，何江锋.窄谱中波紫外线联合丙酸氯倍他索乳膏治疗手掌部慢性湿疹疗效观察[J].皮肤病与性病，2013，35（1）：43-45.
[4]奥多姆 RB，詹姆斯 WD，伯杰 TG.徐世正，译.安德鲁斯临床皮肤病学[M].北京：科技出版社，2004：75.
[5]罗瑶佳，吴严，高兴华，等 .超脉冲二氧化碳点阵激光治疗痤疮瘢痕的临床观察[J].中国美容医学，2011，20（1）：93-95.
[6]王海，波方勇，俞为荣. 二氧化碳点阵激光治疗烧伤瘢痕的研究进展[J].中华烧伤杂志，2012，28（6）：465-467.
[7]王云夏，吴淑，莲李晖. 强脉冲光技术的发展及临床应用现状[J].中国美容医学，2013，22（7）：788-791.
[8]张丽丽，周爱民.卡泊三醇软膏联合氟芬那酸丁酯软膏治疗神经性皮炎和慢性湿疹疗效观察[J].中国皮肤性病杂志，2012，26（6）：565-568.
[9]郑曙光.二氧化碳点阵激光联合硅酮凝胶治疗面部痤疮瘢痕疗效分析[J].临床医学，2014，31（1）：95-96.
[10]朱丽婷，王美蓉，吴静.点阵激光治疗睑黄瘤92例疗效观察及护理体会[J].中国美容医学， 2012，21（7）：1189-1190.
[11]Ozkan I，K6se O，Ozmen I，et a1.Efficacy and safety nonlaser，targeted UVB phototherapy alone and in combination with psoralen gel or calcipotriol ointment in the treatment of localized，chronic，plaque-type psoriasis[J].Int J Dermatol，2012，51（5）：609-613.
[收稿日期]2014-04-08 [修回日期]2014-05-30
编辑/李阳利