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【关键词】异位妊娠；保守治疗；护理。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，是孕产妇主要死亡原因之一，其中以输卵管妊娠最常见[1]。近年来国内外报道异位妊娠的发病率呈上升趋势，但由于诊疗技术的进步，异位妊娠的早期诊断率大为提高，为要求保留生育能力的年轻患者行药物保守治疗提供了条件，而严密观察及精心护理为保守治疗的成功提供了保障。我院2009年1月—2013年1月对异位妊娠患者68例应用甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者68例，年龄18～46岁，停经34～60d，已育者40例，未育者28例，其中不规则阴道出血8例，下腹隐痛12例，两者同时存在35例，无症状13例，B型超声及妇科检查发现附件包块52例。本组68例患者均符合以下条件：（1）无药物治疗的禁忌证；（2）输卵管妊娠未发生破裂；（3）包块最大直径≤5cm；（4）血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）≤2000U/L；（5）患者生命体征平稳，无活功性腹腔内出血；（6）B型超声提示孕囊内未见胎心搏动。
1.2 用药方法 甲氨蝶呤1mg/kg单次深部肌内注射，同时配合米非司酮50mg口服，每天2次，连用3d为1个疗程。4～7d监测血β-HGG值，若4～7d β-HGG下降<15%，第7天应重复剂量治疗，然后每周重复至β-HGG将至正常。
1.3 结果 显效63例，，无效5例，其中用1次剂量55例，2次剂量11例，3次剂量2例。均未用甲酰四氢叶酸钙（CF）解救。所有患者无严重不良反应，轻度肝功能异常8例，轻度骨髓抑制2例，胃肠道反应8例，皮疹、脱发2例，口腔溃疡2例。停药后予对症处理均恢复良好。本组患者中破裂行手术3例，包快增大2例，血β-HGG处于高水平行腹腔镜手术，术后恢复良好。
2 观察与护理
2.1 心理护理 资料显示>90%异位妊娠患者入院
后产生恐惧、紧张心理，对治疗方案犹豫不决，缺乏治疗信心，担心药物不良反应[2]。治疗前护士应对患者的病史及身心状况进行全面评估，以便为患者提供有效的针对性的心理护理。尊重患者并给予同情，态度和蔼，安慰、鼓励患者，耐心地解答其疑问。另外护士应详细讲解保守治疗的可靠性、安全性、可能出现的不良反应及其解决方法，使患者了解治疗过程，参与治疗决策，增强治疗信心，解除思想顾虑，消除紧张情绪，积极配合治疗。
2.2 一般护理 患者应卧床休息，避免突然改变体位和增加腹压，不可随意按压患者下腹部，尽量避免不必要的妇科检查，从而减少异位妊娠破裂的机会。在患者卧床休息期间，护士需提供相应的生活护理。直到患者注意个人卫生，勤换内裤，保持会阴部清洁。护士应指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁蛋白的物质，以促进血红蛋白的增加，增强机体抵抗力。
2.3 病情观察 严密观察患者的一般情况、生命体征，并重视患者的主诉，特别是腹痛和阴道出血的情况。但阴道出血量与腹腔内出血量有时不成比例。护士应告诉患者有出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等症状时要及时报告医护人员，以得到相应处理。用药后最初几日内约有1/2～1-3的患者腹痛加剧，可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离，妊娠产物流至腹腔内刺激腹膜有关[3]。应注意观察辨别，并做好解释工作，以免患者过度紧张。同时护士应做好交接班，并做好随时手术的准备工作。
2.4 监测指标 做好血β-HGG的监测，其动态变化是治疗和诊断的主要参考依据，护士必须了解其正常值及临床意义，按照医嘱正确地抽取血标本，监测血β-HGG水平，为医师提供治疗的准确信息，同时护士应警惕血β-HGG降至很低时仍有可能发生妊娠组织破裂。
