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【摘要】目的：讨PBL教学联合参与式教学在呼吸内科临床见习教学中的教学效果。方法：将临床医学系2009t本科85人，随机分为实验组和对照组，实验组采用PBL教学联合参与式教学方法，对照组采用传统教学法，以理论考试成绩和问卷调查评估教学效果。结果：两组比较，基础理论等客观题成绩无显著性差异（P>0.05），病例分析等主现题成绩实验组明显高于对照组（P<0.05）；问卷调查显示80%以上学生认为通过PBL联合参与式教学能提高学习技能，激发学习兴趣，很有必要开展PBL联合参与式教学。结论：PBL教学联合参与式教学方法在呼吸内科临床见习教学中的教学效果优于传统教学方法。
【关键词】PBL教学；参与式教学；临床见习；呼吸内科
【中图分类号】G420 【文献标识码】A 【文章编号】1006-5962（2013）06（b）-0007-03
随着科学技术的进步和人类健康水平的提高，社会对医学的要求也急剧提升，培养适应当代社会发展的德才兼备的医学人才是医学教育界的当务之急，医学教育的改革日益紧迫。医学教育模式也由传统的应试教育逐步向素质教育转变，以问题为导向的教学方法（Problem-based learning，PBL）、参与式教学法（Participatory teaching method）等成为医学教育改革的方向，通过国内外多所医学院校的教育实践，已经显现出良好的教学效果。为了适应医学模式的转变，为了培养德才兼备的医学人才，我们在呼吸内科临床见习教学中引入了PBL教学联合参与式教学，探索其实践方法。
1、研究对象和方法
1.1 研究对象
我校临床医学系2009级本科85人。随机分2个班，其年龄、性别、入学时成绩无统计学差异。设1班为实验组，分为6个学习小组，2班为对照组。
1.2 教师和教材
所有学生均由具备丰富教学经验的同样教师授课。教材均选用人民卫生出版社出版的本科统编教材《内科学》第七版。
1.3 教学方法
1.3.1 对照组
采用传统教学方法，即教师先简单复习理论课的内容，然后带学生进病区询问病史、体格检查，学生总结病例特点并提出检查内容；教师提供检查结果，由学生提出诊断及治疗方案，最后教师归纳总结当次课的内容。
1.3.2 实验组
采用PBL教学联合参与式教学法，分为五步完成：教师课前提出问题、学生收集病例资料、学生进病区、学生讨论、教师总结，主要程序及实施步骤如下所述。
1.3.2.1 教师课前提出问题
教师首先要根据授课的内容查阅相关教材、文献、临床资料等，然后编写病例，结合病例提出问题，课前一周发给每位同学。
1.3.2.2 学生收集病例资料
要求学生的主动配合，了解要见习病例的特点，从准备资料开始，结合所学的理论知识、病例去查阅大量的文献资料，围绕临床实际问题及时表达自己的见解与观点，并积极与其它同学交流沟通，大家同心协力得出最佳结论。
1.3.2.3 学生进病区
教师带领学生进病区，由学生针对真实的病例询问病史、体格检查，教师最后对遗漏部分作补充。
1.3.2.4 学生讨论
在获取完病例信息后，各组根据每人收集到的资料对提出的问题进行解答与讨论。在讨论完成后，每组派一名学生将本组讨论的结果进行汇报讲解。在汇报过程中，还可以继续提出问题进行讨论。在课堂讨论中带教医师要调动学生的积极性，并正确的引导学生的临床思路，培养其综合分析、判断的能力，并控制讨论的节奏，协调各组之间的关系。
1.3.2.5 教师总结
讨论完成后，教师要依据每组学生的发言和讨论情况，对见习病例归纳总结重点、难点进行分析，同时还要指出学生在整个见习过程中的不足。通过有条理的归纳与总结，使学生能够系统的掌握所见习病例的特点与特性，逐步建立获取病例信息、综合判断分析、实际解决问题的构架体系。
1.4 评价方法
见习期间，平时成绩（主动回答问题、主动参与情况、兴趣度等）占见习总成绩的20%；学生书写完整病例1份，占见习总成绩的20%，见习结束前对学生进行转科考试，试题包括问答题和1例病例分析，各占40分和60分，共占见习总成绩的60%。见习结束时，向学生发问卷调查。
1.5 统计学方法
所有数据使用SPSS13.0统计软件进行统计分析，采用t检验和构成比。
2、结果
2.1 问卷调查
