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摘要：PICC导管即是经外周静脉穿刺中心静脉置管，主要是通过导管从外周手臂静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉。PICC导管的应用能够有效的避免化学药物和手臂静脉的直接接触，由于大静脉的血流速度较快，可以迅速稀释化学药物，避免药物对血管的刺激，保护上肢静脉，减少静脉炎的发生。但在实际操作中，容易出现PICC导管异位的现象，需要采取及时有效的措施进行解决。本文就PICC导管异位的因素进行分析研究，并探讨PICC导管异位的调整方法，以便提高PICC导管的使用成功率，减少异位的发生。
关键词：PICC导管；异位；调整方法
0.引言
PICC导管是一种从周围静脉导入，末端位于中心静脉的深静脉置管技术，通常使用于中长期静脉输液、肠外营养、肿瘤化疗、老年患者输液。当PICC导管没有在上肢静脉处，则称之为导管异位。导管异位是PICC置管中比较常见的并发症，其发病率较高。PICC导管异位的发生可造成治疗中断，导管保留比较困难，严重者会引发其他并发症的发生。引起导管异位的发生部位通常有颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、右心房或右心室、胸外侧静脉等。
1.PICC导管异位的因素
其一，解剖位置。PICC导管的最佳穿刺静脉是贵要静脉，主要是由于贵要静脉管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少，有利于穿刺。肘正中静脉是比较短粗的静脉干，向心走行分为两条，一条在尺侧汇入贵要静脉，另外一条在肘窝外侧汇入头静脉。由于头静脉在和锁骨下静脉入口连接处形成上弓，然而上弓形成的角度有问题，使得导管无法顺利进入到上腔静脉中，导致尖端抵触血管壁返回到腋静脉中。因此，使得经头静脉置管容易发生异位[1]。
其二，体位因素。根据调查研究，导管异位和穿刺时患者的体位有密切联系，送管时间可以根据送入长度对肢体位置进行调整，从而达到调整送管方向的目的。从解剖学就角度分析，颈静脉和上行的上肢静脉之间有一个夹角，如果夹角的角度变大，导管就比较容易划入颈静脉中。所以，在常规下，导管送入10到20厘米的时候，应该告知患者将头转向穿刺侧，尽量让下颌贴近肩部，达到关闭夹角的作用，从而有效的阻止导管划入夹角中。
其三，置管技术影响。首先，由于患者没有及时掌握好配合的要点，从而引起导管异位。其次，由于医护人员送管速度太快，使得导管中途折返。由于送管速度过快，使得导管还未在血管中盘直就推行，容易引起折返[2]。另外，由于医护人员的测量方式不正确，使得导管异位到右心房和锁骨下静脉中。最后，由于医护人员操作穿刺技术不够熟练，也会导致导管异位。
2.PICC导管异位的调整方法
2.1当导管异位在颈内静脉中的处理方法
有相关研究者总结出两种体位调整方法，其一，平卧位调整法。取患者平卧位，严格按照无菌原则和相关标准要求进行消毒处理后，将PICC导管轻微的向外撤出，撤出的长度为透视时上行至颈内静脉的长度再加上2厘米，从而有效的避开锁骨下静脉和颈内静脉的交汇处。当导管撤出后，需要轻轻捏起导管体外留置部分，使得导管和皮肤成30°夹角，嘱咐患者将头转向穿刺侧，下颌紧贴锁骨，操作者再将导管缓慢送入，再次送入导管的长度要比实际撤出的长度小1厘米，避免感染的发生。其二，坐位调整法。取患者坐位，操作者站在穿刺侧，消毒和撤出以及导管与皮肤角度方法同上，将导管顺行向下进入无名静脉中。另外有相关研究者表明，利用DSA血管造影功能，使用0.014导丝引导，将异位于颈内静脉的导管头端送入上腔静脉，在患者直立或端坐位的情况下，给予输液或使用50ml注射器反复推生理盐水，达到复位的效果[3]。
2.2导管折返于椎静脉颈段的处理方法
