论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨多通道经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的围手术期护理方法，以提高护理质量。
方法：回顾性分析本院21例多通道经皮肾镜碎石取石术患者的临床资料及护理体会。
结果：18例患者经过积极治疗和护理顺利康复出院，3例患者因术中及术后出血行选择性肾动脉栓塞术。
结论：多通道经皮肾镜碎石取石术并发症较多，围手术期针对性的护理是患者康复出院的重要保障。
关键词：经皮肾镜 护理 铸形结石
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.032
Multi-channel percutaneous nephroscope rubble stone extraction for clinical nursing observation
Chen Yonghong Wang Daoyuan Wang Peipei
Abstract：Objective：Discuss the multi-channel percutaneous nephroscope rubble stone extraction for perioperative nursing treatment for kidney stones，in order to improve nursing quality.
Methods：In our hospital were retrospectively analyzed 21 cases of multi-channel percutaneous nephroscope rubble stone extraction for patients with the clinical data and nursing experience.
Result：After active treatment and nursing 18 patients recover smoothly discharged from the hospital，3 patients with intraoperative and postoperative bleeding line of selective renal artery embolization.
Conclusion：Multi-channel percutaneous nephroscope rubble stone extraction for more complications，perioperative pertinent nursing is the important guarantee of patient rehabilitation hospital discharge.
Keywords：Percutaneous nephroscope Nursing Casting line stone
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）10-0029-01
由于肾脏鹿角形结石全部或部分分布于各个肾盏，往往单一通道难以取尽所有的结石，而国外文献报道单通道经皮肾镜联合输尿管软镜治疗鹿角形结石已经取得了良好的临床效果，但是由于输尿管软镜设备昂贵，且需要一定的操作技术，同时需配套使用钬激光，在这种情况下，多通道经皮肾镜碎石取石术治疗鹿角形结石仍起到重要作用[1]。多通道经皮肾镜碎石取石术手术难度大，术后并发症较单一通道多，风险高，围手术期进行针对性的护理甚为重要。笔者对我院泌尿外科2012 年1～2014年1月收治的21例肾铸形结石患者行多通道经皮肾镜碎石取石术的护理情况进行报道如下。
1 资料与方法
一般资料。本组患者21例，男14例，女7例，年龄31～70岁，平均47岁；经过X线、B超、IVP及CT等影像学检查提示，其中双肾结石4例，肾结石合并输尿管结石1例，单侧肾结石16例；肾铸形结石中：肾上盏合并中盏结石3例，肾中盏合并下盏结石4例，肾上、中、下盏都有结石者14例；其中合并肾积水者3例。21例患者均由同一术者采用经皮肾镜超声弹道碎石取石系统治疗，其中18例采用双通道取石，3例患者采用3通道取石；2例患者因术后出血，1例术中出血，保守治疗无效均采用超生选择性肾动脉栓塞法行止血治疗，所有患者均康复出院。
2 护理
2.1 术前护理。心理护理：一般来说病人来到医院多少都存在害怕甚至恐惧的心理，加之自己又要做手术，所以会对精神神经系统有很大的影响，失眠，多梦，食欲差等都会出现，故做好病人及其家属的思想工作非常重要，可以配合医生简单明了的讲述微创MPCNL术的过程，比方说“打洞取石”结石一个生动形象的比方，消除病人的忧虑，达到让病人对手术充满信心，积极的配合治疗的目的，最好可以让病人和一些住院的类似病例的术后患者进行交流，让他们自己来消除心理上的恐惧；同时，一定要注重向患者家属讲清楚术中术后出现的并发症和意外情况，以及出现意外情况时所采取的积极治疗措施，让家属能更好的配合治疗[2]。
术前准备：一般情况下术前晚餐可进食流质饮食，午夜后需要禁食禁水，可以以根据医生的手术时间安排，术前4小时禁水，术前12小时禁食。术前常规备皮、备血，皮试，术前3d给予缓泻药物，保证大便通畅，术前晚给予清洁灌肠。睡眠不好的患者可以给予安眠药，以保证患者充足的睡眠。有下肢静脉血栓形成危险因素或凝血机制异常的患者术前可请相关科室会诊，指导围手术期出现各种意外情况的治疗方案。