学生在呼吸内科见习完成后，进行问卷调查，比较学生对PBL联合参与式教学和传统教学方法的评价（见表2）。共发出不记名调查表42份，全部收回，并有效。80%以上学生认为通过PBL联合参与式教学能提高学习技能，激发学习兴趣，很有必要开展PBL联合参与式教学（见表1）。
2.2 学习成绩
试验组和对照组两组学生的学习成绩比较，试验组完整病例书写成绩、平时成绩较高，差异有统计意义（P<0.05），其它成绩差异无显著差异。
3、讨论
PBL是以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。此方法与传统以学科为基础的教学方法不同，强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中强调的以教师讲授为主；激发和支持学习者的高水平思维；鼓励争论，鼓励对学习内容和过程的反思，强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，强调社会性交流合作的作用等。基于问题的学习是以信息加工心理学和认知心理学为基础，是建构主义教学改革设想中的一条被广泛采用的核心思路。国外研究表明，PBL教学法在临床教学中优于传统的讲授教学法。 参与式教学法在二十世纪五六十年代起源于英国。最初，参与式并不是一种教学法，而是一些英国的社会学专家在国外进行国际援助性研究的时候，总结出来的一套社会学理论。该理论认为：只有让当地的人们最大限度地参与到援助项目当中来，才能使援助项目取得成功。后来引进到教育教学领域中来，逐渐形成了自成体系的参与式教学法。在我国21世纪初所启动的基础教育课程改革当中所倡导的自主，合作.探究的学习方法，在不同程度上受到参与式教学法的影响。参与式教学的目的是让所有的参与者都积极主动地参与到学习中来。
在本研究中，调查问卷显示80%以上学生认为通过PBL联合参与式教学能提高学习技能，激发学习兴趣，很有必要开展PBL联合参与式教学；实验组的完整病例书写成绩较高，显示了PBL教学联合参与式教学的优越性。在临床见习阶段，PBL教学联合参与式教学，就是在各个阶段的临床实践教学中，积极创造机会让学生与病人直接接触，从病人身上学习各种疾病的典型体征、症状，了解疾病发生、发展过程及影响因素，并通过典型病例的诊断、治疗，预防、预后进行讨论、分析，帮助学生建立科学有效的临床思维和独立分析问题的能力，积累临床工作的经验。组织学生与患者进行沟通交流，不仅详细了解患者的病情，还尝试了解患者的社会情况及心理状况，建立良好的医患关系，同时培养学生的执业使命感等。参与式教学实际上是PBL教学法的延伸，但它将学生今后的工作对象一患者也纳入见习内容之中，通过学生主动参与，能为今后走向独立的临床工作提供过渡。
3.1 PBL教学联合参与式教学法的优点
3.1.1 PBL教学联合参与式教学法最明显的优点是强调和鼓励学生积极主动学习。
PBL教学联合参与式教学法将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力，引导学生拓宽思路、进行创造性的学习。在教学实践中以学生为主体，学生要为解决具体问题而有针对性地寻求知识。学生在解决问题中学习，带着问题到图书馆及上网查相关文献资料，总结答案，久而久之养成了自主学习的能力。这种自主学习的能力对学生日后的工作有极大的帮助，也符合教学的最终目标，即“让学生掌握自己获取知识的技能，而不仅仅是简单的施教和灌输”。
3.1.2 PBL教学联合参与式教学法有利于学生的分析、判断、思维方法的训练。
采用PBL教学联合参与式教学法，使学生成为主体，重点在于培养学生的自学能力、应用知识融会贯通并举一反三来解决临床问题的能力，有利于学生的分析、判断、思维方法的训练。改变过去一贯以教师为中心的大量课堂灌输，使学生变被动接受为主动学习，效果明显优于传统带教法。
3.1.3 PBL教学联合参与式教学法有利于学生团队协作精神的培养。
实际的临床工作环境需要所有医务人员都要有团结的精神，而PBL教学联合参与式教学法就是以团队为单位的教学过程。PBL学生善于探索、概括，具备较强的沟通技巧和人际交流能力。
3.1.4 PBL教学联合参与式教学法有利于教学相长。
PBL教学联合参与式教学法对教师提出了更高的要求，一个疾病的发生、发展和转归涉及到生理、生化、病理、遗传等各个基础课程的内容。教师在备课时必须掌握与疾病有关的基础知识，才能选出典型的病例，设计出合理的思考题，应答学生提出的各种问题。在老师的辅导中，教师也可以从学生讨论中得到启发，真正做到教学相长。
