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摘 要：ADHD与抽动障碍共病是ADHD共病的一种，近年来，在儿童心理卫生门诊中较多见，对个人、家庭和社会产生深远的负面影响，故日益受到广泛重视。该文对二者共病的国内外相关研究进行了总结回顾。
关键词：注意缺陷多动障碍（ADHD）；抽动障碍；共病
一、前言
注意缺陷多动障碍（ attention deficit hyperactivitydisorder，ADHD） 是发生于儿童期的精神行为障碍性疾病。目前，ADHD是儿童精神科和儿童心理卫生门诊中最多见的病种，在儿科、小儿神经科和儿保门诊中也常见。并且，ADHD常伴随其它心理行为异常[10]，如学习困难、焦虑、忧郁、社会适应能力差、反社会心理、语言障碍等， 常导致学习成绩差， 就业困难甚至违法犯罪， 而且儿童期的ADHD的症状一部分人延续到成人， 对个人、家庭和社会产生深远的负面影响， 故儿童ADHD日益受到广泛重视。
ADHD作为一种行为障碍，它的主要临床表现包括活动过度、注意力障碍和冲动控制力差三大症状。在每一个患儿，一般三大症状都存在，但是在不同的个体，三大症状的轻重不同。另外，还可以出现一些其他症状，如神经运动和神经生理功能异常，品行问题，社交问题，情绪异常等。近年来，临床样本和社区研究都发现ADHD儿童大多数存在共病。ADHD与抽动障碍共病就是其中的一种。抽动障碍（tic disorders，TD）是指身体某部分肌肉或肌群突然的、快速的、不自主的、反复的收缩运动或不自主的发声，可呈短暂的或慢性的病程，有的甚至持续终生。也多发于儿童时期。按临床症状和病程特征可分为三种类型：暂时性抽动障碍（TTD）、慢性运动性抽动障碍或发声抽动障碍（CTD）、Tourette综合征（TS）。这三种划分不是绝对的，一般认为三种类型可有连续性。
二、国内外相关研究
有关抽动障碍与ADHD的关系的问题受到了日益广泛的关注。国外报道在不同的抽动障碍中，ADHD的发生率为35%～90%。有的学者认为抽动障碍和ADHD共病是一种独立的病，还有的认为抽动障碍和ADHD共病不过是两种疾病的同时发生。国内外专家和学者主要从以下几个方面对抽动障碍和ADHD共病进行了研究。
（一）流行病学研究
注意缺陷多动障碍与抽动障碍共病的流行病学调查报道结果不一。Erenberg 回顾文献发现有35%-90%的ADHD患儿伴发TD。Fern€醤dez-Alvarez E[9]对340例抽动障碍患者调查发现39%共病ADHD。国内华青等[1]对10年间诊断资料齐全、治疗规范、定期随访的363例TS患儿及206例慢性抽动障碍（CTD）患儿的共病情况进行了研究，发现TS患儿ADHD的共患率为67.49%，CTD与ADHD的共患率为61.65% ，两者之间无差异。王健报道在450例TS中有45.5%伴有ADHD。但在一个社区样本中，12例TS患者中仅有1例伴有ADHD，这表明TS伴有行为问题时更容易导致就诊[6]。
（二）病因学研究
1、神经生化研究
神经生化研究提示，ADHD和TS的关系密切，其共同的基本缺陷均缘于 5-羟色胺（5-HT）代谢失调，二者共病的5-羟色胺活动的改变比单纯的TS和ADHD更加明显。并且有研究指出，ADHD伴TS的儿童血小板内的单胺氧化酶及血浆中的多巴胺-€%[羟化酶降低[5]。
2、遗传学研究
目前很多研究都证明，ADHD和抽动障碍在遗传上可能存在联系。抽动症基因表现型可为注意缺陷多动障碍，半数注意缺陷多动障碍病例起因于抽动症基因缺陷的存在。Comings等于1984年对多发性抽动症患者进行家系调查，发现多发性抽动症病人的遗传缺陷能被注意缺陷多动障碍表达。通过对家族遗传基因的研究，发现多发性抽动症可伴有或不伴有注意缺陷多动障碍，两者关系可能取决于多发性抽动症基因染色体的位点，在发育过程中产生注意缺陷多动障碍的高危性[5]。并且家系调查研究也已证明，ADHD和抽动障碍都存在着遗传倾向性。患者的先证者家系出现精神疾病的可能性高于正常人群。Sverd也发现有TS的家庭出现ADHD的发病率也高于正常对照组。