2.2 术后护理。一般护理：严格监测生命体征，术后严密观察麻醉是否清醒，给予持续心电监护，常规吸氧，如发现血压下降，呼吸急促，脉搏细速，要考虑是否有感染性休克或内出血，并立即通知医生，给予紧急处理，高龄患者或有高血压、高脂血症患者常规给予气垫床及下肢加压泵应用以预防下肢静脉血栓形成。 肾造瘘管的护理：该项护理在术后护理中最为重要，多通道经皮肾镜取石术需要留置多根肾造瘘管，对肾盂粘膜的刺激很大，引起粘膜小血管出血的可能性也明显提高；因此应该妥善的固定各个造瘘管，标上留置的日期，做好标识，向病人及其家属讲明肾造瘘管的重要性，防止早瘘管扭曲、受压引起的引流不畅，引流袋位置应该低于肾脏的位置以免引起尿液反流回肾盂以预防尿路感染。为了保持造瘘管引流通畅，可以告知患者家属配合护士做到每3小时捏挤引流管一次，如发现造瘘管的引流液颜色变红或者引流量变少，及时的通知医生，可夹闭肾造瘘管4小时后观察导尿管颜色，如果导尿管颜色清，则可开发肾造瘘管。关于肾造瘘管留置的时间可根据具体情况而定，一般术后留置一周，拔管前可行腹部平片检查，如果无较大结石残留，夹闭造瘘管24小时，并且观察患者无造瘘口漏尿、无腰部胀痛即可拔出造瘘管，拔管后告知患者俯卧位平躺半天，如果出现尿液从造瘘口溢出，用无菌纱布按压即可；如果腹部平片发现较大结石残留，则需要继续留置肾造瘘管以方便二次取石。
导尿管护理：尿管固定牢靠，尿袋位置应在病床以下或者使用抗反流尿袋，观察尿液颜色及监测尿量，发现异常要及时通知医生，保持会阴部卫生，要进行尿道口得清洁，每天两次碘伏擦洗，一般术后一周拔出尿管。需要说明的是如果尿液颜色变红，出血较多，有凝血块或者堵塞尿管时可留置三腔尿管，生理盐水冲洗。妥善固定尿管，防止管道受压扭曲、堵塞，使用抗返流尿袋，更换尿袋1次/周，定时巡视，观察尿液颜色、性质和量，及时倾倒尿液，发现异常及时通知医生；保持会阴部清洁，用碘伏擦洗尿道口 2 次/ d；术后 5～ 7 d拔除导尿管。
并发症的观察及护理：多通道经皮肾镜碎石取石术并发症往往要比单通道多，常见有出血，包括术中及术后出血；肾周围脏器的损伤；术后感染；漏尿；术后能够对并发症及时的观察并做出判断和处理至关重要。术中及术后肾造瘘管出血一般夹闭造瘘管4小时出血多可停止，本组1例术后肾造瘘管出血较多，经夹闭肾造瘘管和应用止血药物，出血不能停止，给予沿导尿管持续膀胱冲洗，行超选择性肾动脉栓塞术，术后2天尿管及造瘘管引流液颜色清亮，1例术中因为出血较多，给予暂停手术，输血治疗同时行超选择性肾动脉栓塞术。一般情况下因穿刺引起的损伤肾脏周围脏器可能性很小，但也有报道穿刺针或扩张器进入肾静脉及结肠的报道，本组患者没有出现肾脏周围脏器的损伤。正确的应用抗生素及术中冲洗的压力适中是预防术后感染的重点，当然有些结石合并泌尿系感染者则可以术前给予抗生素应用来控制感染，如果术前诊断考虑是脓肾也可以先行经皮肾穿刺造瘘一期引流脓液，在行二期取石治疗。
出院指导：院外患者每天饮水2000ml～3000ml，一般来说少食含矿物质高的食物，比如牛奶、动物内脏、竹笋等，有条件的患者可根据结石分析结果选择合适的饮食，术后1月复查，根据恢复情况拔除D-J 管，拔管前不做四肢和腰部同时伸展动作，不做突然下蹲动作和重体力劳动。指导患者不要剧烈活动，防止双 J 管滑脱或上、下移位，术后 3个月复查，观察有无结石复发[4]。
3 讨论
多通道经皮肾镜碎石取石术手术过程复杂，术后造瘘管多，并发症较多，创伤较大，尤其是术后出血发生率要比单一通道高，围手术期精细的护理是患者康复的必要保障，这里特别要提出的是肾动脉栓塞后的护理，患者需要卧床制动1d，常常会合并发热及血尿，尿液颜色为陈旧性暗红色，与肾动脉栓塞后局部肾梗死有关，这种出现一般会慢慢减轻，一般2d后会消失，需要与新鲜出血鉴别，总之整个护理过程中术后护理尤为重要，特别是术后出血为重中之重，护士需要有严谨细致的工作态度，并协助医生给予针对性的治疗。
参考文献
[1]那彦群，叶章群，孙光主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2011：269
[2]王艳荣.恶性肿瘤患者诊断初期的心理状态及护理对策.护理学杂志，2005，20 （ 3）：13-15
[3]宋广霞.泌尿外科引流管 护 理[J].中国误诊学杂志，2006，6（ 8）：1608 1609
[4]陈洪桥.经皮肾镜超声弹道碎石清石系统治疗肾结石的围术期护理[J].现代中西医结合杂志，2009，18（ 31）：3893
方法：回顾性分析本院21例多通道经皮肾镜碎石取石术患者的临床资料及护理体会。
结果：18例患者经过积极治疗和护理顺利康复出院，3例患者因术中及术后出血行选择性肾动脉栓塞术。
结论：多通道经皮肾镜碎石取石术并发症较多，围手术期针对性的护理是患者康复出院的重要保障。
关键词：经皮肾镜 护理 铸形结石
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.032
Multi-channel percutaneous nephroscope rubble stone extraction for clinical nursing observation
Chen Yonghong Wang Daoyuan Wang Peipei
Abstract：Objective：Discuss the multi-channel percutaneous nephroscope rubble stone extraction for perioperative nursing treatment for kidney stones，in order to improve nursing quality.
