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摘要：目的：讨论术后粘连性肠梗阻的成因及预防治疗。
方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论：术中术后的预防对术后粘连性肠梗阻的发生有重要意义；对于术后粘连性肠梗阻大部分经保守治疗后均可好转或治愈；但若粘连性肠梗阻经非手术疗法病情不见好转或病情加重，则应考虑手术治疗；另外，如果粘连性肠梗阻反复频繁发作，严重影响病人的生活质量时，也应考虑手术治疗。
关键词：粘连性肠梗阻肠粘连预防治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0288-01
肠粘连是机体对外来刺激的一种保护和修复机制。当腹膜及其基膜因细菌感染、缺血、异物存留（包括血块、缝线、滑石粉、修补材料、可吸收的止血物等）、机械性、化学性、物理性因素（如温热、干燥）等造成损害时，导致炎症反应，渗出液中凝血因子I和纤维蛋白析出而产生蛋白性粘连，若损伤较轻，经巨噬细胞吞噬和内源性纤溶系统将纤维蛋白清除，由再生的间皮细胞覆盖创面而获得生理性修复，不形成粘连。但当腹膜和胃肠道浆膜层损伤严重，腹膜间皮细胞中存在的纤溶酶原激活减少，从而产生非生理性修复，纤维蛋白基质被纤维细胞增生所取代，产生胶原纤维，创面无间皮细胞再生和覆盖，而产生纤维性粘连，其中可存在纤细的血管[1]。故手术中摩擦、牵拉等粗暴动作，浆膜剥离、撕裂或缝得过紧、长时间干燥暴露等，均可造成不同程度的间皮细胞损伤，促使肠粘连形成。下面将肠粘连、粘连性肠梗阻的防治报告如下。
1症状
一般腹腔手术患者均会出现或多或少的肠粘连，这从腹腔二次手术的患者身上可以得到验证。但肠粘连的患者大多数无临床症状，少部分病人可出现临床症状，具体表现为胃肠功能紊乱、慢性及反复发作性腹痛、肠梗阻及女性不孕。粘连性肠梗阻的临床表现与一般机械性肠梗阻相同。病人有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便，体格检查可有腹膨隆、肠型及肠蠕动波，腹部压痛、肠鸣音亢进、气过水声等。结合有腹部手术病史，不难诊断。手术后发生的粘连性肠梗阻可在术后3～4天内发生，也可在术后十几天或更长时间后发生，并可反复发作。一般术后1～2d为肠麻痹期；2～3d为不规则肠蠕动期；3～4d恢复正常肠蠕动。如手术后3～4d腹痛仍明显，并出现肠梗阻症状与体征，应考虑粘连性肠梗阻的可能。
2预防
对手术后粘连性肠梗阻发生仍然缺乏有效手段。但由于粘连性肠梗阻发生的病理基础是腹腔粘连，因此手术中防止腹腔粘连便是我们预防粘连性肠梗阻发生最有效的措施。
2.1手术中的预防措施。外科医生认真细致的手术对预防术后粘连有重要意义；粗糙的手术操作易引起术后腹腔粘连。首先应防止腹腔内组织缺血，腹腔内任何组织缺血均可导致粘连，且大多数为点状、小片或束带状粘连。手术中组织绞窄、受压、大块结扎，缝合过紧等均会导致组织的缺血坏死。所以手术中仔细、准确、轻柔的操作，避免大块结扎组织、缝合组织过多等是预防手术后粘连的重要措施。应避免空腔脏器断端血供不良或吻合口缝合过度紧密，否则因吻合口瘘而导致腹腔粘连。浆膜缺损如不伴有血供障碍会自行修复而不会发生粘连，如为掩盖裸露创面而将缺损较大的腹膜勉强缝合，使局部出现缺血状态，缝合的线结成为异物，往往引起严重的粘连。因此，对手术留下的浆膜缺损不应勉强缝合。缝合的浆膜、吻合口、实质脏器修补处等易与肠管发生粘连。最好的办法是用大网膜掩盖这些部位，防止其与肠管粘连。其次，应严格防止异物存留，临床上常见的异物有滑石粉、棉纱屑和缝线结头，这些约占异物性粘连的3/4以上。