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摘要：探讨老年人腰椎间盘突出症的临床特点以及围手术期慎重处理的重要性。方法 回顾性分析手术治疗45例老年人腰椎间盘突出症的临床资料。结果 43例中术前检查有患有高血压病的、糖尿病的、心脏异常的,均经相关科室的正规诊治,恢复正常或接近正常并稳定后,方可安排手术治疗。所有病人都平安渡过手术期,無一例出现严重并发症，优良率为96.3%。结论 老年人腰椎间盘突出症有其特殊性,只要围手术期处理得当,手术治疗可获得满意效果。
关键词：椎间盘移位外科治疗手术期间
腰椎间盘突出症多发于20到40岁年轻人,随着年龄增长发病率逐渐下降,国内王福权报告60岁以上老年发病率为4.7%。鉴于老年人体弱多病各种脏器机能衰退若治疗不当则可带来一系列并发症,给病人带来更大的痛苦。我院自2012年11月到2013年11月共手术治疗此类患者43例,占同期腰椎间盘突出症手术11.18%,取得了满意效果,报告如下,并就其围手术期有关问题进行探讨。
1、临床资料
1.1一般资料本组43例中,男24例,女19例,年龄60～77岁,平均65.8岁。病程40天～30年,平均3年5个月。根据病程分为A、B、C三组
人数（男/女） 病程 年龄
A组 31人（男16、女15） 40天-5年 （平均：2年3个月） 60-70 （平均：62.1）
B组 10人（男7、女3） 5年-10年 （平均：6年7个月） 63-72 （平均：67.8）
C组 2人（男1、女1） 10年-30年（平均：16年1个月） 76-77 （平均：76.5）
1.2围手术期处理
1.2.1 术前处理
1）A组：A组采用常规术前准备，除三大常规外,常规作心电图,胸片,血糖及心、肝、肾功能生化检查,部分病人作心脏彩超[1] ，其中高血压8例,冠心病1例, 均请内科会诊,采取适当治疗措施, 如高血压患者应用降压药使血压控制18～20/11～12kPa水平,冠心病患者术前应用扩张冠状血管的药物和改善心肌功能的药物。
2）B组：术前1周口服双氯芬酸钠50 mg/次,每日2次,术后再口服5 d;患有糖尿病3例, 糖尿病患者使用降糖药控制血糖在8.0mol/L以下;
3）C组：围手术期采用，消肿活血液口服、下肢洗伤方熏洗腰部0治疗。糖尿病1例,慢性支气管炎1例。并存内科疾病的患者术前均请内科会诊,采取适当治疗措施
1.2.2手术方式
三组手术由同一组医生完成。术中充分摘除突出髓核或游离髓核,合并椎管狭窄予切除增厚椎板、黄韧带及增生内聚关节突作椎管中央、侧隐窝及神经根管减压。均采用连续硬膜外麻醉+蛛网膜下腔阻滞麻醉,使用镇静、镇痛药12例,神经根阻滞2例。根据患者主观要求,三组在手术后均不限制应用肌注或静脉使用哌替啶、口服吗啡及曲马多等药物[2]。手术前及手术后5d检查患者凝血功能。A、B、C组手术前后血小板、凝血酶原时间、凝血酶原活动度等反映凝血功能的指标在手术前后均有轻微变化,但均在正常范围内。
1.3 术后处理
术后常规负压引流观察伤口出血情况,应用抗生素5～7d预防感染。术后因尿渚留行留置导尿9例,一般3d后拔除。视手术情况术后3～7d下床活动,同时继续治疗一些内科并存疾病。
1.4 术后康复与并发症防治
术后常规负压引流观察伤口出血情况,应用抗生素5～7天预防感染。术后因尿渚留行留置导尿25例,一般3天后拔除。视手术情况术后3～7天下床活动,同时继续治疗一些内科并存疾病。由于腰椎退变诱发腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄。手术摘除突出椎间盘髓核、减压这势必造成腰椎不稳因素。术后必须加强对腰背肌功能锻炼,抬腿训练。
