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关键词：乳腺肿瘤；浸润性微乳头状癌；疾病特点
临床资料：
患者，女，47岁，以“发现右乳无痛性肿块1+年”入院。无特殊既往史，家族中无此类似疾病史。查体：右乳较左乳膨隆，右乳皮肤可见明显橘皮样改变，右乳头凹陷，乳头无溢液，于右乳2点钟方向可扪及一大小约5x5cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，与胸壁皮肤及肌肉无粘连，右侧腋窝可扪及一大小约2x1cm肿大淋巴结，质硬，活动度欠佳。其余未见阳性体征。血象、生化、性激素6项均无异常。入院后乳腺钼靶示：右乳内上象限见一边界不清肿块影，其内示簇状堆积沙粒样钙化灶，乳头凹陷，皮肤稍增厚；双侧腋窝多发淋巴结显示。（见图1）粗针穿刺病理回示：右乳腺浸润性导管癌，无手术指征，予以TAC方案（环磷酰胺、吡柔比星、多西他赛）新辅助化疗三周期后肿块无明显变化，改用XD方案（希罗达、多西他赛）化疗三周期后肿块及腋窝淋巴结大小仍变化不明显。完善术前准备后，行右乳癌改良根治术，术中见：肿块位于右乳2点钟方向，约4x4x4cm，质硬，边界不清，活动度差，皮肤及肌肉无侵犯，肌肉及周围腺体脂肪组织轻微水肿，肿块切面呈鱼肉状。行腋窝淋巴结清扫，见肿大淋巴结数枚，最大约1x1x1cm，质硬，有融合。病理结果：“右乳腺”浸润性微乳头状癌，其中20%为浸润性导管癌（WHOII级），肿瘤大小3.5x3x2cm，查见肿大淋巴结20枚，其中19枚见癌转移。免疫组织化学：ER（+，90%），PR（+，50%），HER-2（1+），E-cad（+，灶性），P120（-），Ki-67（+，40%），EMA（+，微乳头外缘），CK7（+），CK-H（+）。患者术后继续予以XD方案化疗1周期，此后未行放化疗，3个月门诊随访，复查乳腺彩超、胸部CT、骨扫描等均无异常。
图1 患者术前钼靶
图2a 患者术后病理切片 图2b 患者术后病理切片
讨论
乳腺浸润性微乳头状癌（invasive micropapillary carcinoma，IMPC）是一种由纤维胶原或纤细的纤维脉管分隔成的明显腔隙及其内的微乳头状结构所构成的肿瘤[1]。目前为止，医学界对浸润性微乳头状癌的病理学特征、诊断标准都没有形成统一的意见。2003年出版的WHO乳腺和女性生殖系统肿瘤的病理学与遗传学分类中，IMPC作为乳腺导管癌一种新的特殊类型被单独分出。IMPC在患者主诉、发病部位、乳房摄片、大体检查等方面与浸润性导管癌相比无显著特征性差异[2，3]。IMPC在影像上与一般浸润性癌无区别，本例患者乳腺钼靶表现为：右乳内上象限见一边界不清肿块影，其内示簇状堆积沙粒样钙化灶。当IMPC与浸润性导管癌或者其它类型癌共存时，可表现为共存乳腺癌的临床表现。所以诊断主要依靠病理学依据。与一般浸润性癌相比，本病镜下特点主要是（图2a、b）：1、肿瘤细胞呈柱状或立方形，胞质多少不等，淡红色至强嗜伊红色，优势呈细颗粒状，核卵圆形，染色较深，细胞核有不同程度的异型性，肿瘤坏死不常见[4]2、IMPC肿瘤细胞雌激素受体ER与孕激素受体PR阳性率为25%～75%和12%～71%，人类表皮生长因子her-2阳性率37%～100%，同时肿瘤细胞还表达细胞角蛋白7CK7（100%）、上皮型E-钙粘蛋白E-cad（100%），上皮膜蛋白EMA染色具有特殊的表现，阳性部位在假乳头或假腺管的外表面，这一特点在IMPC的鉴别诊断方面具有一定的意义[5，6]本例瘤细胞表达CK7、EMA、E-cad、ER、PR、Her-2阳性表达，与文献报道相符。3、高度的淋巴侵袭性，72.3%患者就诊时有腋窝淋巴结转[7]。淋巴管和区域淋巴结转移是IMPC一个显著生物学倾向，只要在相同的组织学分级及ER阳性乳腺癌患者中出现了IMPC成分，肿瘤的增值活性就明显增加，侵袭性增强，且IMPC更容易出现在ER阳性的乳腺癌中。此例患者淋巴结转移率为95%。关于IMPC的治疗，目前尚存争议，IMPC的预后主要与患者的年龄及淋巴结转移有关，熊晓林[8]认为IMPC具有淋巴转移能力强及转移阳性率高、预后相对较差的特点，高侵袭能力及淋巴结转移、预后与肿瘤自身的大小和IMPC成分多少无直接相关性，但肿瘤自身的大小和IMPC成分多少会对转移个数有影响。此例患者，为中年女性，ER、PR阳性，Her-2阴性，属Luminal A型，单纯浸润性导管癌Luminal A型预后较其它分型好，本患者20%为浸润性导管癌伴IMPC成分，有较高的淋巴结转移率，因此复发转移的几率较高，需要密切随访。
参考文献：
[1] SiriaunkgulS，Tavassoli FA. Invasive micropapillary carcinoma of the breast Mod Patho1，1993，6（6）：660～662.