术前认真冲洗手套，术中防止棉纱头存留，避免结扎线头过长是防止术后异物粘连的重要手段；腹腔放置的引流物会被纤维素包裹而最终形成粘连组织，因此腹腔引流物的放置应掌握适应证并适时拔除；某些止血用品如可溶性明胶海绵、氧化纤维素、某些抗生素及化疗药物亦可导致粘连，术中应注意少用或不用。另外，尚需注意清除腹腔积血，术中仔细止血，术毕彻底清除腹腔内积血在预防术后粘连及腹腔脓肿中也有重要作用，手术结束后认真冲洗腹腔，尤其是腹膜炎时，清除腹腔内积血、异物、细菌，也是防止术后粘连的一个重要方面；但同时需注意，对于某些腹腔局部感染病例，则不应冲洗腹腔，以免感染扩散。最后，尚需注意术前预防性应用抗生素，防止腹腔污染，以免腹腔感染引起粘连性；术后腹腔内注入术尔泰等，对于预防术后肠粘连有一定作用，但须掌握适应症，对于某些出血性疾病，尚需谨慎使用。
2.2术后的预防处理。术后的预防措施主要是促进肠蠕动恢复，在术后肠麻痹期，肠腔内的渗出物可使肠管间及其与腹壁、肠间产生纤维素性粘连，尽早恢复肠蠕动，可减少这种粘连的发生。术后让病人尽早进行适度活动，注意补充B族维生素、钾以促进肠蠕动尽早恢复，可以减少术后粘连性肠梗阻的发生。有报道称抗组胺药物如苯海拉明、异丙嗪和抗炎药物（如保泰松）等局部或全身给药都有减轻粘连的作用。
3治疗
3.1非手术治疗。对于术后粘连性肠梗阻，特别是广泛粘连者，一般选用非手术治疗，基础疗法包括禁饮食及胃肠减压、肠外营养支持、灌肠、纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，防治感染及毒血症，还可采用中药及针刺疗法。大部分患者经保守治疗后均可治愈。
3.2手术治疗。粘连性肠梗阻经非手术疗法病情不见好转或病情加重，则应考虑手术治疗；另外，如果粘连性肠梗阻反复频繁发作，严重影响病人的生活质量时，也应考虑手术治疗。手术方式应按照粘连的具体情况而定。对于粘连带或小片粘连行简单切断分离松解即可；而瘢痕性粘连由于较坚韧，界限不清，分离时注意保护肠管、避免损伤肠壁，对于瘢痕范围较大者可，无法分离时可行肠切除吻合术。对于广泛性粘连应先松解与腹壁的粘连，再松解肠袢间的粘连。若肠袢间的粘连不引起梗阻可不予处理，分离不必要的粘连只能增加发生粘连性肠梗阻的机会。若肠袢与腹膜粘连应注重保护肠袢，与系膜粘连则应注重保护系膜；在松解过程中，若有副损伤应立即修复，切不可搁置而待后处理，以免遗漏；壁层腹膜与肠浆膜损伤可不予处理；若肠袢损伤面或浆膜粗糙而过大可用相邻肠袢与之相贴，缝合掩盖，避免留下间隙。若手术中发现肠袢坏死，在松解过程中肠管损伤较大或肠系膜血管损伤使肠管血液循环障碍，肠管瘢痕收缩使肠腔明显狭窒窄，粘连成团的肠管无法松解等情况，应行肠切除。当急性炎症粘连时，无法松懈粘连，而肠团无法切除时，如系癌性梗阻，可选择梗阻近端较正常肠袢与远端肠袢，行短路手术，但应注意避免旷置小肠较多，因为粘连性肠梗阻大多可缓解，短路手术的旷置肠管由于无正常肠液通过，极易发生肠道细菌或毒素易位，引起寒战发热。跨过癌性梗阻的短路手术作为一种姑息治疗手段是可以施行的。当粘连性肠梗阻反复发生，少数患者肠管广泛分离估计粘连性梗阻不可避免地发生时，可选择肠排列术[2]。
手术治疗粘连性肠梗阻并非一劳永逸的方法，最好的方法是在剖腹手术时，减轻肠粘连的范围与程度，防止肠梗阻发生，剖腹手术时减少肠管在空气中暴露的时间；冲洗是目前较为有效的减轻腹腔粘连的方法，减少不必要的分离，尽可能使用可吸收线。一味手术只能增加粘连、梗阻的机会，尽可能减轻肠粘连不失为防止粘连性肠梗阻的有效措施。
参考文献
[1]刘俊英，曾广仙，郑勇斌，等.创伤性肠粘连形成过程中腹膜组织变化的形态学观察.中国体视学与图像分析，2003，8（2）：97.