2.5 注意事项 米非司酮为黄体期孕酮拮抗剂，可抑制滋养层发展。甲氨蝶呤为细胞周期特异性的抗代谢药物，其作用机制为抑制滋养细胞的增生、破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落。该药物对正常组织及病变组织的杀伤无选择性，其程度取决于该方案的用药时间及药物剂量。为了保证用药的安全，应根据医嘱严格“三查七对”，准确测量患者体质量，正确溶解和稀释药物，并做到现配现用，选择合适的针头，采用臀部深部肌内注射。
2.6 不良反应 常见不良反应为（1）造血功能障碍；（2）消化道反应；（3）药物中毒性肝炎；（4）肾功能损害；（5）皮疹和脱发。护士应为患者提供正确信息，鼓励患者克服化疗的不良反应。本组患者出现胃肠道反应8例，采取了鼓励患者进食，根据其口味提供高蛋白、高维生素、易消化的饮食，合理安排用药时间，分散注意力，创造良好的就餐环境等措施后症状缓解；出现口腔溃疡2例，予补充多种维生素、局部处理、口腔护理等措施后缓解；出现轻度肝功能异常8例，予保肝药物治疗后好转；轻度白细胞减少2例，停药后自行恢复正常；出现脱发、皮疹2例，停药后自行好转。本组病例采用的是单次深部肌内注射治疗方法，不良反应较小，无1例发生致死性白细胞减少症、甲氨蝶呤性肺炎、多发性卵巢囊肿、肾功能损伤等严重并发症。
2.7 出院后指导 嘱患者定期复诊，输卵管妊娠的预后在于防止输卵管的损伤和感染。应教育患者保持良好的卫生习惯，勤洗浴，勤换衣，注意性生活卫生；加强营养，以增强疾病的抵抗能力；禁同房、盆浴1个月；近期内采取避孕措施。对未生育者半年后可行输卵管通液术，以了解其复通情况。另外由于输卵管妊娠患者中约10%的复发率和50%～60%的不孕率[4]，护士需告诫患者下次妊娠时及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。
参考文献
[1]乐杰，妇产科学，6版[M].北京：人民卫生出版社，2005：48.
[2]习永霞，陈丽萍 ，宫外孕保守治疗患者心理调查分析及对策[J]，中华现代护理学杂志，2008，5（15）：13543-1354.
[3]曹泽毅，中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：11.
[4]郑修霞，妇产科护理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2002：19.
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，是孕产妇主要死亡原因之一，其中以输卵管妊娠最常见[1]。近年来国内外报道异位妊娠的发病率呈上升趋势，但由于诊疗技术的进步，异位妊娠的早期诊断率大为提高，为要求保留生育能力的年轻患者行药物保守治疗提供了条件，而严密观察及精心护理为保守治疗的成功提供了保障。我院2009年1月—2013年1月对异位妊娠患者68例应用甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者68例，年龄18～46岁，停经34～60d，已育者40例，未育者28例，其中不规则阴道出血8例，下腹隐痛12例，两者同时存在35例，无症状13例，B型超声及妇科检查发现附件包块52例。本组68例患者均符合以下条件：（1）无药物治疗的禁忌证；（2）输卵管妊娠未发生破裂；（3）包块最大直径≤5cm；（4）血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）≤2000U/L；（5）患者生命体征平稳，无活功性腹腔内出血；（6）B型超声提示孕囊内未见胎心搏动。
1.2 用药方法 甲氨蝶呤1mg/kg单次深部肌内注射，同时配合米非司酮50mg口服，每天2次，连用3d为1个疗程。4～7d监测血β-HGG值，若4～7d β-HGG下降<15%，第7天应重复剂量治疗，然后每周重复至β-HGG将至正常。
1.3 结果 显效63例，，无效5例，其中用1次剂量55例，2次剂量11例，3次剂量2例。均未用甲酰四氢叶酸钙（CF）解救。所有患者无严重不良反应，轻度肝功能异常8例，轻度骨髓抑制2例，胃肠道反应8例，皮疹、脱发2例，口腔溃疡2例。停药后予对症处理均恢复良好。本组患者中破裂行手术3例，包快增大2例，血β-HGG处于高水平行腹腔镜手术，术后恢复良好。
2 观察与护理
2.1 心理护理 资料显示>90%异位妊娠患者入院