Methods：In our hospital were retrospectively analyzed 21 cases of multi-channel percutaneous nephroscope rubble stone extraction for patients with the clinical data and nursing experience.
Result：After active treatment and nursing 18 patients recover smoothly discharged from the hospital，3 patients with intraoperative and postoperative bleeding line of selective renal artery embolization.
Conclusion：Multi-channel percutaneous nephroscope rubble stone extraction for more complications，perioperative pertinent nursing is the important guarantee of patient rehabilitation hospital discharge.
Keywords：Percutaneous nephroscope Nursing Casting line stone
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）10-0029-01
由于肾脏鹿角形结石全部或部分分布于各个肾盏，往往单一通道难以取尽所有的结石，而国外文献报道单通道经皮肾镜联合输尿管软镜治疗鹿角形结石已经取得了良好的临床效果，但是由于输尿管软镜设备昂贵，且需要一定的操作技术，同时需配套使用钬激光，在这种情况下，多通道经皮肾镜碎石取石术治疗鹿角形结石仍起到重要作用[1]。多通道经皮肾镜碎石取石术手术难度大，术后并发症较单一通道多，风险高，围手术期进行针对性的护理甚为重要。笔者对我院泌尿外科2012 年1～2014年1月收治的21例肾铸形结石患者行多通道经皮肾镜碎石取石术的护理情况进行报道如下。
1 资料与方法
一般资料。本组患者21例，男14例，女7例，年龄31～70岁，平均47岁；经过X线、B超、IVP及CT等影像学检查提示，其中双肾结石4例，肾结石合并输尿管结石1例，单侧肾结石16例；肾铸形结石中：肾上盏合并中盏结石3例，肾中盏合并下盏结石4例，肾上、中、下盏都有结石者14例；其中合并肾积水者3例。21例患者均由同一术者采用经皮肾镜超声弹道碎石取石系统治疗，其中18例采用双通道取石，3例患者采用3通道取石；2例患者因术后出血，1例术中出血，保守治疗无效均采用超生选择性肾动脉栓塞法行止血治疗，所有患者均康复出院。
2 护理
2.1 术前护理。心理护理：一般来说病人来到医院多少都存在害怕甚至恐惧的心理，加之自己又要做手术，所以会对精神神经系统有很大的影响，失眠，多梦，食欲差等都会出现，故做好病人及其家属的思想工作非常重要，可以配合医生简单明了的讲述微创MPCNL术的过程，比方说“打洞取石”结石一个生动形象的比方，消除病人的忧虑，达到让病人对手术充满信心，积极的配合治疗的目的，最好可以让病人和一些住院的类似病例的术后患者进行交流，让他们自己来消除心理上的恐惧；同时，一定要注重向患者家属讲清楚术中术后出现的并发症和意外情况，以及出现意外情况时所采取的积极治疗措施，让家属能更好的配合治疗[2]。
术前准备：一般情况下术前晚餐可进食流质饮食，午夜后需要禁食禁水，可以以根据医生的手术时间安排，术前4小时禁水，术前12小时禁食。术前常规备皮、备血，皮试，术前3d给予缓泻药物，保证大便通畅，术前晚给予清洁灌肠。睡眠不好的患者可以给予安眠药，以保证患者充足的睡眠。有下肢静脉血栓形成危险因素或凝血机制异常的患者术前可请相关科室会诊，指导围手术期出现各种意外情况的治疗方案。