3、神经病理生理
ADHD与抽动障碍共病关系的病理生理机制尚不明确。有研究认为抽动和 ADHD症状可以由于大脑异常的神经活动引起。Sukhodolsky DG等研究表明皮质-纹状体-丘脑-皮质环路的结构和功能的异常可以导致TS患者基底神经节振动活动的中断和选择性的丘脑皮质区的短暂的超极化。推测 TS共患ADHD的患者这种相似的机制可导致特别敏感的皮层区域的节律障碍并且引起各种运动控制缺陷和行为冲动及注意缺陷。前额叶皮质内的补偿系统可被激活和训练调整被误导的纹状体和丘脑皮质神经振动。同时作者认为虽然异常神经振动可能在 TS共患ADHD联合发病中发挥了主要作用，但是它的最终的联系机制尚需进一步的研究。
4、其他方面的研究
有报道，TS男性患者中的胼胝体（CC）形态异常，Mostofsky将女性TS组、TS和ADHD共病组以及对照组的CC比较无明显差异，证明CC的异常和性别有关。
（三）症状学研究
ADHD伴有抽动症状时会有更多的精神问题，尤其是合并有TS时。Comings的研究发现，ADHD和TS共病比TS的儿童有更多的并发症和学习困难；Bawden发现攻击性行为在TS和ADHD共病组中比在单纯TS中更多见。而Hazell，Cater等在认知行为研究中发现ADHD共患TS表现为较多的外向及内化的行为问题和较差的社会适应能力，抽动症状严重者社会适应不良更为突出，而TS儿童多表现内化行为。在认知注意特征方面，Greimel E[11]等对伴或不伴TD的ADHD进行注意力持续性、选择性以及干扰控制性测验。结果显示ADHD组在三项测试中均明显受损，ADHD与TD共病組只是在选择性注意和干扰控制方面出现了个别的漏项。 （四）起病形式、病程和预后。
Jams对近年的TS症状进行临床回顾，发现TS患儿抽动症状通常不是其首发症状，至少一半的儿童在出现抽动症状之已经有一段时间的多动、注意力缺陷和强迫病史。而这些多动、注意力不集中很容易被老师和家长忽视，当出现抽动症状时才引起重视。Spencer对312名ADHD和252名无ADHD的成人进行比较，结果ADHD组中12％有抽动，无ADHD组中4％有抽动，ADHD中的抽动大部分都可自行缓解，对社会和学习功能几乎没有影响。所以有学者认为，虽然ADHD中有很大部分的患儿有抽动，但是抽动症状对ADHD的结局和转归的影响非常有限。
（五）治疗进展
ADHD共患TD的治疗是一个棘手的问题，使用氟哌啶醇治疗虽可控制抽动症状，却难以缓解注意缺陷与多动症状。临床上多用中枢兴奋剂（如哌甲酯）作为ADHD的一线药物，对ADHD共患TD的儿童，传统的观点认为中枢兴奋剂可加重甚至诱发抽动症，故在抽动障碍儿童中禁用此类药物，ADHD共患抽动障碍一直是治疗的难点。
目前对ADHD伴抽动症状临床上最常见可乐定和中枢兴奋剂合并使用。Syndrome Study Group采用多中心随机双盲临床研究，136名抽动障碍合并注意缺陷多动障碍的儿童被随机分为可乐定组、哌甲酯组、可乐定和哌甲酯组、安慰剂组。研究周期为16周。教师用Conners简明症状问卷的结果在可乐定组和哌甲酯组均明显改善。与安慰剂组相比，可乐定和哌甲酯组改善最明显。可乐定最有助于改善冲动和多动，而哌甲酯对改善注意缺陷效果最好。抽动加重的比例在哌甲酯组不高于可乐定组和安慰剂组。联合哌甲酯和可乐定用药对于ADHD共患抽动障碍的儿童是有效的。以前提出的在这类儿童中因为会加重抽动症状而应避免应用哌甲酯在本试验中没有得到验证。可乐定为€%Z2受体激动剂，原作为降压药在临床应用。近年来用于两病共患治疗药物还有洛菲西汀、培高立特、阿托西汀、地昔帕明等。
参考文献：
[1]华青，魏鹏，魏书珍.抽动障碍患儿的临床共病研究[J].国儿童保健杂志，2006，14（5）.
