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【摘要】急性有机磷农药中毒是临床常见急症之一，由于其病情严重，变化迅速，且容易反跳。洗胃术是治疗急性有机磷农药中毒首选和重要的环节，其正确实施与否决定了抢救的成功与失败。现就近年来针对急性有机磷农药中毒洗胃的实施与护理做一概述。
【关键词】有机磷农药;洗胃;护理
【中图分类号】R423【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0136-02
1 洗胃术的实施
1.1 适应症：除腐蚀性毒物中毒外所有服毒病人。通常情况越早越好，一般在服毒后6小时内洗胃效果最好，但服毒量大或所服毒物吸收后可经胃排出，服毒6小时以上仍需洗胃。
1.2 禁忌症：①腐蚀性毒物中毒者；②正在抽搐、大量呕血者；③原有食管静脉曲张或上消化道大出血病史者。
1.3 洗胃液选择：传统的洗胃液是根据毒物的种类不同，选用适当的解毒物质，常用洗胃液有清水或生理盐水、1：5000高锰酸钾、2%碳酸氢等等。在长期临床实践中发现，使用大量温清水做洗胃液后，低钠血症是洗胃的常见并发症，并可进一步引起低渗性脑病而危及生命。其发病机制有：①短时间大量清水洗胃，水分因大量吸收引起中毒；②洗胃丢失钠，禁食又导致摄入减少；③脱水、利尿剂促进钠排出；④细胞外液量增加，肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制，排钠增加；⑤大量低渗性液体的补充造成血钠稀疏。近年来我院对103例有机磷农药中毒患者使用生理盐水做为洗胃液与清水洗胃液进行比较，发现洗胃后3h患者低钠血症发生率二者间有明显差异，生理盐水洗胃可减少低钠血症的发生，并由此减少住院时间和病死率。有报道说使用相同方法洗胃，并对比了两种洗胃液对血压的影响，发现生理盐水洗胃液还可以有效地减少洗胃前后动脉压的下降。目前，用盐水代替清水洗胃已经在临床上成为趋势。
1.4 胃管的插入方法。洗胃是治疗急性有机磷农药中毒的关键，而快速和有效地插入胃管又是实施洗胃的关键。目前插胃管的方法主要有经口插管和经鼻腔插管两种方法。
1.4.1 经口插管。经口插管又分为清醒患者和昏迷患者的插管。
1.4.1.1 清醒患者多能够配合插管，在患者做吞咽动作的同时将胃管插入。在插胃管时，嘱患者口含温开水连同胃管一起插入，不仅增加了一次插入率，增加患者的舒适度，还可以减少胃管误入气管的机会，减少窒息和吸入性肺炎等并发症的发生。
1.4.1.2 昏迷患者的插管方法较多。有报道使用喉镜辅助暴露咽部及食道口，再取粗的气管导管内放导丝，插入食道口将导丝拔出，将胃管涂石蜡油经气管导管插入胃内，认为使用直接喉镜的最大好处在于直视下置管成功率高，即使进入气管，可保留气管导管用于人工通气，再插入胃管两者互不干涉，节约了抢救时间。本院多利用昏迷患者俯卧位时舌后坠力减少，口腔阻塞减轻的特点，设计俯卧位插管法，可提高一次插管成功率，减少了患者的痛苦。
1.4.2 经鼻插管。对于清醒患者，先由一侧鼻孔插入，如遇阻力可改换另外一侧鼻孔插入，至咽喉部时，嘱合作的患者作吞咽动作，迅速将胃管插入至所需长度。昏迷或不合作的患者，头向后仰，当胃管插入15cm（会厌部）时，托起患者头部，使下颌靠近胸骨柄，然后徐徐插入至所需长度。体会到经鼻插管洗胃有如下优点：①清醒患者很少引起恶性呕吐；②口腔分泌物明显减少；③胃管相对容易固定；④不需要护士用手专门固定胃管和牙垫，减轻了劳动强度；⑤洗胃过程中，医护人员可以和患者进行语言的沟通交流；⑥可以采取强行洗胃；⑦可以较长时间留管。
2 洗胃的护理
2.1 心理护理。自服有机磷农药者，往往不配合医生的治疗，必须耐心了解病人自服农药的动机和原因，从社会环境、心理方面进行分析，针对自杀者的不同情况，因势利导，因人而异地做好心理疏导工作，促其摆脱悲观厌世的消极情绪，消除其心理障碍，树立正确的人生观，积极配合治疗。
2.2 严密观察病情变化。密切观察病人神志、呼吸、脉搏、血压及瞳孔的变化，详细记录出入量，维持水及电解质平衡。注意观察呕吐物及排泄物的性状，必要时留标本送检；做好心脏监护，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，备好抢救药物和器械。