为了防止将导管拉断，在无菌操作下将导丝放入导管中，导丝的长度要比导管小5厘米，并对导管头到胸锁关节处的长度进行测量。在常规消毒穿刺点的情况下，使用无菌操作将导管分两次拔出，第一次拔出测量值就会相应的减少2-3厘米，使用无菌贴膜将导管固定后，告知患者要直立行走，在体力允许的条件下可间断的进行蹦跳，在5-10分钟后需要做X线定位，导管可以放置在上腔静脉中[4]。
2.3导管尖端位于右心房的处理方法
在无菌操作下将PICC导管拔出2-3厘米，从而使得导管的尖端位于上腔静脉中，并对患者的病情进行实时监控，直到患者的临床症状体征消失，再次拍片确定导管尖端的位置。
2.4导管位于腋静脉的处理方法
根据相关研究者的报告分析，使用模擬定位机进行监控。首先将导管头端退至锁骨下静脉入口处，使用生理盐水快速推注并匀速重新送管。也有报道表明使用体位和叩击法来调整返折入腋静脉的导管。首先协助患者取半坐位，穿刺侧手臂和肩关节成直角。通过使用生理盐水脉冲式冲管，同时进行胸部叩击产生振动力，使得导管向心方向运行，以便调整导管的运行方向，及时纠正导管折返。
2.5导管位于胸壁胸外侧的处理方法
在进行导管异位调整前需要根据X线片显示导管头的位置，测量导管头到导管在锁骨下拐弯处的长度，从而把除上述长度，并进行X线定位，将导管头放置在锁骨下静脉就可。
3.总结
PICC导管异位比较容易引起心脏和外周静脉并发症，尤其是在异位于腋静脉和胸壁等小静脉中，相当于回到外周静脉血管中，患者难以耐受长期的输液和输入刺激性药物。PICC导管的处理方法具有多样性特点，能够更好的发挥出PICC导管治疗的效果，有利于提高我国PICC导管操作水平。在进行PICC导管异位调整的时候，还需要根据导管异位因素和异位位置进行分析研究，并选择一种最佳的调整方案。
参考文献：
[1]郭小京.经外周穿刺置入中心静脉导管在NICU的应用[J].中华护理杂志，2010，14（06）：147-148.
[2]陈向荣，王晓娅.经外周中心静脉导管异位14例的原因分析及预防[J].解放军护理杂志，2011，22（07）：168-169.
[3]郑春辉，陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志，2012，39（09）：100-102.
[4]张雪花，周晶. 三向瓣膜式 PICC 置管术中导管置入异位的观察与护理[J].护理研究，2010，24（07）：194-195.
关键词：PICC导管；异位；调整方法
0.引言
PICC导管是一种从周围静脉导入，末端位于中心静脉的深静脉置管技术，通常使用于中长期静脉输液、肠外营养、肿瘤化疗、老年患者输液。当PICC导管没有在上肢静脉处，则称之为导管异位。导管异位是PICC置管中比较常见的并发症，其发病率较高。PICC导管异位的发生可造成治疗中断，导管保留比较困难，严重者会引发其他并发症的发生。引起导管异位的发生部位通常有颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、右心房或右心室、胸外侧静脉等。
1.PICC导管异位的因素
其一，解剖位置。PICC导管的最佳穿刺静脉是贵要静脉，主要是由于贵要静脉管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少，有利于穿刺。肘正中静脉是比较短粗的静脉干，向心走行分为两条，一条在尺侧汇入贵要静脉，另外一条在肘窝外侧汇入头静脉。由于头静脉在和锁骨下静脉入口连接处形成上弓，然而上弓形成的角度有问题，使得导管无法顺利进入到上腔静脉中，导致尖端抵触血管壁返回到腋静脉中。因此，使得经头静脉置管容易发生异位[1]。
其二，体位因素。根据调查研究，导管异位和穿刺时患者的体位有密切联系，送管时间可以根据送入长度对肢体位置进行调整，从而达到调整送管方向的目的。从解剖学就角度分析，颈静脉和上行的上肢静脉之间有一个夹角，如果夹角的角度变大，导管就比较容易划入颈静脉中。所以，在常规下，导管送入10到20厘米的时候，应该告知患者将头转向穿刺侧，尽量让下颌贴近肩部，达到关闭夹角的作用，从而有效的阻止导管划入夹角中。
