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摘 要 目的：观察髂骨游离移植修复下颌骨缺损对面型及下颌骨功能的影响。方法：选取下颌骨缺损患者28例，常规术式取髂骨游离移植修复下颌骨缺损，使保持下颌骨的连续性。结果：27例Ⅰ期愈合，1例延期愈合。6个月后复诊，所有患者双侧面型基本一致，开口度正常率92.3%，咬合关系良好率84.6%；X线显示骨端骨痂形成，骨皮质密度增高。结论：髂骨是良好的供骨源，常规髂骨游离移植修复下颌骨缺损手术创伤小，预防和消除感染是提高下颌骨缺损修复重建术成功率的关键。
关键词 下颌骨缺损 髂骨 游离移植
应用游离髂骨移植修复下颌骨缺损是口腔颌面外科临床中常用的方法之一。由于髂骨具有较丰富的松质骨，供骨量大，易于切取，成活率高及与下颌骨相似的弯曲度等优点，对于恢复下颌骨的外形及功能均能达到较理想的修复效果。我科自1992年以来，共进行髂骨游离移植修复下颌骨缺损28例，经近、远期临床观察，均收到良好的效果，现报告如下。
资料与方法
临床资料：1992年3月～2008年10月我科应用游离髂骨移植修复下颌骨缺损28例，其中男19例，女9例；年龄13～69岁，平均42岁；良性肿瘤21例，其中成釉细胞瘤12例，巨大下颌骨角化囊肿下颌骨菲薄无法保留者9例，恶性肿瘤6例，所有恶性肿瘤均未侵及软组织；外伤性下颌骨缺损1例；骨瓣长度约5.0～16.0cm，平均10.0cm。
手术方法：术前全口牙洁治并给予制作合垫记录咬合关系。所有手术均在全麻插管下进行，采用颌下切口，距占位病变缘0.5～1.0cm处截骨，彻底止血、冲洗创腔，严密缝合口内创口，可行褥式加间断缝合，并牙弓夹板结扎固定。术后给予足量的抗生素预防感染。术后6周拆除牙弓夹板及颌间结扎钢丝并摄X线检查。
评价标准：开口度>4.0cm为开口度正常，<4.0为开口度异常。尖牙磨牙关系均同术前一致为咬合关系正常，否则为咬合关系异常。
结 果
28例游离髂骨移植修复下颌骨缺损术后组织瓣全部成活，无1例失败；Ⅰ期愈合27例，1例植骨术后1个月感染。经X线证实：结扎丝周围有洞样骨质破坏，为不锈钢丝有特异反应造成的，手术祛除钢丝换药后，伤口很快愈合。0.5年后复诊显示，所有患者双侧面型基本一致，咬合关系良好率84.6%，开口度正常率92.3%。X线显示：所有骨端连接均有明显骨痂形成，骨质密度高，愈合良好。
讨 论
颜面部有丰富的表情肌，主要靠上下颌骨支撑，其中下颌骨占据面下1/3，一旦下颌骨缺损，就会造成整个面部畸形，严重影响容貌和功能，病人因面部变形而造成的心理压力，给社会活动、工作生活均造成不利影响。故对于良性病变造成下颌骨缺损的患者我们主张立即进行移植骨修复，对改善患者的颌面外形有重要作用。对于恶性肿瘤所致下颌骨缺损是否立即修复，要视肿瘤的恶性程度，手术是否彻底，术后是否配合其他治疗（如放疗）等具体情况而定。本组6例恶性肿瘤彻底切除后，随即进行自体髂骨移植，术后伤口愈合良好，随访1～2年，均未见肿瘤复发。
非血管化游离髂骨移植在临床一直有较广泛的应用［1］，髂骨较为宽大，可供骨长，同时有一定可塑性，能满足下颌骨缺损需要。髂骨的松质骨内不仅含有大量红骨髓，还含有大量的不同发育阶段的红细胞和白细胞，有造血功能，所以自体髂骨移植成功率高。它的弧度与同侧下颌骨相似，能够保证颌骨的连续性，亦能修复口腔功能及外型，是良好的供骨源。在截骨时应注意对侧面骨膜及软组织进行保护，尽量保留其完整性，截骨时还应不断用温生理盐水冲洗锯片和截骨面，以免锯片产热导致截骨坏死而造成创口不愈合，以确保移植骨稳固固位断端对接处平整对齐，防止高低不平、对接不稳而影响创口愈合。
感染是手术失败的主要原因，因此下颌骨缺损修复成功的关键是降低移植骨段感染率，在术前、术中、术后必须采取有效的预防措施；术前严格掌握手术适应证。受植区感染，有严重瘢痕，软组织不足或血循环欠佳，常不能保证植骨成功，均被列为其禁忌［2］。常规洁治保持口腔卫生，供骨区消毒严格，移植骨取出后用温生理盐水纱布包裹，尽量不损伤供骨中的活细胞，可分上下两组同时进行手术，尽量缩短移植时间，移植区彻底消除死腔，严密关闭创口，软组织覆盖要充分，特别要注意口腔内创口，严防与口腔相通，造成植骨区感染。术后给予足量的抗生素并加强口腔护理及营养。本组病例中1例1个月后反复感染，后摄片证实为不锈钢丝特异反应造成的，这些应引起我们临床医生的重视，现多采用钛板内固定，骨间固定物宜选用微型钛夹板，因为钛金属理化性能稳定，生物相容性好，是可长期植入人体的生物材料之一［3］。Javier等也证实使用下颌骨重建钛板可即刻修复肿瘤切除术后颌骨缺损，随访效果满意［4］。基层医院亦应积极采用此种方法以有效避免此类不锈钢丝特异反应情况。