2.2 术后护理。一般护理：严格监测生命体征，术后严密观察麻醉是否清醒，给予持续心电监护，常规吸氧，如发现血压下降，呼吸急促，脉搏细速，要考虑是否有感染性休克或内出血，并立即通知医生，给予紧急处理，高龄患者或有高血压、高脂血症患者常规给予气垫床及下肢加压泵应用以预防下肢静脉血栓形成。 肾造瘘管的护理：该项护理在术后护理中最为重要，多通道经皮肾镜取石术需要留置多根肾造瘘管，对肾盂粘膜的刺激很大，引起粘膜小血管出血的可能性也明显提高；因此应该妥善的固定各个造瘘管，标上留置的日期，做好标识，向病人及其家属讲明肾造瘘管的重要性，防止早瘘管扭曲、受压引起的引流不畅，引流袋位置应该低于肾脏的位置以免引起尿液反流回肾盂以预防尿路感染。为了保持造瘘管引流通畅，可以告知患者家属配合护士做到每3小时捏挤引流管一次，如发现造瘘管的引流液颜色变红或者引流量变少，及时的通知医生，可夹闭肾造瘘管4小时后观察导尿管颜色，如果导尿管颜色清，则可开发肾造瘘管。关于肾造瘘管留置的时间可根据具体情况而定，一般术后留置一周，拔管前可行腹部平片检查，如果无较大结石残留，夹闭造瘘管24小时，并且观察患者无造瘘口漏尿、无腰部胀痛即可拔出造瘘管，拔管后告知患者俯卧位平躺半天，如果出现尿液从造瘘口溢出，用无菌纱布按压即可；如果腹部平片发现较大结石残留，则需要继续留置肾造瘘管以方便二次取石。
导尿管护理：尿管固定牢靠，尿袋位置应在病床以下或者使用抗反流尿袋，观察尿液颜色及监测尿量，发现异常要及时通知医生，保持会阴部卫生，要进行尿道口得清洁，每天两次碘伏擦洗，一般术后一周拔出尿管。需要说明的是如果尿液颜色变红，出血较多，有凝血块或者堵塞尿管时可留置三腔尿管，生理盐水冲洗。妥善固定尿管，防止管道受压扭曲、堵塞，使用抗返流尿袋，更换尿袋1次/周，定时巡视，观察尿液颜色、性质和量，及时倾倒尿液，发现异常及时通知医生；保持会阴部清洁，用碘伏擦洗尿道口 2 次/ d；术后 5～ 7 d拔除导尿管。
并发症的观察及护理：多通道经皮肾镜碎石取石术并发症往往要比单通道多，常见有出血，包括术中及术后出血；肾周围脏器的损伤；术后感染；漏尿；术后能够对并发症及时的观察并做出判断和处理至关重要。术中及术后肾造瘘管出血一般夹闭造瘘管4小时出血多可停止，本组1例术后肾造瘘管出血较多，经夹闭肾造瘘管和应用止血药物，出血不能停止，给予沿导尿管持续膀胱冲洗，行超选择性肾动脉栓塞术，术后2天尿管及造瘘管引流液颜色清亮，1例术中因为出血较多，给予暂停手术，输血治疗同时行超选择性肾动脉栓塞术。一般情况下因穿刺引起的损伤肾脏周围脏器可能性很小，但也有报道穿刺针或扩张器进入肾静脉及结肠的报道，本组患者没有出现肾脏周围脏器的损伤。正确的应用抗生素及术中冲洗的压力适中是预防术后感染的重点，当然有些结石合并泌尿系感染者则可以术前给予抗生素应用来控制感染，如果术前诊断考虑是脓肾也可以先行经皮肾穿刺造瘘一期引流脓液，在行二期取石治疗。
出院指导：院外患者每天饮水2000ml～3000ml，一般来说少食含矿物质高的食物，比如牛奶、动物内脏、竹笋等，有条件的患者可根据结石分析结果选择合适的饮食，术后1月复查，根据恢复情况拔除D-J 管，拔管前不做四肢和腰部同时伸展动作，不做突然下蹲动作和重体力劳动。指导患者不要剧烈活动，防止双 J 管滑脱或上、下移位，术后 3个月复查，观察有无结石复发[4]。
3 讨论
多通道经皮肾镜碎石取石术手术过程复杂，术后造瘘管多，并发症较多，创伤较大，尤其是术后出血发生率要比单一通道高，围手术期精细的护理是患者康复的必要保障，这里特别要提出的是肾动脉栓塞后的护理，患者需要卧床制动1d，常常会合并发热及血尿，尿液颜色为陈旧性暗红色，与肾动脉栓塞后局部肾梗死有关，这种出现一般会慢慢减轻，一般2d后会消失，需要与新鲜出血鉴别，总之整个护理过程中术后护理尤为重要，特别是术后出血为重中之重，护士需要有严谨细致的工作态度，并协助医生给予针对性的治疗。
参考文献
[1]那彦群，叶章群，孙光主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2011：269
[2]王艳荣.恶性肿瘤患者诊断初期的心理状态及护理对策.护理学杂志，2005，20 （ 3）：13-15
[3]宋广霞.泌尿外科引流管 护 理[J].中国误诊学杂志，2006，6（ 8）：1608 1609
[4]陈洪桥.经皮肾镜超声弹道碎石清石系统治疗肾结石的围术期护理[J].现代中西医结合杂志，2009，18（ 31）：3893