[2]外科学（第7版）.粘连性肠梗阻.456
方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论：术中术后的预防对术后粘连性肠梗阻的发生有重要意义；对于术后粘连性肠梗阻大部分经保守治疗后均可好转或治愈；但若粘连性肠梗阻经非手术疗法病情不见好转或病情加重，则应考虑手术治疗；另外，如果粘连性肠梗阻反复频繁发作，严重影响病人的生活质量时，也应考虑手术治疗。
关键词：粘连性肠梗阻肠粘连预防治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0288-01
肠粘连是机体对外来刺激的一种保护和修复机制。当腹膜及其基膜因细菌感染、缺血、异物存留（包括血块、缝线、滑石粉、修补材料、可吸收的止血物等）、机械性、化学性、物理性因素（如温热、干燥）等造成损害时，导致炎症反应，渗出液中凝血因子I和纤维蛋白析出而产生蛋白性粘连，若损伤较轻，经巨噬细胞吞噬和内源性纤溶系统将纤维蛋白清除，由再生的间皮细胞覆盖创面而获得生理性修复，不形成粘连。但当腹膜和胃肠道浆膜层损伤严重，腹膜间皮细胞中存在的纤溶酶原激活减少，从而产生非生理性修复，纤维蛋白基质被纤维细胞增生所取代，产生胶原纤维，创面无间皮细胞再生和覆盖，而产生纤维性粘连，其中可存在纤细的血管[1]。故手术中摩擦、牵拉等粗暴动作，浆膜剥离、撕裂或缝得过紧、长时间干燥暴露等，均可造成不同程度的间皮细胞损伤，促使肠粘连形成。下面将肠粘连、粘连性肠梗阻的防治报告如下。
1症状
一般腹腔手术患者均会出现或多或少的肠粘连，这从腹腔二次手术的患者身上可以得到验证。但肠粘连的患者大多数无临床症状，少部分病人可出现临床症状，具体表现为胃肠功能紊乱、慢性及反复发作性腹痛、肠梗阻及女性不孕。粘连性肠梗阻的临床表现与一般机械性肠梗阻相同。病人有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便，体格检查可有腹膨隆、肠型及肠蠕动波，腹部压痛、肠鸣音亢进、气过水声等。结合有腹部手术病史，不难诊断。手术后发生的粘连性肠梗阻可在术后3～4天内发生，也可在术后十几天或更长时间后发生，并可反复发作。一般术后1～2d为肠麻痹期；2～3d为不规则肠蠕动期；3～4d恢复正常肠蠕动。如手术后3～4d腹痛仍明显，并出现肠梗阻症状与体征，应考虑粘连性肠梗阻的可能。
2预防
对手术后粘连性肠梗阻发生仍然缺乏有效手段。但由于粘连性肠梗阻发生的病理基础是腹腔粘连，因此手术中防止腹腔粘连便是我们预防粘连性肠梗阻发生最有效的措施。
2.1手术中的预防措施。外科医生认真细致的手术对预防术后粘连有重要意义；粗糙的手术操作易引起术后腹腔粘连。首先应防止腹腔内组织缺血，腹腔内任何组织缺血均可导致粘连，且大多数为点状、小片或束带状粘连。手术中组织绞窄、受压、大块结扎，缝合过紧等均会导致组织的缺血坏死。所以手术中仔细、准确、轻柔的操作，避免大块结扎组织、缝合组织过多等是预防手术后粘连的重要措施。应避免空腔脏器断端血供不良或吻合口缝合过度紧密，否则因吻合口瘘而导致腹腔粘连。浆膜缺损如不伴有血供障碍会自行修复而不会发生粘连，如为掩盖裸露创面而将缺损较大的腹膜勉强缝合，使局部出现缺血状态，缝合的线结成为异物，往往引起严重的粘连。因此，对手术留下的浆膜缺损不应勉强缝合。缝合的浆膜、吻合口、实质脏器修补处等易与肠管发生粘连。最好的办法是用大网膜掩盖这些部位，防止其与肠管粘连。其次，应严格防止异物存留，临床上常见的异物有滑石粉、棉纱屑和缝线结头，这些约占异物性粘连的3/4以上。