[2]匡桂芳.注意缺陷障碍与抽动障碍共病心理社会性因素相关研究[J].苏州大学，2008.
[3]匡桂芳，傅平，周长虹.抽动障碍患儿的智力记忆力自我意识及个性特征研究[J].中国行为医学科学，2004，13（5）.
[4]李云玲，古桂雄.儿童注意缺陷多动障碍诊断和治疗的研究[J].国外医学妇幼保健分册，2004，16（2）.
[5]苏林雁.儿童多动症[M].北京：人民军医出版社，2004.
[6]苏林雁，谢光荣，高雪屏.注意缺陷多动障碍对立违抗障碍的临床和血清5-HT对照研究[J].中华精神科杂志，2001，34（4）.
[7]陶国泰.儿童少年精神医学[M].南京：江苏科学技术出版社，2000.
[8]杨建红，张世吉，余永军.Tourette综合征的共病临床研究[J].中国心理卫生杂志，2005，19（6）.
[9] Fern€醤dez-Alvarez E. Rev Neurol[J].Psychology Today，2002，122.
[10]Geoffrey D，Kewley.Personal paper：Attention deficit hyperactivity disorder is underdiagnosed and undertreated in Britain[M].BMJ，1998，314，1594-1596.
[11]Greimel E，Herpertz-Dahlmann B，Gunther T.Attentional functions in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder with and without comorbid tic disorder[J].J Neural Transm，2008，115（2）.
作者簡介：周靖（1986-），女，河南驻马店人，郑州大学教育系2010级应用心理学硕士研究生，研究方向：临床心理学。
关键词：注意缺陷多动障碍（ADHD）；抽动障碍；共病
一、前言
注意缺陷多动障碍（ attention deficit hyperactivitydisorder，ADHD） 是发生于儿童期的精神行为障碍性疾病。目前，ADHD是儿童精神科和儿童心理卫生门诊中最多见的病种，在儿科、小儿神经科和儿保门诊中也常见。并且，ADHD常伴随其它心理行为异常[10]，如学习困难、焦虑、忧郁、社会适应能力差、反社会心理、语言障碍等， 常导致学习成绩差， 就业困难甚至违法犯罪， 而且儿童期的ADHD的症状一部分人延续到成人， 对个人、家庭和社会产生深远的负面影响， 故儿童ADHD日益受到广泛重视。
ADHD作为一种行为障碍，它的主要临床表现包括活动过度、注意力障碍和冲动控制力差三大症状。在每一个患儿，一般三大症状都存在，但是在不同的个体，三大症状的轻重不同。另外，还可以出现一些其他症状，如神经运动和神经生理功能异常，品行问题，社交问题，情绪异常等。近年来，临床样本和社区研究都发现ADHD儿童大多数存在共病。ADHD与抽动障碍共病就是其中的一种。抽动障碍（tic disorders，TD）是指身体某部分肌肉或肌群突然的、快速的、不自主的、反复的收缩运动或不自主的发声，可呈短暂的或慢性的病程，有的甚至持续终生。也多发于儿童时期。按临床症状和病程特征可分为三种类型：暂时性抽动障碍（TTD）、慢性运动性抽动障碍或发声抽动障碍（CTD）、Tourette综合征（TS）。这三种划分不是绝对的，一般认为三种类型可有连续性。
二、国内外相关研究
有关抽动障碍与ADHD的关系的问题受到了日益广泛的关注。国外报道在不同的抽动障碍中，ADHD的发生率为35%～90%。有的学者认为抽动障碍和ADHD共病是一种独立的病，还有的认为抽动障碍和ADHD共病不过是两种疾病的同时发生。国内外专家和学者主要从以下几个方面对抽动障碍和ADHD共病进行了研究。
