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【中图分类号】R392.7 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）03-252-02
近年来，新生儿换血治疗逐步成为新生儿高胆红素治疗的热点问题之一。随着我国二孩政策的放开，出现大量高龄、高危孕产妇，导致早产低体重儿及出生后缺陷患儿增多，出现新生儿溶血症患儿也越来越多，而换血治疗作为光疗失败患儿的替代疗法就显得尤为重要[1]。由于新生儿生长发育与成人不同，免疫功能较低、神经细胞发育不完善、骨髓造血功能不全等，病情变化快，对血液制品规格、种类要求复杂，选择成分血可以更好地置换、补充患儿血容量，提高患儿携氧能力和或凝血功能，又尽可能地节约了血液资源，减少不必要输血[2]。成分输血针对性强，患儿需要什么成分，就补充什么成分，可根据患儿不同情况，选择合适的血液制剂。所以科学、合理的选择血液成分，严格掌握输血指征进行血液输注， 临床医师和输血医师应对近年来国内外在换血治疗领域医学技术的发展有充分的了解， 努力做到安全、有效、科学、合理地输血， 提高治疗整体水平。
1. 临床资料与方法
1.1 观察对象：观察2018年1 月至2020 年3月之间，在我院新生儿科住院的25例高胆红素换血治疗新生儿。男15 例，女10例，年龄1h～1m;其中6～24h 4例，>24～48h 3例，>48～72h18例;早产儿3例，足月产22例。
1. 2 临床表现和诊断标准 25例患儿均出现巩膜及颜面皮肤黄染，<12 h3例，<48h5例，<72h17例。黄染逐日加重，迅及全身。患儿无发热、咳嗽、气促、双眼凝视、抽搐等，均伴不同程度贫血、水肿、肝脾肿大，有拒奶、嗜睡、少吃等临床表现。诊断标准[3]：逐一排除G6PD酶缺陷病、感染性黄疸、阻塞性黄疸;依据溶血三项试验，即直接抗人球蛋白试验、释放试验和游离抗体试验，按照全国检验操作规程进行诊断，均诊断为新生儿高胆红素血症，光疗效果失败，达到换血标准，根据家属自愿选择进行换血治疗，治疗分为治疗前和治疗后两组。
1.3 方法：均采取在心电监护、指脉氧监护下外周动静脉同步换血术。以右肱动脉置管为出血通道，左手背静脉、右足背静脉为输血通道，输入去白悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆，比例为（2：1），同步换出等量血，开始速度为150ml/小时，观察20分钟，未见输血不良反应，将速度逐渐增加至300ml/小时，手术过程顺利，无输血、换血不良反应;术中患儿安静，无发绀，无抽搐及尖叫等，心率、呼吸正常，经皮氧饱和度维持在95%以上。术中禁食，术后继续心电监护。
因新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，不能耐受高血钾及低血钙， 输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。应选择保存期≤7天的相对新鲜红细胞，血保养液使用枸橼酸盐-磷酸盐-葡萄糖（CPD），CPD 中红细胞保持较好，红细胞 K+ 丢失较少。 新生儿是巨细胞病毒（CMV） 感染的高危人群，输注含白细胞的红细胞，有传播 CMV 的风险，避免经输血传播 CMV，最好输注去除白细胞的血液成分。有资料表明，去除白细胞是预防输血传播 CMV 的有效手段，只要每单位血液制品白细胞降至 5×106/L 以下就足以预防CMV传播。一般情况下，一个单位红细胞的容量为130±10%，根据临床不同需要，我科向血液中心预约小剂量单位血液，將其分装为 0.5 ml单位×2 袋。
25例换血治疗患儿中，输注去白悬浮红细胞22例，洗涤红细胞3例;输注普通冰冻血浆4例，新鲜冰冻血浆21例;输注单采血小板1例。术后继续光疗，予预防抗感染等治疗。术中1小时、结束后和24小时后复查血液常规、血气分析、凝血功能5项、电解质、肝功能。经对比治疗前后临床症状和检测结果分析，患儿肤色皮肤黄染较前消退或逐步转红润，精神反应可，血中胆红素大部分被置换出，凝血功能改善，血小板数值上升，无输血不良反应，换血治疗有效。