术前认真冲洗手套，术中防止棉纱头存留，避免结扎线头过长是防止术后异物粘连的重要手段；腹腔放置的引流物会被纤维素包裹而最终形成粘连组织，因此腹腔引流物的放置应掌握适应证并适时拔除；某些止血用品如可溶性明胶海绵、氧化纤维素、某些抗生素及化疗药物亦可导致粘连，术中应注意少用或不用。另外，尚需注意清除腹腔积血，术中仔细止血，术毕彻底清除腹腔内积血在预防术后粘连及腹腔脓肿中也有重要作用，手术结束后认真冲洗腹腔，尤其是腹膜炎时，清除腹腔内积血、异物、细菌，也是防止术后粘连的一个重要方面；但同时需注意，对于某些腹腔局部感染病例，则不应冲洗腹腔，以免感染扩散。最后，尚需注意术前预防性应用抗生素，防止腹腔污染，以免腹腔感染引起粘连性；术后腹腔内注入术尔泰等，对于预防术后肠粘连有一定作用，但须掌握适应症，对于某些出血性疾病，尚需谨慎使用。
2.2术后的预防处理。术后的预防措施主要是促进肠蠕动恢复，在术后肠麻痹期，肠腔内的渗出物可使肠管间及其与腹壁、肠间产生纤维素性粘连，尽早恢复肠蠕动，可减少这种粘连的发生。术后让病人尽早进行适度活动，注意补充B族维生素、钾以促进肠蠕动尽早恢复，可以减少术后粘连性肠梗阻的发生。有报道称抗组胺药物如苯海拉明、异丙嗪和抗炎药物（如保泰松）等局部或全身给药都有减轻粘连的作用。
3治疗
3.1非手术治疗。对于术后粘连性肠梗阻，特别是广泛粘连者，一般选用非手术治疗，基础疗法包括禁饮食及胃肠减压、肠外营养支持、灌肠、纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，防治感染及毒血症，还可采用中药及针刺疗法。大部分患者经保守治疗后均可治愈。
3.2手术治疗。粘连性肠梗阻经非手术疗法病情不见好转或病情加重，则应考虑手术治疗；另外，如果粘连性肠梗阻反复频繁发作，严重影响病人的生活质量时，也应考虑手术治疗。手术方式应按照粘连的具体情况而定。对于粘连带或小片粘连行简单切断分离松解即可；而瘢痕性粘连由于较坚韧，界限不清，分离时注意保护肠管、避免损伤肠壁，对于瘢痕范围较大者可，无法分离时可行肠切除吻合术。对于广泛性粘连应先松解与腹壁的粘连，再松解肠袢间的粘连。若肠袢间的粘连不引起梗阻可不予处理，分离不必要的粘连只能增加发生粘连性肠梗阻的机会。若肠袢与腹膜粘连应注重保护肠袢，与系膜粘连则应注重保护系膜；在松解过程中，若有副损伤应立即修复，切不可搁置而待后处理，以免遗漏；壁层腹膜与肠浆膜损伤可不予处理；若肠袢损伤面或浆膜粗糙而过大可用相邻肠袢与之相贴，缝合掩盖，避免留下间隙。若手术中发现肠袢坏死，在松解过程中肠管损伤较大或肠系膜血管损伤使肠管血液循环障碍，肠管瘢痕收缩使肠腔明显狭窒窄，粘连成团的肠管无法松解等情况，应行肠切除。当急性炎症粘连时，无法松懈粘连，而肠团无法切除时，如系癌性梗阻，可选择梗阻近端较正常肠袢与远端肠袢，行短路手术，但应注意避免旷置小肠较多，因为粘连性肠梗阻大多可缓解，短路手术的旷置肠管由于无正常肠液通过，极易发生肠道细菌或毒素易位，引起寒战发热。跨过癌性梗阻的短路手术作为一种姑息治疗手段是可以施行的。当粘连性肠梗阻反复发生，少数患者肠管广泛分离估计粘连性梗阻不可避免地发生时，可选择肠排列术[2]。
手术治疗粘连性肠梗阻并非一劳永逸的方法，最好的方法是在剖腹手术时，减轻肠粘连的范围与程度，防止肠梗阻发生，剖腹手术时减少肠管在空气中暴露的时间；冲洗是目前较为有效的减轻腹腔粘连的方法，减少不必要的分离，尽可能使用可吸收线。一味手术只能增加粘连、梗阻的机会，尽可能减轻肠粘连不失为防止粘连性肠梗阻的有效措施。
参考文献
[1]刘俊英，曾广仙，郑勇斌，等.创伤性肠粘连形成过程中腹膜组织变化的形态学观察.中国体视学与图像分析，2003，8（2）：97.
[2]外科学（第7版）.粘连性肠梗阻.456