（一）流行病学研究
注意缺陷多动障碍与抽动障碍共病的流行病学调查报道结果不一。Erenberg 回顾文献发现有35%-90%的ADHD患儿伴发TD。Fern€醤dez-Alvarez E[9]对340例抽动障碍患者调查发现39%共病ADHD。国内华青等[1]对10年间诊断资料齐全、治疗规范、定期随访的363例TS患儿及206例慢性抽动障碍（CTD）患儿的共病情况进行了研究，发现TS患儿ADHD的共患率为67.49%，CTD与ADHD的共患率为61.65% ，两者之间无差异。王健报道在450例TS中有45.5%伴有ADHD。但在一个社区样本中，12例TS患者中仅有1例伴有ADHD，这表明TS伴有行为问题时更容易导致就诊[6]。
（二）病因学研究
1、神经生化研究
神经生化研究提示，ADHD和TS的关系密切，其共同的基本缺陷均缘于 5-羟色胺（5-HT）代谢失调，二者共病的5-羟色胺活动的改变比单纯的TS和ADHD更加明显。并且有研究指出，ADHD伴TS的儿童血小板内的单胺氧化酶及血浆中的多巴胺-€%[羟化酶降低[5]。
2、遗传学研究
目前很多研究都证明，ADHD和抽动障碍在遗传上可能存在联系。抽动症基因表现型可为注意缺陷多动障碍，半数注意缺陷多动障碍病例起因于抽动症基因缺陷的存在。Comings等于1984年对多发性抽动症患者进行家系调查，发现多发性抽动症病人的遗传缺陷能被注意缺陷多动障碍表达。通过对家族遗传基因的研究，发现多发性抽动症可伴有或不伴有注意缺陷多动障碍，两者关系可能取决于多发性抽动症基因染色体的位点，在发育过程中产生注意缺陷多动障碍的高危性[5]。并且家系调查研究也已证明，ADHD和抽动障碍都存在着遗传倾向性。患者的先证者家系出现精神疾病的可能性高于正常人群。Sverd也发现有TS的家庭出现ADHD的发病率也高于正常对照组。
3、神经病理生理
ADHD与抽动障碍共病关系的病理生理机制尚不明确。有研究认为抽动和 ADHD症状可以由于大脑异常的神经活动引起。Sukhodolsky DG等研究表明皮质-纹状体-丘脑-皮质环路的结构和功能的异常可以导致TS患者基底神经节振动活动的中断和选择性的丘脑皮质区的短暂的超极化。推测 TS共患ADHD的患者这种相似的机制可导致特别敏感的皮层区域的节律障碍并且引起各种运动控制缺陷和行为冲动及注意缺陷。前额叶皮质内的补偿系统可被激活和训练调整被误导的纹状体和丘脑皮质神经振动。同时作者认为虽然异常神经振动可能在 TS共患ADHD联合发病中发挥了主要作用，但是它的最终的联系机制尚需进一步的研究。
4、其他方面的研究
有报道，TS男性患者中的胼胝体（CC）形态异常，Mostofsky将女性TS组、TS和ADHD共病组以及对照组的CC比较无明显差异，证明CC的异常和性别有关。
（三）症状学研究
ADHD伴有抽动症状时会有更多的精神问题，尤其是合并有TS时。Comings的研究发现，ADHD和TS共病比TS的儿童有更多的并发症和学习困难；Bawden发现攻击性行为在TS和ADHD共病组中比在单纯TS中更多见。而Hazell，Cater等在认知行为研究中发现ADHD共患TS表现为较多的外向及内化的行为问题和较差的社会适应能力，抽动症状严重者社会适应不良更为突出，而TS儿童多表现内化行为。在认知注意特征方面，Greimel E[11]等对伴或不伴TD的ADHD进行注意力持续性、选择性以及干扰控制性测验。结果显示ADHD组在三项测试中均明显受损，ADHD与TD共病組只是在选择性注意和干扰控制方面出现了个别的漏项。 （四）起病形式、病程和预后。