1.4 统计学方法采用SPSS11.0软件包对数据进行统计学分析，计数资料用（ ）表示，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
从治疗前和治疗后对比分析，在接受不同血液制品治疗后 ，患儿血清胆红素水平下降，血红蛋白上升，可以看出经输血换血治疗可有效降低血清胆红素，降低黄疸的发生率，输注红细胞提升血色素纠正新生儿贫血，是治疗新生儿溶血病的有效方法，为新生儿顺利度过危险期提供强有力的帮助。见表1。
3 讨论
高胆红素血症是新生儿住院的常见病因之一，导致高胆红素血症的常见病因包括ABO和Rh血型不合溶血病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、红细胞增多症、败血症、甲状腺功能减低症、宫内感染、代谢异常等。严重的高胆红素血症可引起急性胆红素脑病和核黄疸的发生，幸存儿常遗留严重神经系统后遗症和并发症，如听力丧失、牙釉质发育不良等，给社会和家庭带来极大危害。换血疗法是治疗严重高胆红素血症最为有效的方法，其主要目的是去除血液中过多的未结合胆红素（高胆红素血症），可降低血清胆红素水平，防治胆红素脑病发生;同时还可纠正贫血，防止心力衰竭。因此新生儿高胆红素血症的换血治疗，需置换相当于1～2倍全身血容量的血液。高浓度胆红素可通过血脑屏障，聚集在早产儿和足月儿的基底节和小脑，并对中枢神经系统造成不可逆的损害，称为“核黄疸”[4]。换血治疗的两个关键目标是去除大量的未结合胆红素和最大限度地使残留胆红素与白蛋白结合[5]。此外，在抗体介导的溶血反应中，换血疗法可以去除抗体以及和抗体结合的红细胞，再将其替换为抗原阴性的红细胞。目前，国内血源供应较为紧张，大多数情况下，难以获得新鲜全血，且来源困难不能满足急需，故而临床上多提倡成分输血，以成分血作为换血血源，如仅将所需悬浮红细胞与相应新鲜冰冻血浆按照1：1等量混合后用于换血治疗，即使换血结束后输注一定量悬浮红细胞，也难以完全避免患儿贫血的发生。为了解决这一问题，本次研究采用了悬浮红细胞和血浆按2：1的比例进行混合后换血，增加了红细胞用量，减少了患儿换血治疗后贫血的几率。新生儿换血技术现已普遍开展，血液成分通常用红细胞和ABO血型相容的新鲜冰冻血浆混合进行换血。常用保存时间少于7天且保存液为CPDA-1D 红细胞，必要时使用洗涤红细胞以防高血钾导致心率失常。换血技术均采用输液泵控制的外周动静脉同步换血，该方法具有换血速度容易控制、胆红素换出比例高、保证同步进行、明显降低感染风险、技术容易掌握、不受场地制约、设备要求简单、节约人力等优势。如果新生儿换血前已存在贫血情况，可在换血过程中调整红细胞输注及出血端速度来达到理想血红蛋白水平，避免换血后出现贫血，再输血的麻烦。从我院开展该方法治疗新生儿高胆红素血症以来，未出现严重不良反应及并发症，明显缩短了患儿住院治疗时间，降低了核黄疸的发生风险，提高了新生儿高胆红素血症的救治成功率，降低了致残率。
参考文献
[1]马婷， 宋奥微， 孙杨，等. 新生儿输血热点调查[J]. 临床血液学杂志（输血与检验）， 2019，32（4）：632-635.
[2]李姣， 杨晓燕， 石晶，等. 基于共词分析法分析我国新生儿输血的研究现状[J]. 中华妇幼临床医学杂志：电子版， 2018， 14（1）：38-43.
[3]李茂军， 吴青， 阳倩，等. 新生儿输血治疗的管理：意大利新生儿输血循证建议简介[J]. 中华实用儿科临床杂志， 2017， 32（14）：1063-1066.
[4]庄静文， 刘思征， 马廉. 新生儿贫血及输血[J]. 中华实用儿科临床杂志， 2018， 33（3）：176-180.
[5]李秀丽， 刘凤华.不同胎龄早产儿输注新鲜冰冻血浆后凝血功能的临床研究[J].临床血液学杂志（输血与检验），2019，32（8）：71-73.