为了便于义齿修复或种植修复，我们常取供骨宽度在2.0～2.5cm左右，过窄恐其高度不足，义齿不能达到正常咬合平面而增加其冠根比例，影响美观及咀嚼功能。对恶性肿瘤切除后造成大量下颌骨及软组织缺损者，采用显微前臂游离皮瓣修复局部缺损软组织［5］。
常规单纯髂骨游离移植术比吻合血管髂骨移植术操作简单手术创伤小。28例髂骨游离移植术，术后6个月摄片可见移植骨与下颌骨均牢固愈合，无1例失败。与文献报道血管化髂骨移植术效果相比并无明显劣势［6］。
参考文献
1 Wei FC,Celik N,Yang WG,et al.Complications after reconstruction by plate and soft tissue free flap in composite mandibular defects and secondary salvage reconst ruction with osteocutaneous flap［J］.Plast Reconstr Surg,2003,112（1）:37-42.
2 邱蔚六,张震康,张志愿.口腔颌面外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:4942-4981.
3 吴大怡,杨小东,李兵,等.CDIC纯钛人工牙种植体的研究与应用［J］.中华口腔种植学杂志,1996,1（1）:29-33.
4 J Arias-Gallo,P Maremonti T.González Otero,et al.Long term results of reconstruction plates inlateral mandibular defects:Revision of nine cases.Auris Nasus Larynx,2004,31（1）:57-63.
5 徐锦程,黄全顺,卢保全,等.前臂游离皮瓣修复口腔颌面部缺损84例［J］.蚌埠医学院学报,2001,26（2）:127-128.
6 桂平,张兵,伍裕泰,等.下颌骨缺损修复46例临床分析［J］.广州医药,2009,40（3）:32-34.
关键词 下颌骨缺损 髂骨 游离移植
应用游离髂骨移植修复下颌骨缺损是口腔颌面外科临床中常用的方法之一。由于髂骨具有较丰富的松质骨，供骨量大，易于切取，成活率高及与下颌骨相似的弯曲度等优点，对于恢复下颌骨的外形及功能均能达到较理想的修复效果。我科自1992年以来，共进行髂骨游离移植修复下颌骨缺损28例，经近、远期临床观察，均收到良好的效果，现报告如下。
资料与方法
临床资料：1992年3月～2008年10月我科应用游离髂骨移植修复下颌骨缺损28例，其中男19例，女9例；年龄13～69岁，平均42岁；良性肿瘤21例，其中成釉细胞瘤12例，巨大下颌骨角化囊肿下颌骨菲薄无法保留者9例，恶性肿瘤6例，所有恶性肿瘤均未侵及软组织；外伤性下颌骨缺损1例；骨瓣长度约5.0～16.0cm，平均10.0cm。
手术方法：术前全口牙洁治并给予制作合垫记录咬合关系。所有手术均在全麻插管下进行，采用颌下切口，距占位病变缘0.5～1.0cm处截骨，彻底止血、冲洗创腔，严密缝合口内创口，可行褥式加间断缝合，并牙弓夹板结扎固定。术后给予足量的抗生素预防感染。术后6周拆除牙弓夹板及颌间结扎钢丝并摄X线检查。
评价标准：开口度>4.0cm为开口度正常，<4.0为开口度异常。尖牙磨牙关系均同术前一致为咬合关系正常，否则为咬合关系异常。
结 果
28例游离髂骨移植修复下颌骨缺损术后组织瓣全部成活，无1例失败；Ⅰ期愈合27例，1例植骨术后1个月感染。经X线证实：结扎丝周围有洞样骨质破坏，为不锈钢丝有特异反应造成的，手术祛除钢丝换药后，伤口很快愈合。0.5年后复诊显示，所有患者双侧面型基本一致，咬合关系良好率84.6%，开口度正常率92.3%。X线显示：所有骨端连接均有明显骨痂形成，骨质密度高，愈合良好。
讨 论