2.3 洗胃的方法
2.3.1 ①经胃管手动或电动洗胃法：运用电动洗胃机或人工操作完成。②切开洗胃法：适用于早期严重中毒的病人。优点是洗胃彻底，但损伤大，且可能导致毒物直接进入血循环，目前已较少应用。
2.3.2 胃管的选择：应选择大口径且有一定硬度的胃管，一般选择26#胃管，并可在头端多剪几个侧孔，以免堵塞或负压回吸导致管壁塌陷，引流不畅。
2.3.3 置入胃管注意点：插入长度大约为从鼻尖至耳垂至剑突的距离，约50~55cm。插入胃管后，应判定胃管是否插入胃内。判断胃管在不在胃内，有三种方法：①回抽胃液；②听气过水声；③看胃管有没有气体逸出。
2.3.4 洗胃液的温度：应控制在35℃左右，不可过热或过冷。过热可促进局部血液循环，加快吸收；过冷可能加速胃蠕动，从而促进毒物排入肠腔。
2.3.5 洗胃时的体位：头低脚高平卧位或头低脚高左侧卧位，可以防窒息，且右侧卧位可加速毒物吸收。
2.3.6 严格掌握洗胃的原则：即先出后入、快进快出、出入平衡。每次灌洗量为300~500ml，抽吸时应经常转动转动身体，经消灭冲洗盲区。一般洗胃总量约25000~50000ml，原则洗至吸出液全清为准。
2.3.7 严密观察病情：首次抽吸物应留取标本作毒物鉴定。洗胃过程中防止误吸，有出血、窒息、抽搐及胃管堵塞时应立即洗胃，并查找原因。
2.3.8 洗胃完毕，胃管宜保留一定时间，不宜立即拔出，以利再次洗胃，尤其是有机磷农药中毒者，胃管应保留24小时以上，便于反复洗胃。
2.3.9 电动洗胃机洗胃的注意事项：①洗胃机工作时应水平放置，必须妥善接地，以防电击伤；②掌握适当的抽吸和注入压力，以<300mmHg为宜，抽吸平衡，一次量不宜过大；③防止空洗、空吸，及时添加洗胃液；④饱餐后服毒者可先催吐，以防食物残渣形成活瓣；⑤对老人或儿童应特别注意观察，因其胃壁薄弱，且呕吐反射不敏感。
参考文献
[1] 刘化侠、李武侠主编.《 急危重症护理学》.人民卫生出版社
[2] 马素敏;陈淑华;;对服毒病人的洗胃及护理[A];中华医学会全国第五次急诊医学学术会议论文集[C];1994年
[3] 杨汝玲;王引;;抢救1317例急性口服药物中毒洗胃的体会[A];中华医学会全国第五次急诊医学学术会议论文集[C];1994年
作者单位：672500 漾濞彝族自治县人民医院
【关键词】有机磷农药;洗胃;护理
【中图分类号】R423【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)012-0136-02
1 洗胃术的实施
1.1 适应症：除腐蚀性毒物中毒外所有服毒病人。通常情况越早越好，一般在服毒后6小时内洗胃效果最好，但服毒量大或所服毒物吸收后可经胃排出，服毒6小时以上仍需洗胃。
1.2 禁忌症：①腐蚀性毒物中毒者；②正在抽搐、大量呕血者；③原有食管静脉曲张或上消化道大出血病史者。
1.3 洗胃液选择：传统的洗胃液是根据毒物的种类不同，选用适当的解毒物质，常用洗胃液有清水或生理盐水、1：5000高锰酸钾、2%碳酸氢等等。在长期临床实践中发现，使用大量温清水做洗胃液后，低钠血症是洗胃的常见并发症，并可进一步引起低渗性脑病而危及生命。其发病机制有：①短时间大量清水洗胃，水分因大量吸收引起中毒；②洗胃丢失钠，禁食又导致摄入减少；③脱水、利尿剂促进钠排出；④细胞外液量增加，肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制，排钠增加；⑤大量低渗性液体的补充造成血钠稀疏。近年来我院对103例有机磷农药中毒患者使用生理盐水做为洗胃液与清水洗胃液进行比较，发现洗胃后3h患者低钠血症发生率二者间有明显差异，生理盐水洗胃可减少低钠血症的发生，并由此减少住院时间和病死率。有报道说使用相同方法洗胃，并对比了两种洗胃液对血压的影响，发现生理盐水洗胃液还可以有效地减少洗胃前后动脉压的下降。目前，用盐水代替清水洗胃已经在临床上成为趋势。
1.4 胃管的插入方法。洗胃是治疗急性有机磷农药中毒的关键，而快速和有效地插入胃管又是实施洗胃的关键。目前插胃管的方法主要有经口插管和经鼻腔插管两种方法。
1.4.1 经口插管。经口插管又分为清醒患者和昏迷患者的插管。