Jams对近年的TS症状进行临床回顾，发现TS患儿抽动症状通常不是其首发症状，至少一半的儿童在出现抽动症状之已经有一段时间的多动、注意力缺陷和强迫病史。而这些多动、注意力不集中很容易被老师和家长忽视，当出现抽动症状时才引起重视。Spencer对312名ADHD和252名无ADHD的成人进行比较，结果ADHD组中12％有抽动，无ADHD组中4％有抽动，ADHD中的抽动大部分都可自行缓解，对社会和学习功能几乎没有影响。所以有学者认为，虽然ADHD中有很大部分的患儿有抽动，但是抽动症状对ADHD的结局和转归的影响非常有限。
（五）治疗进展
ADHD共患TD的治疗是一个棘手的问题，使用氟哌啶醇治疗虽可控制抽动症状，却难以缓解注意缺陷与多动症状。临床上多用中枢兴奋剂（如哌甲酯）作为ADHD的一线药物，对ADHD共患TD的儿童，传统的观点认为中枢兴奋剂可加重甚至诱发抽动症，故在抽动障碍儿童中禁用此类药物，ADHD共患抽动障碍一直是治疗的难点。
目前对ADHD伴抽动症状临床上最常见可乐定和中枢兴奋剂合并使用。Syndrome Study Group采用多中心随机双盲临床研究，136名抽动障碍合并注意缺陷多动障碍的儿童被随机分为可乐定组、哌甲酯组、可乐定和哌甲酯组、安慰剂组。研究周期为16周。教师用Conners简明症状问卷的结果在可乐定组和哌甲酯组均明显改善。与安慰剂组相比，可乐定和哌甲酯组改善最明显。可乐定最有助于改善冲动和多动，而哌甲酯对改善注意缺陷效果最好。抽动加重的比例在哌甲酯组不高于可乐定组和安慰剂组。联合哌甲酯和可乐定用药对于ADHD共患抽动障碍的儿童是有效的。以前提出的在这类儿童中因为会加重抽动症状而应避免应用哌甲酯在本试验中没有得到验证。可乐定为€%Z2受体激动剂，原作为降压药在临床应用。近年来用于两病共患治疗药物还有洛菲西汀、培高立特、阿托西汀、地昔帕明等。
参考文献：
[1]华青，魏鹏，魏书珍.抽动障碍患儿的临床共病研究[J].国儿童保健杂志，2006，14（5）.
[2]匡桂芳.注意缺陷障碍与抽动障碍共病心理社会性因素相关研究[J].苏州大学，2008.
[3]匡桂芳，傅平，周长虹.抽动障碍患儿的智力记忆力自我意识及个性特征研究[J].中国行为医学科学，2004，13（5）.
[4]李云玲，古桂雄.儿童注意缺陷多动障碍诊断和治疗的研究[J].国外医学妇幼保健分册，2004，16（2）.
[5]苏林雁.儿童多动症[M].北京：人民军医出版社，2004.
[6]苏林雁，谢光荣，高雪屏.注意缺陷多动障碍对立违抗障碍的临床和血清5-HT对照研究[J].中华精神科杂志，2001，34（4）.
[7]陶国泰.儿童少年精神医学[M].南京：江苏科学技术出版社，2000.
[8]杨建红，张世吉，余永军.Tourette综合征的共病临床研究[J].中国心理卫生杂志，2005，19（6）.
[9] Fern€醤dez-Alvarez E. Rev Neurol[J].Psychology Today，2002，122.
[10]Geoffrey D，Kewley.Personal paper：Attention deficit hyperactivity disorder is underdiagnosed and undertreated in Britain[M].BMJ，1998，314，1594-1596.
[11]Greimel E，Herpertz-Dahlmann B，Gunther T.Attentional functions in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder with and without comorbid tic disorder[J].J Neural Transm，2008，115（2）.
作者簡介：周靖（1986-），女，河南驻马店人，郑州大学教育系2010级应用心理学硕士研究生，研究方向：临床心理学。