3.1.5 PBL教学联合参与式教学法在实践中提高学生的医患沟通能力，坚定医学生的职业认同感。
部分呼吸内科住院病人住院时间长或反复多次住院，特别是慢性阻塞性肺疾病或肿瘤病人，病人本人和家属难免心情差，情绪不稳定。此时，带教老师应以身作则，言传身教.以精湛的医疗技术，自身良好的医德素质潜移默化地感染学生，达到教书育人的目的。平时多增加与病人的交流，从心理上关心和鼓励病人，并在带教中引导学生从语言上关爱病人。培养学生的爱心和责任心，提高学生的医患沟通能力，同时培养医学生的执业使命感，坚定医学生的职业认同感。
3.2 PBL教学联合参与式教学法存在的问题
长期以来学生已经习惯传统的教学模式，突然的转变使许多学生感到不适；为了达到良好的学习效果，学生们必须参考大量的文献资料，而呼吸科见习时间短，见习内容多，学生难以兼顾多样化的学习。另外，PBL教学联合参与式教学法对教师的要求更高，工作量更大。作为一种新的教学方法，要求作为整个教学环节过程的设计者的教师能够不断完善自身的知识结构，恰当地就教学内容，设计出具有思考价值的问题，要更加敏锐地洞悉学生的想法，并必须有很强的组织能力，能够恰到好处的驾驭课堂讨论，组织学生进行讨论，为学生的探索活动提供必要的信息和工具上的支持。临床医学专业学制短，开设课程繁多；PBL教学联合参与式教学法耗费时间多，受课时数的限制，不能全面铺展。
教学实践证明，PBL教学联合参与式教学法在呼吸内科的见习教学改革发挥了积极作用，带着问题见习临床病例，参与到真实的临床病例中，能使学生更广泛和有效地接触病人，从病人身上学习各种疾病的典型体征、症状，了解疾病发生、发展过程及影响因素，提高了询问病史和体格检查等基本技能；并通过典型病例的诊断、治疗、预防、预后进行讨论、分析，帮助学生建立科学有效的临床思维和独立分析问题的能力，积累临床工作的经验；增强学生自学和主动学习的意识和能力。组织学生与患者进行沟通交流，不仅详细了解患者的病情，还尝试了解患者的社会情况及心理状况，建立良好的医患关系，同时培养学生的执业使命感、坚定医学生的职业认同感等。参与式教学实际上是PBL教学法的延伸，但它将学生今后的工作对象一患者也纳入见习内容之中，通过学生主动参与，能为今后走向独立的临床工作提供过渡。但目前教学中无法全面采用PBL教学联合参与式教学法，而应根据学科特点、生源素质，逐步、过渡性的开展PBL或多种教学法并用，调动学生学习的积极性和主动性，提高教学质量。
【关键词】PBL教学；参与式教学；临床见习；呼吸内科
【中图分类号】G420 【文献标识码】A 【文章编号】1006-5962（2013）06（b）-0007-03
随着科学技术的进步和人类健康水平的提高，社会对医学的要求也急剧提升，培养适应当代社会发展的德才兼备的医学人才是医学教育界的当务之急，医学教育的改革日益紧迫。医学教育模式也由传统的应试教育逐步向素质教育转变，以问题为导向的教学方法（Problem-based learning，PBL）、参与式教学法（Participatory teaching method）等成为医学教育改革的方向，通过国内外多所医学院校的教育实践，已经显现出良好的教学效果。为了适应医学模式的转变，为了培养德才兼备的医学人才，我们在呼吸内科临床见习教学中引入了PBL教学联合参与式教学，探索其实践方法。
1、研究对象和方法
1.1 研究对象
我校临床医学系2009级本科85人。随机分2个班，其年龄、性别、入学时成绩无统计学差异。设1班为实验组，分为6个学习小组，2班为对照组。
1.2 教师和教材
所有学生均由具备丰富教学经验的同样教师授课。教材均选用人民卫生出版社出版的本科统编教材《内科学》第七版。
1.3 教学方法
1.3.1 对照组
采用传统教学方法，即教师先简单复习理论课的内容，然后带学生进病区询问病史、体格检查，学生总结病例特点并提出检查内容；教师提供检查结果，由学生提出诊断及治疗方案，最后教师归纳总结当次课的内容。
1.3.2 实验组
采用PBL教学联合参与式教学法，分为五步完成：教师课前提出问题、学生收集病例资料、学生进病区、学生讨论、教师总结，主要程序及实施步骤如下所述。
1.3.2.1 教师课前提出问题