1.4.1.1 清醒患者多能够配合插管，在患者做吞咽动作的同时将胃管插入。在插胃管时，嘱患者口含温开水连同胃管一起插入，不仅增加了一次插入率，增加患者的舒适度，还可以减少胃管误入气管的机会，减少窒息和吸入性肺炎等并发症的发生。
1.4.1.2 昏迷患者的插管方法较多。有报道使用喉镜辅助暴露咽部及食道口，再取粗的气管导管内放导丝，插入食道口将导丝拔出，将胃管涂石蜡油经气管导管插入胃内，认为使用直接喉镜的最大好处在于直视下置管成功率高，即使进入气管，可保留气管导管用于人工通气，再插入胃管两者互不干涉，节约了抢救时间。本院多利用昏迷患者俯卧位时舌后坠力减少，口腔阻塞减轻的特点，设计俯卧位插管法，可提高一次插管成功率，减少了患者的痛苦。
1.4.2 经鼻插管。对于清醒患者，先由一侧鼻孔插入，如遇阻力可改换另外一侧鼻孔插入，至咽喉部时，嘱合作的患者作吞咽动作，迅速将胃管插入至所需长度。昏迷或不合作的患者，头向后仰，当胃管插入15cm（会厌部）时，托起患者头部，使下颌靠近胸骨柄，然后徐徐插入至所需长度。体会到经鼻插管洗胃有如下优点：①清醒患者很少引起恶性呕吐；②口腔分泌物明显减少；③胃管相对容易固定；④不需要护士用手专门固定胃管和牙垫，减轻了劳动强度；⑤洗胃过程中，医护人员可以和患者进行语言的沟通交流；⑥可以采取强行洗胃；⑦可以较长时间留管。
2 洗胃的护理
2.1 心理护理。自服有机磷农药者，往往不配合医生的治疗，必须耐心了解病人自服农药的动机和原因，从社会环境、心理方面进行分析，针对自杀者的不同情况，因势利导，因人而异地做好心理疏导工作，促其摆脱悲观厌世的消极情绪，消除其心理障碍，树立正确的人生观，积极配合治疗。
2.2 严密观察病情变化。密切观察病人神志、呼吸、脉搏、血压及瞳孔的变化，详细记录出入量，维持水及电解质平衡。注意观察呕吐物及排泄物的性状，必要时留标本送检；做好心脏监护，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，备好抢救药物和器械。
2.3 洗胃的方法
2.3.1 ①经胃管手动或电动洗胃法：运用电动洗胃机或人工操作完成。②切开洗胃法：适用于早期严重中毒的病人。优点是洗胃彻底，但损伤大，且可能导致毒物直接进入血循环，目前已较少应用。
2.3.2 胃管的选择：应选择大口径且有一定硬度的胃管，一般选择26#胃管，并可在头端多剪几个侧孔，以免堵塞或负压回吸导致管壁塌陷，引流不畅。
2.3.3 置入胃管注意点：插入长度大约为从鼻尖至耳垂至剑突的距离，约50~55cm。插入胃管后，应判定胃管是否插入胃内。判断胃管在不在胃内，有三种方法：①回抽胃液；②听气过水声；③看胃管有没有气体逸出。
2.3.4 洗胃液的温度：应控制在35℃左右，不可过热或过冷。过热可促进局部血液循环，加快吸收；过冷可能加速胃蠕动，从而促进毒物排入肠腔。
2.3.5 洗胃时的体位：头低脚高平卧位或头低脚高左侧卧位，可以防窒息，且右侧卧位可加速毒物吸收。
2.3.6 严格掌握洗胃的原则：即先出后入、快进快出、出入平衡。每次灌洗量为300~500ml，抽吸时应经常转动转动身体，经消灭冲洗盲区。一般洗胃总量约25000~50000ml，原则洗至吸出液全清为准。
2.3.7 严密观察病情：首次抽吸物应留取标本作毒物鉴定。洗胃过程中防止误吸，有出血、窒息、抽搐及胃管堵塞时应立即洗胃，并查找原因。
2.3.8 洗胃完毕，胃管宜保留一定时间，不宜立即拔出，以利再次洗胃，尤其是有机磷农药中毒者，胃管应保留24小时以上，便于反复洗胃。
2.3.9 电动洗胃机洗胃的注意事项：①洗胃机工作时应水平放置，必须妥善接地，以防电击伤；②掌握适当的抽吸和注入压力，以<300mmHg为宜，抽吸平衡，一次量不宜过大；③防止空洗、空吸，及时添加洗胃液；④饱餐后服毒者可先催吐，以防食物残渣形成活瓣；⑤对老人或儿童应特别注意观察，因其胃壁薄弱，且呕吐反射不敏感。
参考文献
[1] 刘化侠、李武侠主编.《 急危重症护理学》.人民卫生出版社
[2] 马素敏;陈淑华;;对服毒病人的洗胃及护理[A];中华医学会全国第五次急诊医学学术会议论文集[C];1994年
[3] 杨汝玲;王引;;抢救1317例急性口服药物中毒洗胃的体会[A];中华医学会全国第五次急诊医学学术会议论文集[C];1994年
作者单位：672500 漾濞彝族自治县人民医院