近年来，新生儿换血治疗逐步成为新生儿高胆红素治疗的热点问题之一。随着我国二孩政策的放开，出现大量高龄、高危孕产妇，导致早产低体重儿及出生后缺陷患儿增多，出现新生儿溶血症患儿也越来越多，而换血治疗作为光疗失败患儿的替代疗法就显得尤为重要[1]。由于新生儿生长发育与成人不同，免疫功能较低、神经细胞发育不完善、骨髓造血功能不全等，病情变化快，对血液制品规格、种类要求复杂，选择成分血可以更好地置换、补充患儿血容量，提高患儿携氧能力和或凝血功能，又尽可能地节约了血液资源，减少不必要输血[2]。成分输血针对性强，患儿需要什么成分，就补充什么成分，可根据患儿不同情况，选择合适的血液制剂。所以科学、合理的选择血液成分，严格掌握输血指征进行血液输注， 临床医师和输血医师应对近年来国内外在换血治疗领域医学技术的发展有充分的了解， 努力做到安全、有效、科学、合理地输血， 提高治疗整体水平。
1. 临床资料与方法
1.1 观察对象：观察2018年1 月至2020 年3月之间，在我院新生儿科住院的25例高胆红素换血治疗新生儿。男15 例，女10例，年龄1h～1m;其中6～24h 4例，>24～48h 3例，>48～72h18例;早产儿3例，足月产22例。
1. 2 临床表现和诊断标准 25例患儿均出现巩膜及颜面皮肤黄染，<12 h3例，<48h5例，<72h17例。黄染逐日加重，迅及全身。患儿无发热、咳嗽、气促、双眼凝视、抽搐等，均伴不同程度贫血、水肿、肝脾肿大，有拒奶、嗜睡、少吃等临床表现。诊断标准[3]：逐一排除G6PD酶缺陷病、感染性黄疸、阻塞性黄疸;依据溶血三项试验，即直接抗人球蛋白试验、释放试验和游离抗体试验，按照全国检验操作规程进行诊断，均诊断为新生儿高胆红素血症，光疗效果失败，达到换血标准，根据家属自愿选择进行换血治疗，治疗分为治疗前和治疗后两组。
1.3 方法：均采取在心电监护、指脉氧监护下外周动静脉同步换血术。以右肱动脉置管为出血通道，左手背静脉、右足背静脉为输血通道，输入去白悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆，比例为（2：1），同步换出等量血，开始速度为150ml/小时，观察20分钟，未见输血不良反应，将速度逐渐增加至300ml/小时，手术过程顺利，无输血、换血不良反应;术中患儿安静，无发绀，无抽搐及尖叫等，心率、呼吸正常，经皮氧饱和度维持在95%以上。术中禁食，术后继续心电监护。
因新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，不能耐受高血钾及低血钙， 输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。应选择保存期≤7天的相对新鲜红细胞，血保养液使用枸橼酸盐-磷酸盐-葡萄糖（CPD），CPD 中红细胞保持较好，红细胞 K+ 丢失较少。 新生儿是巨细胞病毒（CMV） 感染的高危人群，输注含白细胞的红细胞，有传播 CMV 的风险，避免经输血传播 CMV，最好输注去除白细胞的血液成分。有资料表明，去除白细胞是预防输血传播 CMV 的有效手段，只要每单位血液制品白细胞降至 5×106/L 以下就足以预防CMV传播。一般情况下，一个单位红细胞的容量为130±10%，根据临床不同需要，我科向血液中心预约小剂量单位血液，將其分装为 0.5 ml单位×2 袋。
25例换血治疗患儿中，输注去白悬浮红细胞22例，洗涤红细胞3例;输注普通冰冻血浆4例，新鲜冰冻血浆21例;输注单采血小板1例。术后继续光疗，予预防抗感染等治疗。术中1小时、结束后和24小时后复查血液常规、血气分析、凝血功能5项、电解质、肝功能。经对比治疗前后临床症状和检测结果分析，患儿肤色皮肤黄染较前消退或逐步转红润，精神反应可，血中胆红素大部分被置换出，凝血功能改善，血小板数值上升，无输血不良反应，换血治疗有效。