1.5 结果
结果表明,在围手术期使用中医医学及双氯芬酸钠,在手术后第1天及第2天,其手术后的VAS评分低于对照组,而且该两组肌肉注射哌替啶的剂量较对照组低,提示使用消肿活血液口服、下肢洗伤方熏洗腰部可减少哌替啶剂量,从而可以降低其不良反应。老年腰椎间盘突出时腰椎退变明显,并存内科疾病多,只要诊断准确,采取有效措施治疗内科并存疾病,手术治疗可以取得良好效果。
二、讨论
鉴于老年人腰椎间盘突出症的发生多与腰椎管退行性狭窄伴行。因此手术摘除突出髓核应同时适度扩大椎管,尤其是神经根管[3]。我们认为单纯腰椎间盘突出行椎板间开窗即可,既可手术摘除髓核、解除神经压迫,又维持脊柱稳定性。合并椎管狭窄可行椎板下潜行扩大开窗范围,必要时切除小关节内侧1/3部分,侧隐窝和神经根管扩大减压以神经根松解可以推移活动达0.5cm范围为度。如果患者双侧神经根受压时,可采取同一间隙双侧椎板间开窗,多间隙突出和狭窄则行多间隙开窗办法。本组病例主要是采用椎板间隙开窗和潜行扩大减压术式,遵循了有限手术原则,经随访效果良好。对病史较长、症状严重,CT显示突出钙化、骨化明显,神经根管骨性狭窄明显者可行半椎板切除,扩大显露手术视野,充分减压。本组有20例采用此术式。老年病人尽量不作全椎板切除术式,老年人腰椎退变明显,腰椎后部结构承载比例增大,切除后部结构损伤较大,破坏脊柱稳定性,易引起的腰椎不稳和并发医源性椎管狭窄,影响手术效果。
参考文献：
[1]郑季南,王森林,洪庆南,方钧,曹杰,耿庚. 老年腰椎间盘突出症围手术期治疗[J]. 颈腰痛杂志,2003,03:156-158.
[2]张学康. 老年腰椎间盘突出症围手术期处理几个问题的探讨[J]. 颈腰痛杂志,1998,01:61-63.
[3]戴守达,董小雄,栾修荣,郝允和. 老年人腰椎间盘突出症的围手术期治疗[J]. 颈腰痛杂志,2003,04:214-217.
关键词：椎间盘移位外科治疗手术期间
腰椎间盘突出症多发于20到40岁年轻人,随着年龄增长发病率逐渐下降,国内王福权报告60岁以上老年发病率为4.7%。鉴于老年人体弱多病各种脏器机能衰退若治疗不当则可带来一系列并发症,给病人带来更大的痛苦。我院自2012年11月到2013年11月共手术治疗此类患者43例,占同期腰椎间盘突出症手术11.18%,取得了满意效果,报告如下,并就其围手术期有关问题进行探讨。
1、临床资料
1.1一般资料本组43例中,男24例,女19例,年龄60～77岁,平均65.8岁。病程40天～30年,平均3年5个月。根据病程分为A、B、C三组
人数（男/女） 病程 年龄
A组 31人（男16、女15） 40天-5年 （平均：2年3个月） 60-70 （平均：62.1）
B组 10人（男7、女3） 5年-10年 （平均：6年7个月） 63-72 （平均：67.8）
C组 2人（男1、女1） 10年-30年（平均：16年1个月） 76-77 （平均：76.5）
1.2围手术期处理
1.2.1 术前处理
1）A组：A组采用常规术前准备，除三大常规外,常规作心电图,胸片,血糖及心、肝、肾功能生化检查,部分病人作心脏彩超[1] ，其中高血压8例,冠心病1例, 均请内科会诊,采取适当治疗措施, 如高血压患者应用降压药使血压控制18～20/11～12kPa水平,冠心病患者术前应用扩张冠状血管的药物和改善心肌功能的药物。