后产生恐惧、紧张心理，对治疗方案犹豫不决，缺乏治疗信心，担心药物不良反应[2]。治疗前护士应对患者的病史及身心状况进行全面评估，以便为患者提供有效的针对性的心理护理。尊重患者并给予同情，态度和蔼，安慰、鼓励患者，耐心地解答其疑问。另外护士应详细讲解保守治疗的可靠性、安全性、可能出现的不良反应及其解决方法，使患者了解治疗过程，参与治疗决策，增强治疗信心，解除思想顾虑，消除紧张情绪，积极配合治疗。
2.2 一般护理 患者应卧床休息，避免突然改变体位和增加腹压，不可随意按压患者下腹部，尽量避免不必要的妇科检查，从而减少异位妊娠破裂的机会。在患者卧床休息期间，护士需提供相应的生活护理。直到患者注意个人卫生，勤换内裤，保持会阴部清洁。护士应指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁蛋白的物质，以促进血红蛋白的增加，增强机体抵抗力。
2.3 病情观察 严密观察患者的一般情况、生命体征，并重视患者的主诉，特别是腹痛和阴道出血的情况。但阴道出血量与腹腔内出血量有时不成比例。护士应告诉患者有出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等症状时要及时报告医护人员，以得到相应处理。用药后最初几日内约有1/2～1-3的患者腹痛加剧，可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离，妊娠产物流至腹腔内刺激腹膜有关[3]。应注意观察辨别，并做好解释工作，以免患者过度紧张。同时护士应做好交接班，并做好随时手术的准备工作。
2.4 监测指标 做好血β-HGG的监测，其动态变化是治疗和诊断的主要参考依据，护士必须了解其正常值及临床意义，按照医嘱正确地抽取血标本，监测血β-HGG水平，为医师提供治疗的准确信息，同时护士应警惕血β-HGG降至很低时仍有可能发生妊娠组织破裂。
2.5 注意事项 米非司酮为黄体期孕酮拮抗剂，可抑制滋养层发展。甲氨蝶呤为细胞周期特异性的抗代谢药物，其作用机制为抑制滋养细胞的增生、破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落。该药物对正常组织及病变组织的杀伤无选择性，其程度取决于该方案的用药时间及药物剂量。为了保证用药的安全，应根据医嘱严格“三查七对”，准确测量患者体质量，正确溶解和稀释药物，并做到现配现用，选择合适的针头，采用臀部深部肌内注射。
2.6 不良反应 常见不良反应为（1）造血功能障碍；（2）消化道反应；（3）药物中毒性肝炎；（4）肾功能损害；（5）皮疹和脱发。护士应为患者提供正确信息，鼓励患者克服化疗的不良反应。本组患者出现胃肠道反应8例，采取了鼓励患者进食，根据其口味提供高蛋白、高维生素、易消化的饮食，合理安排用药时间，分散注意力，创造良好的就餐环境等措施后症状缓解；出现口腔溃疡2例，予补充多种维生素、局部处理、口腔护理等措施后缓解；出现轻度肝功能异常8例，予保肝药物治疗后好转；轻度白细胞减少2例，停药后自行恢复正常；出现脱发、皮疹2例，停药后自行好转。本组病例采用的是单次深部肌内注射治疗方法，不良反应较小，无1例发生致死性白细胞减少症、甲氨蝶呤性肺炎、多发性卵巢囊肿、肾功能损伤等严重并发症。
2.7 出院后指导 嘱患者定期复诊，输卵管妊娠的预后在于防止输卵管的损伤和感染。应教育患者保持良好的卫生习惯，勤洗浴，勤换衣，注意性生活卫生；加强营养，以增强疾病的抵抗能力；禁同房、盆浴1个月；近期内采取避孕措施。对未生育者半年后可行输卵管通液术，以了解其复通情况。另外由于输卵管妊娠患者中约10%的复发率和50%～60%的不孕率[4]，护士需告诫患者下次妊娠时及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。
参考文献
[1]乐杰，妇产科学，6版[M].北京：人民卫生出版社，2005：48.
[2]习永霞，陈丽萍 ，宫外孕保守治疗患者心理调查分析及对策[J]，中华现代护理学杂志，2008，5（15）：13543-1354.
[3]曹泽毅，中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：11.
[4]郑修霞，妇产科护理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2002：19.