教师首先要根据授课的内容查阅相关教材、文献、临床资料等，然后编写病例，结合病例提出问题，课前一周发给每位同学。
1.3.2.2 学生收集病例资料
要求学生的主动配合，了解要见习病例的特点，从准备资料开始，结合所学的理论知识、病例去查阅大量的文献资料，围绕临床实际问题及时表达自己的见解与观点，并积极与其它同学交流沟通，大家同心协力得出最佳结论。
1.3.2.3 学生进病区
教师带领学生进病区，由学生针对真实的病例询问病史、体格检查，教师最后对遗漏部分作补充。
1.3.2.4 学生讨论
在获取完病例信息后，各组根据每人收集到的资料对提出的问题进行解答与讨论。在讨论完成后，每组派一名学生将本组讨论的结果进行汇报讲解。在汇报过程中，还可以继续提出问题进行讨论。在课堂讨论中带教医师要调动学生的积极性，并正确的引导学生的临床思路，培养其综合分析、判断的能力，并控制讨论的节奏，协调各组之间的关系。
1.3.2.5 教师总结
讨论完成后，教师要依据每组学生的发言和讨论情况，对见习病例归纳总结重点、难点进行分析，同时还要指出学生在整个见习过程中的不足。通过有条理的归纳与总结，使学生能够系统的掌握所见习病例的特点与特性，逐步建立获取病例信息、综合判断分析、实际解决问题的构架体系。
1.4 评价方法
见习期间，平时成绩（主动回答问题、主动参与情况、兴趣度等）占见习总成绩的20%；学生书写完整病例1份，占见习总成绩的20%，见习结束前对学生进行转科考试，试题包括问答题和1例病例分析，各占40分和60分，共占见习总成绩的60%。见习结束时，向学生发问卷调查。
1.5 统计学方法
所有数据使用SPSS13.0统计软件进行统计分析，采用t检验和构成比。
2、结果
2.1 问卷调查
学生在呼吸内科见习完成后，进行问卷调查，比较学生对PBL联合参与式教学和传统教学方法的评价（见表2）。共发出不记名调查表42份，全部收回，并有效。80%以上学生认为通过PBL联合参与式教学能提高学习技能，激发学习兴趣，很有必要开展PBL联合参与式教学（见表1）。
2.2 学习成绩
试验组和对照组两组学生的学习成绩比较，试验组完整病例书写成绩、平时成绩较高，差异有统计意义（P<0.05），其它成绩差异无显著差异。
3、讨论
PBL是以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。此方法与传统以学科为基础的教学方法不同，强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中强调的以教师讲授为主；激发和支持学习者的高水平思维；鼓励争论，鼓励对学习内容和过程的反思，强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，强调社会性交流合作的作用等。基于问题的学习是以信息加工心理学和认知心理学为基础，是建构主义教学改革设想中的一条被广泛采用的核心思路。国外研究表明，PBL教学法在临床教学中优于传统的讲授教学法。 参与式教学法在二十世纪五六十年代起源于英国。最初，参与式并不是一种教学法，而是一些英国的社会学专家在国外进行国际援助性研究的时候，总结出来的一套社会学理论。该理论认为：只有让当地的人们最大限度地参与到援助项目当中来，才能使援助项目取得成功。后来引进到教育教学领域中来，逐渐形成了自成体系的参与式教学法。在我国21世纪初所启动的基础教育课程改革当中所倡导的自主，合作.探究的学习方法，在不同程度上受到参与式教学法的影响。参与式教学的目的是让所有的参与者都积极主动地参与到学习中来。
在本研究中，调查问卷显示80%以上学生认为通过PBL联合参与式教学能提高学习技能，激发学习兴趣，很有必要开展PBL联合参与式教学；实验组的完整病例书写成绩较高，显示了PBL教学联合参与式教学的优越性。在临床见习阶段，PBL教学联合参与式教学，就是在各个阶段的临床实践教学中，积极创造机会让学生与病人直接接触，从病人身上学习各种疾病的典型体征、症状，了解疾病发生、发展过程及影响因素，并通过典型病例的诊断、治疗，预防、预后进行讨论、分析，帮助学生建立科学有效的临床思维和独立分析问题的能力，积累临床工作的经验。组织学生与患者进行沟通交流，不仅详细了解患者的病情，还尝试了解患者的社会情况及心理状况，建立良好的医患关系，同时培养学生的执业使命感等。参与式教学实际上是PBL教学法的延伸，但它将学生今后的工作对象一患者也纳入见习内容之中，通过学生主动参与，能为今后走向独立的临床工作提供过渡。