[2] Adrada B，Arribas E，Gilcrase M，et al.Invasive micropapillary carcinoma ofTheBreast：mammographic，sonographic，andMRIfeatures[J].AmJRoentgenol，2009，193（1）：58-63.
[3] Kubota K，Ogawa Y，Nishioka A，et al.Radiological imaging features of invasivemicropapillary carcinoma of the breast and axillary lymph nodes [J].OncolRep，2008，20（5）：1143-1147.
[4]肖曉岚，丁祖炎，赵坡，等. 浸润性微乳头状癌与浸润性导管癌免疫组化及临床病理特征的比较[J].中华肿瘤防治杂志，2010，17（16）：1289 - 1292.
[5] Marchi C，Iravani M，Natrajan R，et al . Mixed micropapillary ductal carcinomas of the breast：a genomic and immunohistochemical analysis of morphologically distinct components[J].J Pathol，2009，218（3）：301 - 315.
[6] 张梅芳，符珈，蔡木炎，等. 乳腺浸润性微乳头状癌25 例临床病理特征[J]. 广东医学，2010，31（9）：1169 - 1170.
[7] 张连成，陈敬信。等。乳腺浸润性微乳头状癌7例临床病理观察及文献复习[J]，现代肿瘤医学，2011，19（09）：1776-1779.
[8]熊小林.乳腺浸润性微乳头状癌的病理特征与其转移、预后的相关性研究[J].海南医学，2013.15（24）：2318-2320.
临床资料：
患者，女，47岁，以“发现右乳无痛性肿块1+年”入院。无特殊既往史，家族中无此类似疾病史。查体：右乳较左乳膨隆，右乳皮肤可见明显橘皮样改变，右乳头凹陷，乳头无溢液，于右乳2点钟方向可扪及一大小约5x5cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，与胸壁皮肤及肌肉无粘连，右侧腋窝可扪及一大小约2x1cm肿大淋巴结，质硬，活动度欠佳。其余未见阳性体征。血象、生化、性激素6项均无异常。入院后乳腺钼靶示：右乳内上象限见一边界不清肿块影，其内示簇状堆积沙粒样钙化灶，乳头凹陷，皮肤稍增厚；双侧腋窝多发淋巴结显示。（见图1）粗针穿刺病理回示：右乳腺浸润性导管癌，无手术指征，予以TAC方案（环磷酰胺、吡柔比星、多西他赛）新辅助化疗三周期后肿块无明显变化，改用XD方案（希罗达、多西他赛）化疗三周期后肿块及腋窝淋巴结大小仍变化不明显。完善术前准备后，行右乳癌改良根治术，术中见：肿块位于右乳2点钟方向，约4x4x4cm，质硬，边界不清，活动度差，皮肤及肌肉无侵犯，肌肉及周围腺体脂肪组织轻微水肿，肿块切面呈鱼肉状。行腋窝淋巴结清扫，见肿大淋巴结数枚，最大约1x1x1cm，质硬，有融合。病理结果：“右乳腺”浸润性微乳头状癌，其中20%为浸润性导管癌（WHOII级），肿瘤大小3.5x3x2cm，查见肿大淋巴结20枚，其中19枚见癌转移。免疫组织化学：ER（+，90%），PR（+，50%），HER-2（1+），E-cad（+，灶性），P120（-），Ki-67（+，40%），EMA（+，微乳头外缘），CK7（+），CK-H（+）。患者术后继续予以XD方案化疗1周期，此后未行放化疗，3个月门诊随访，复查乳腺彩超、胸部CT、骨扫描等均无异常。
图1 患者术前钼靶
图2a 患者术后病理切片 图2b 患者术后病理切片
讨论