2）B组：术前1周口服双氯芬酸钠50 mg/次,每日2次,术后再口服5 d;患有糖尿病3例, 糖尿病患者使用降糖药控制血糖在8.0mol/L以下;
3）C组：围手术期采用，消肿活血液口服、下肢洗伤方熏洗腰部0治疗。糖尿病1例,慢性支气管炎1例。并存内科疾病的患者术前均请内科会诊,采取适当治疗措施
1.2.2手术方式
三组手术由同一组医生完成。术中充分摘除突出髓核或游离髓核,合并椎管狭窄予切除增厚椎板、黄韧带及增生内聚关节突作椎管中央、侧隐窝及神经根管减压。均采用连续硬膜外麻醉+蛛网膜下腔阻滞麻醉,使用镇静、镇痛药12例,神经根阻滞2例。根据患者主观要求,三组在手术后均不限制应用肌注或静脉使用哌替啶、口服吗啡及曲马多等药物[2]。手术前及手术后5d检查患者凝血功能。A、B、C组手术前后血小板、凝血酶原时间、凝血酶原活动度等反映凝血功能的指标在手术前后均有轻微变化,但均在正常范围内。
1.3 术后处理
术后常规负压引流观察伤口出血情况,应用抗生素5～7d预防感染。术后因尿渚留行留置导尿9例,一般3d后拔除。视手术情况术后3～7d下床活动,同时继续治疗一些内科并存疾病。
1.4 术后康复与并发症防治
术后常规负压引流观察伤口出血情况,应用抗生素5～7天预防感染。术后因尿渚留行留置导尿25例,一般3天后拔除。视手术情况术后3～7天下床活动,同时继续治疗一些内科并存疾病。由于腰椎退变诱发腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄。手术摘除突出椎间盘髓核、减压这势必造成腰椎不稳因素。术后必须加强对腰背肌功能锻炼,抬腿训练。
1.5 结果
结果表明,在围手术期使用中医医学及双氯芬酸钠,在手术后第1天及第2天,其手术后的VAS评分低于对照组,而且该两组肌肉注射哌替啶的剂量较对照组低,提示使用消肿活血液口服、下肢洗伤方熏洗腰部可减少哌替啶剂量,从而可以降低其不良反应。老年腰椎间盘突出时腰椎退变明显,并存内科疾病多,只要诊断准确,采取有效措施治疗内科并存疾病,手术治疗可以取得良好效果。
二、讨论
鉴于老年人腰椎间盘突出症的发生多与腰椎管退行性狭窄伴行。因此手术摘除突出髓核应同时适度扩大椎管,尤其是神经根管[3]。我们认为单纯腰椎间盘突出行椎板间开窗即可,既可手术摘除髓核、解除神经压迫,又维持脊柱稳定性。合并椎管狭窄可行椎板下潜行扩大开窗范围,必要时切除小关节内侧1/3部分,侧隐窝和神经根管扩大减压以神经根松解可以推移活动达0.5cm范围为度。如果患者双侧神经根受压时,可采取同一间隙双侧椎板间开窗,多间隙突出和狭窄则行多间隙开窗办法。本组病例主要是采用椎板间隙开窗和潜行扩大减压术式,遵循了有限手术原则,经随访效果良好。对病史较长、症状严重,CT显示突出钙化、骨化明显,神经根管骨性狭窄明显者可行半椎板切除,扩大显露手术视野,充分减压。本组有20例采用此术式。老年病人尽量不作全椎板切除术式,老年人腰椎退变明显,腰椎后部结构承载比例增大,切除后部结构损伤较大,破坏脊柱稳定性,易引起的腰椎不稳和并发医源性椎管狭窄,影响手术效果。
参考文献：
[1]郑季南,王森林,洪庆南,方钧,曹杰,耿庚. 老年腰椎间盘突出症围手术期治疗[J]. 颈腰痛杂志,2003,03:156-158.
[2]张学康. 老年腰椎间盘突出症围手术期处理几个问题的探讨[J]. 颈腰痛杂志,1998,01:61-63.
[3]戴守达,董小雄,栾修荣,郝允和. 老年人腰椎间盘突出症的围手术期治疗[J]. 颈腰痛杂志,2003,04:214-217.