其三，置管技术影响。首先，由于患者没有及时掌握好配合的要点，从而引起导管异位。其次，由于医护人员送管速度太快，使得导管中途折返。由于送管速度过快，使得导管还未在血管中盘直就推行，容易引起折返[2]。另外，由于医护人员的测量方式不正确，使得导管异位到右心房和锁骨下静脉中。最后，由于医护人员操作穿刺技术不够熟练，也会导致导管异位。
2.PICC导管异位的调整方法
2.1当导管异位在颈内静脉中的处理方法
有相关研究者总结出两种体位调整方法，其一，平卧位调整法。取患者平卧位，严格按照无菌原则和相关标准要求进行消毒处理后，将PICC导管轻微的向外撤出，撤出的长度为透视时上行至颈内静脉的长度再加上2厘米，从而有效的避开锁骨下静脉和颈内静脉的交汇处。当导管撤出后，需要轻轻捏起导管体外留置部分，使得导管和皮肤成30°夹角，嘱咐患者将头转向穿刺侧，下颌紧贴锁骨，操作者再将导管缓慢送入，再次送入导管的长度要比实际撤出的长度小1厘米，避免感染的发生。其二，坐位调整法。取患者坐位，操作者站在穿刺侧，消毒和撤出以及导管与皮肤角度方法同上，将导管顺行向下进入无名静脉中。另外有相关研究者表明，利用DSA血管造影功能，使用0.014导丝引导，将异位于颈内静脉的导管头端送入上腔静脉，在患者直立或端坐位的情况下，给予输液或使用50ml注射器反复推生理盐水，达到复位的效果[3]。
2.2导管折返于椎静脉颈段的处理方法
为了防止将导管拉断，在无菌操作下将导丝放入导管中，导丝的长度要比导管小5厘米，并对导管头到胸锁关节处的长度进行测量。在常规消毒穿刺点的情况下，使用无菌操作将导管分两次拔出，第一次拔出测量值就会相应的减少2-3厘米，使用无菌贴膜将导管固定后，告知患者要直立行走，在体力允许的条件下可间断的进行蹦跳，在5-10分钟后需要做X线定位，导管可以放置在上腔静脉中[4]。
2.3导管尖端位于右心房的处理方法
在无菌操作下将PICC导管拔出2-3厘米，从而使得导管的尖端位于上腔静脉中，并对患者的病情进行实时监控，直到患者的临床症状体征消失，再次拍片确定导管尖端的位置。
2.4导管位于腋静脉的处理方法
根据相关研究者的报告分析，使用模擬定位机进行监控。首先将导管头端退至锁骨下静脉入口处，使用生理盐水快速推注并匀速重新送管。也有报道表明使用体位和叩击法来调整返折入腋静脉的导管。首先协助患者取半坐位，穿刺侧手臂和肩关节成直角。通过使用生理盐水脉冲式冲管，同时进行胸部叩击产生振动力，使得导管向心方向运行，以便调整导管的运行方向，及时纠正导管折返。
2.5导管位于胸壁胸外侧的处理方法
在进行导管异位调整前需要根据X线片显示导管头的位置，测量导管头到导管在锁骨下拐弯处的长度，从而把除上述长度，并进行X线定位，将导管头放置在锁骨下静脉就可。
3.总结
PICC导管异位比较容易引起心脏和外周静脉并发症，尤其是在异位于腋静脉和胸壁等小静脉中，相当于回到外周静脉血管中，患者难以耐受长期的输液和输入刺激性药物。PICC导管的处理方法具有多样性特点，能够更好的发挥出PICC导管治疗的效果，有利于提高我国PICC导管操作水平。在进行PICC导管异位调整的时候，还需要根据导管异位因素和异位位置进行分析研究，并选择一种最佳的调整方案。
参考文献：
[1]郭小京.经外周穿刺置入中心静脉导管在NICU的应用[J].中华护理杂志，2010，14（06）：147-148.
[2]陈向荣，王晓娅.经外周中心静脉导管异位14例的原因分析及预防[J].解放军护理杂志，2011，22（07）：168-169.
[3]郑春辉，陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志，2012，39（09）：100-102.
[4]张雪花，周晶. 三向瓣膜式 PICC 置管术中导管置入异位的观察与护理[J].护理研究，2010，24（07）：194-195.