乳腺浸润性微乳头状癌（invasive micropapillary carcinoma，IMPC）是一种由纤维胶原或纤细的纤维脉管分隔成的明显腔隙及其内的微乳头状结构所构成的肿瘤[1]。目前为止，医学界对浸润性微乳头状癌的病理学特征、诊断标准都没有形成统一的意见。2003年出版的WHO乳腺和女性生殖系统肿瘤的病理学与遗传学分类中，IMPC作为乳腺导管癌一种新的特殊类型被单独分出。IMPC在患者主诉、发病部位、乳房摄片、大体检查等方面与浸润性导管癌相比无显著特征性差异[2，3]。IMPC在影像上与一般浸润性癌无区别，本例患者乳腺钼靶表现为：右乳内上象限见一边界不清肿块影，其内示簇状堆积沙粒样钙化灶。当IMPC与浸润性导管癌或者其它类型癌共存时，可表现为共存乳腺癌的临床表现。所以诊断主要依靠病理学依据。与一般浸润性癌相比，本病镜下特点主要是（图2a、b）：1、肿瘤细胞呈柱状或立方形，胞质多少不等，淡红色至强嗜伊红色，优势呈细颗粒状，核卵圆形，染色较深，细胞核有不同程度的异型性，肿瘤坏死不常见[4]2、IMPC肿瘤细胞雌激素受体ER与孕激素受体PR阳性率为25%～75%和12%～71%，人类表皮生长因子her-2阳性率37%～100%，同时肿瘤细胞还表达细胞角蛋白7CK7（100%）、上皮型E-钙粘蛋白E-cad（100%），上皮膜蛋白EMA染色具有特殊的表现，阳性部位在假乳头或假腺管的外表面，这一特点在IMPC的鉴别诊断方面具有一定的意义[5，6]本例瘤细胞表达CK7、EMA、E-cad、ER、PR、Her-2阳性表达，与文献报道相符。3、高度的淋巴侵袭性，72.3%患者就诊时有腋窝淋巴结转[7]。淋巴管和区域淋巴结转移是IMPC一个显著生物学倾向，只要在相同的组织学分级及ER阳性乳腺癌患者中出现了IMPC成分，肿瘤的增值活性就明显增加，侵袭性增强，且IMPC更容易出现在ER阳性的乳腺癌中。此例患者淋巴结转移率为95%。关于IMPC的治疗，目前尚存争议，IMPC的预后主要与患者的年龄及淋巴结转移有关，熊晓林[8]认为IMPC具有淋巴转移能力强及转移阳性率高、预后相对较差的特点，高侵袭能力及淋巴结转移、预后与肿瘤自身的大小和IMPC成分多少无直接相关性，但肿瘤自身的大小和IMPC成分多少会对转移个数有影响。此例患者，为中年女性，ER、PR阳性，Her-2阴性，属Luminal A型，单纯浸润性导管癌Luminal A型预后较其它分型好，本患者20%为浸润性导管癌伴IMPC成分，有较高的淋巴结转移率，因此复发转移的几率较高，需要密切随访。
参考文献：
[1] SiriaunkgulS，Tavassoli FA. Invasive micropapillary carcinoma of the breast Mod Patho1，1993，6（6）：660～662.
[2] Adrada B，Arribas E，Gilcrase M，et al.Invasive micropapillary carcinoma ofTheBreast：mammographic，sonographic，andMRIfeatures[J].AmJRoentgenol，2009，193（1）：58-63.
[3] Kubota K，Ogawa Y，Nishioka A，et al.Radiological imaging features of invasivemicropapillary carcinoma of the breast and axillary lymph nodes [J].OncolRep，2008，20（5）：1143-1147.
[4]肖曉岚，丁祖炎，赵坡，等. 浸润性微乳头状癌与浸润性导管癌免疫组化及临床病理特征的比较[J].中华肿瘤防治杂志，2010，17（16）：1289 - 1292.
[5] Marchi C，Iravani M，Natrajan R，et al . Mixed micropapillary ductal carcinomas of the breast：a genomic and immunohistochemical analysis of morphologically distinct components[J].J Pathol，2009，218（3）：301 - 315.
[6] 张梅芳，符珈，蔡木炎，等. 乳腺浸润性微乳头状癌25 例临床病理特征[J]. 广东医学，2010，31（9）：1169 - 1170.
[7] 张连成，陈敬信。等。乳腺浸润性微乳头状癌7例临床病理观察及文献复习[J]，现代肿瘤医学，2011，19（09）：1776-1779.
[8]熊小林.乳腺浸润性微乳头状癌的病理特征与其转移、预后的相关性研究[J].海南医学，2013.15（24）：2318-2320.