颜面部有丰富的表情肌，主要靠上下颌骨支撑，其中下颌骨占据面下1/3，一旦下颌骨缺损，就会造成整个面部畸形，严重影响容貌和功能，病人因面部变形而造成的心理压力，给社会活动、工作生活均造成不利影响。故对于良性病变造成下颌骨缺损的患者我们主张立即进行移植骨修复，对改善患者的颌面外形有重要作用。对于恶性肿瘤所致下颌骨缺损是否立即修复，要视肿瘤的恶性程度，手术是否彻底，术后是否配合其他治疗（如放疗）等具体情况而定。本组6例恶性肿瘤彻底切除后，随即进行自体髂骨移植，术后伤口愈合良好，随访1～2年，均未见肿瘤复发。
非血管化游离髂骨移植在临床一直有较广泛的应用［1］，髂骨较为宽大，可供骨长，同时有一定可塑性，能满足下颌骨缺损需要。髂骨的松质骨内不仅含有大量红骨髓，还含有大量的不同发育阶段的红细胞和白细胞，有造血功能，所以自体髂骨移植成功率高。它的弧度与同侧下颌骨相似，能够保证颌骨的连续性，亦能修复口腔功能及外型，是良好的供骨源。在截骨时应注意对侧面骨膜及软组织进行保护，尽量保留其完整性，截骨时还应不断用温生理盐水冲洗锯片和截骨面，以免锯片产热导致截骨坏死而造成创口不愈合，以确保移植骨稳固固位断端对接处平整对齐，防止高低不平、对接不稳而影响创口愈合。
感染是手术失败的主要原因，因此下颌骨缺损修复成功的关键是降低移植骨段感染率，在术前、术中、术后必须采取有效的预防措施；术前严格掌握手术适应证。受植区感染，有严重瘢痕，软组织不足或血循环欠佳，常不能保证植骨成功，均被列为其禁忌［2］。常规洁治保持口腔卫生，供骨区消毒严格，移植骨取出后用温生理盐水纱布包裹，尽量不损伤供骨中的活细胞，可分上下两组同时进行手术，尽量缩短移植时间，移植区彻底消除死腔，严密关闭创口，软组织覆盖要充分，特别要注意口腔内创口，严防与口腔相通，造成植骨区感染。术后给予足量的抗生素并加强口腔护理及营养。本组病例中1例1个月后反复感染，后摄片证实为不锈钢丝特异反应造成的，这些应引起我们临床医生的重视，现多采用钛板内固定，骨间固定物宜选用微型钛夹板，因为钛金属理化性能稳定，生物相容性好，是可长期植入人体的生物材料之一［3］。Javier等也证实使用下颌骨重建钛板可即刻修复肿瘤切除术后颌骨缺损，随访效果满意［4］。基层医院亦应积极采用此种方法以有效避免此类不锈钢丝特异反应情况。
为了便于义齿修复或种植修复，我们常取供骨宽度在2.0～2.5cm左右，过窄恐其高度不足，义齿不能达到正常咬合平面而增加其冠根比例，影响美观及咀嚼功能。对恶性肿瘤切除后造成大量下颌骨及软组织缺损者，采用显微前臂游离皮瓣修复局部缺损软组织［5］。
常规单纯髂骨游离移植术比吻合血管髂骨移植术操作简单手术创伤小。28例髂骨游离移植术，术后6个月摄片可见移植骨与下颌骨均牢固愈合，无1例失败。与文献报道血管化髂骨移植术效果相比并无明显劣势［6］。
参考文献
1 Wei FC,Celik N,Yang WG,et al.Complications after reconstruction by plate and soft tissue free flap in composite mandibular defects and secondary salvage reconst ruction with osteocutaneous flap［J］.Plast Reconstr Surg,2003,112（1）:37-42.
2 邱蔚六,张震康,张志愿.口腔颌面外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:4942-4981.
3 吴大怡,杨小东,李兵,等.CDIC纯钛人工牙种植体的研究与应用［J］.中华口腔种植学杂志,1996,1（1）:29-33.
4 J Arias-Gallo,P Maremonti T.González Otero,et al.Long term results of reconstruction plates inlateral mandibular defects:Revision of nine cases.Auris Nasus Larynx,2004,31（1）:57-63.
5 徐锦程,黄全顺,卢保全,等.前臂游离皮瓣修复口腔颌面部缺损84例［J］.蚌埠医学院学报,2001,26（2）:127-128.
6 桂平,张兵,伍裕泰,等.下颌骨缺损修复46例临床分析［J］.广州医药,2009,40（3）:32-34.