3.1 PBL教学联合参与式教学法的优点
3.1.1 PBL教学联合参与式教学法最明显的优点是强调和鼓励学生积极主动学习。
PBL教学联合参与式教学法将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力，引导学生拓宽思路、进行创造性的学习。在教学实践中以学生为主体，学生要为解决具体问题而有针对性地寻求知识。学生在解决问题中学习，带着问题到图书馆及上网查相关文献资料，总结答案，久而久之养成了自主学习的能力。这种自主学习的能力对学生日后的工作有极大的帮助，也符合教学的最终目标，即“让学生掌握自己获取知识的技能，而不仅仅是简单的施教和灌输”。
3.1.2 PBL教学联合参与式教学法有利于学生的分析、判断、思维方法的训练。
采用PBL教学联合参与式教学法，使学生成为主体，重点在于培养学生的自学能力、应用知识融会贯通并举一反三来解决临床问题的能力，有利于学生的分析、判断、思维方法的训练。改变过去一贯以教师为中心的大量课堂灌输，使学生变被动接受为主动学习，效果明显优于传统带教法。
3.1.3 PBL教学联合参与式教学法有利于学生团队协作精神的培养。
实际的临床工作环境需要所有医务人员都要有团结的精神，而PBL教学联合参与式教学法就是以团队为单位的教学过程。PBL学生善于探索、概括，具备较强的沟通技巧和人际交流能力。
3.1.4 PBL教学联合参与式教学法有利于教学相长。
PBL教学联合参与式教学法对教师提出了更高的要求，一个疾病的发生、发展和转归涉及到生理、生化、病理、遗传等各个基础课程的内容。教师在备课时必须掌握与疾病有关的基础知识，才能选出典型的病例，设计出合理的思考题，应答学生提出的各种问题。在老师的辅导中，教师也可以从学生讨论中得到启发，真正做到教学相长。
3.1.5 PBL教学联合参与式教学法在实践中提高学生的医患沟通能力，坚定医学生的职业认同感。
部分呼吸内科住院病人住院时间长或反复多次住院，特别是慢性阻塞性肺疾病或肿瘤病人，病人本人和家属难免心情差，情绪不稳定。此时，带教老师应以身作则，言传身教.以精湛的医疗技术，自身良好的医德素质潜移默化地感染学生，达到教书育人的目的。平时多增加与病人的交流，从心理上关心和鼓励病人，并在带教中引导学生从语言上关爱病人。培养学生的爱心和责任心，提高学生的医患沟通能力，同时培养医学生的执业使命感，坚定医学生的职业认同感。
3.2 PBL教学联合参与式教学法存在的问题
长期以来学生已经习惯传统的教学模式，突然的转变使许多学生感到不适；为了达到良好的学习效果，学生们必须参考大量的文献资料，而呼吸科见习时间短，见习内容多，学生难以兼顾多样化的学习。另外，PBL教学联合参与式教学法对教师的要求更高，工作量更大。作为一种新的教学方法，要求作为整个教学环节过程的设计者的教师能够不断完善自身的知识结构，恰当地就教学内容，设计出具有思考价值的问题，要更加敏锐地洞悉学生的想法，并必须有很强的组织能力，能够恰到好处的驾驭课堂讨论，组织学生进行讨论，为学生的探索活动提供必要的信息和工具上的支持。临床医学专业学制短，开设课程繁多；PBL教学联合参与式教学法耗费时间多，受课时数的限制，不能全面铺展。
教学实践证明，PBL教学联合参与式教学法在呼吸内科的见习教学改革发挥了积极作用，带着问题见习临床病例，参与到真实的临床病例中，能使学生更广泛和有效地接触病人，从病人身上学习各种疾病的典型体征、症状，了解疾病发生、发展过程及影响因素，提高了询问病史和体格检查等基本技能；并通过典型病例的诊断、治疗、预防、预后进行讨论、分析，帮助学生建立科学有效的临床思维和独立分析问题的能力，积累临床工作的经验；增强学生自学和主动学习的意识和能力。组织学生与患者进行沟通交流，不仅详细了解患者的病情，还尝试了解患者的社会情况及心理状况，建立良好的医患关系，同时培养学生的执业使命感、坚定医学生的职业认同感等。参与式教学实际上是PBL教学法的延伸，但它将学生今后的工作对象一患者也纳入见习内容之中，通过学生主动参与，能为今后走向独立的临床工作提供过渡。但目前教学中无法全面采用PBL教学联合参与式教学法，而应根据学科特点、生源素质，逐步、过渡性的开展PBL或多种教学法并用，调动学生学习的积极性和主动性，提高教学质量。