1.4 统计学方法采用SPSS11.0软件包对数据进行统计学分析，计数资料用（ ）表示，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
从治疗前和治疗后对比分析，在接受不同血液制品治疗后 ，患儿血清胆红素水平下降，血红蛋白上升，可以看出经输血换血治疗可有效降低血清胆红素，降低黄疸的发生率，输注红细胞提升血色素纠正新生儿贫血，是治疗新生儿溶血病的有效方法，为新生儿顺利度过危险期提供强有力的帮助。见表1。
3 讨论
高胆红素血症是新生儿住院的常见病因之一，导致高胆红素血症的常见病因包括ABO和Rh血型不合溶血病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、红细胞增多症、败血症、甲状腺功能减低症、宫内感染、代谢异常等。严重的高胆红素血症可引起急性胆红素脑病和核黄疸的发生，幸存儿常遗留严重神经系统后遗症和并发症，如听力丧失、牙釉质发育不良等，给社会和家庭带来极大危害。换血疗法是治疗严重高胆红素血症最为有效的方法，其主要目的是去除血液中过多的未结合胆红素（高胆红素血症），可降低血清胆红素水平，防治胆红素脑病发生;同时还可纠正贫血，防止心力衰竭。因此新生儿高胆红素血症的换血治疗，需置换相当于1～2倍全身血容量的血液。高浓度胆红素可通过血脑屏障，聚集在早产儿和足月儿的基底节和小脑，并对中枢神经系统造成不可逆的损害，称为“核黄疸”[4]。换血治疗的两个关键目标是去除大量的未结合胆红素和最大限度地使残留胆红素与白蛋白结合[5]。此外，在抗体介导的溶血反应中，换血疗法可以去除抗体以及和抗体结合的红细胞，再将其替换为抗原阴性的红细胞。目前，国内血源供应较为紧张，大多数情况下，难以获得新鲜全血，且来源困难不能满足急需，故而临床上多提倡成分输血，以成分血作为换血血源，如仅将所需悬浮红细胞与相应新鲜冰冻血浆按照1：1等量混合后用于换血治疗，即使换血结束后输注一定量悬浮红细胞，也难以完全避免患儿贫血的发生。为了解决这一问题，本次研究采用了悬浮红细胞和血浆按2：1的比例进行混合后换血，增加了红细胞用量，减少了患儿换血治疗后贫血的几率。新生儿换血技术现已普遍开展，血液成分通常用红细胞和ABO血型相容的新鲜冰冻血浆混合进行换血。常用保存时间少于7天且保存液为CPDA-1D 红细胞，必要时使用洗涤红细胞以防高血钾导致心率失常。换血技术均采用输液泵控制的外周动静脉同步换血，该方法具有换血速度容易控制、胆红素换出比例高、保证同步进行、明显降低感染风险、技术容易掌握、不受场地制约、设备要求简单、节约人力等优势。如果新生儿换血前已存在贫血情况，可在换血过程中调整红细胞输注及出血端速度来达到理想血红蛋白水平，避免换血后出现贫血，再输血的麻烦。从我院开展该方法治疗新生儿高胆红素血症以来，未出现严重不良反应及并发症，明显缩短了患儿住院治疗时间，降低了核黄疸的发生风险，提高了新生儿高胆红素血症的救治成功率，降低了致残率。
参考文献
[1]马婷， 宋奥微， 孙杨，等. 新生儿输血热点调查[J]. 临床血液学杂志（输血与检验）， 2019，32（4）：632-635.
[2]李姣， 杨晓燕， 石晶，等. 基于共词分析法分析我国新生儿输血的研究现状[J]. 中华妇幼临床医学杂志：电子版， 2018， 14（1）：38-43.
[3]李茂军， 吴青， 阳倩，等. 新生儿输血治疗的管理：意大利新生儿输血循证建议简介[J]. 中华实用儿科临床杂志， 2017， 32（14）：1063-1066.
[4]庄静文， 刘思征， 马廉. 新生儿贫血及输血[J]. 中华实用儿科临床杂志， 2018， 33（3）：176-180.
[5]李秀丽， 刘凤华.不同胎龄早产儿输注新鲜冰冻血浆后凝血功能的临床研究[J].临床血液学杂志（输血与检验），2019，32（8）：71-73.