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【摘要】目的:探讨经鼻气管插管用于颌面口腔手术麻醉的实用性和安全性。方法:60例年龄5岁~62岁,男性38例,女性22例,体重15公斤~70公斤,ASAⅠ~Ⅱ级,上下颌骨骨折、先天性腭裂、巨舌症、口底肿瘤、舌癌患 者随机分为(1)经鼻腔盲插组12例,(2)经鼻口腔明示下插管组48例。在病人入室后,在拟插管侧鼻腔分别给予3%麻黄碱及0.1%~0.3%丁卡因滴鼻2~3次,经充分鼻腔粘膜麻醉后,行静脉慢诱导插管。结果 本组60例病人, 经鼻盲插组12例病人一次成功者9例(75%),二次成功者3例(25%),经鼻口腔明示组一次成功者46例(95.8%),多次试插失败2例(4.2%)。术中保留病人自主呼吸,芬太尼间歇静注,丙泊酚微泵注射维持麻醉。两组病人术中麻醉平稳,术中无导管阻塞,气囊损伤或破裂,手术顺利,术毕病人清醒,拔管后无鼻腔粘膜出血、气管、喉头痉挛或水肿等并发病发生。结论 经鼻腔气管插管无论采用盲插或明示插管均应选择合适导管(比经口腔插小1~2个号导管),做好充分的鼻腔、会厌、声门及气管内粘膜表面麻醉,在缺乏光棒和纤维气管镜引导下忌盲目采用快诱导插管,特别是小儿。麻醉诱导以芬太尼复合地西泮、羟丁酸钠(r-OH)、成人或复合丙泊酚、力月西、依托咪酯插管较为安全可靠。插管前必须备好麻醉机、氧气、喷雾器等、喉镜及多型号的气管导管和插管钳。术毕拔管前须充分清理气管内、鼻腔、口腔内的分泌物。
【关键词】 经鼻插管;口腔颌面手术;全麻
【中图分类号】R698【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)010-0051-02
口腔、颌面手术麻醉较为特殊,手术部位在气道入口处,如果经口腔气管插管,必影响到手术操作,且术中病人头部位置多变动,易造成导管滑脱或损伤,给术中气道管理上带来困难,影响到病人术中安全,近一年来我们对60例行颌面及口腔手术病人,选择经鼻腔气管插管静脉复合 麻醉,取得了较为有益的临床经验和教训,现报告如下。
1 资料与方法
一般资料60例年龄5岁~62岁,男38例,女22例,体重15kg-70kg,ASAⅠ~Ⅱ级的先天性腭裂、上、下颌骨骨折、舌癌、巨舌症、口底肿瘤的患者分为二组,经鼻盲插组12例和经鼻口腔明示下用插管钳插管48例。
麻醉主法术前常规肌注苯巴比妥,阿托品. 患者入室后开放静脉管道,接多参数麻醉监测仪监测心电图、血压、呼吸 脉搏、血氧饱和度。选用健侧鼻腔,麻醉诱导前交替用3%麻黄碱及0.1%~0.3%丁卡因给病人滴鼻2~3次,予充分的鼻腔、会厌、声门、气管内粘膜表麻。
完善粘膜麻醉后行静脉诱导,小儿氟芬合剂1ug~2ug/kg,地西泮或力月西0.08mg~0.1mg/kg,羟丁酸钠60mg~80mg/kg。成人用一个全量的氟芬合剂(4ml),力月西0.1mg~0.2mg/kg,依托咪酯0.3mg~0.5mg/kg.或丙泊酚2mg~3mg/kg缓慢静注。
经充分面罩吸氧后,①经鼻腔盲插组;选择比经口腔插管小1~2个号的导管,导管前涂抺润滑油后,置病人头后仰、居正中体位,经患者健侧鼻腔垂直轻柔插入导管,导管出后鼻腔时有明显的落空感,此时必须调整病人体位,用一手提起病人头颈部,把病人头颈部轻轻往前屈,助手用手按压病人喉结,操作者一手把导管往前轻送,同时用一侧耳细听导管内气流声,如导管出口端气流强烈或出口端棉絮试用飘动,说明导管前端位置正对声门,便顺势将导管送入气管。②经鼻口腔明示插管组;如上方法,将导管插入后鼻孔后,用喉镜充分暴露声门,在插管钳的帮助下把导管送进气管。两组病人插管成功后需核查导管位置、深度、如正确、然后充满导管气囊、用胶布或缝针固定导管,保留病人自主呼吸,接麻醉机半开放吸氧。微泵注射丙泊酚2mg~4mg/kg/h、每间隔30~60min注射芬太尼1~2ug/kg。小儿微泵注射0.1%氯胺酮3~5mg/kg/h,间中静注芬太尼0.05ug~1ugkg/h,羟丁酸钠40~60mg/kg/h维持麻醉。
术毕在较深麻醉下清理干净气道内、口腔及非插管侧鼻腔内的分泌物后,待麻醉变浅病人有吞咽,睁眼、能听懂指令下再拔除导管,拔管后面罩给氧5~15分钟。如无异常,则送病人回病房继续监护,鼻导管吸氧。
2 结果
本组60例病人,盲插组12例一次试成功者9例(75%),二次试插成功3例(25%)。经鼻口腔明示组48一次成功者46例(95.8%)有二例经鼻腔插管多次不成功(4.2%),后改经口腔插管成功。一般情况下,如病人无特殊,如操作者手法熟练,无论经鼻盲插抑或是明示插管,插管时间多在30秒至60秒内完成。
本组60例病人术中血压、脉搏、呼吸平稳,血氧饱和度持续在98%~100之间。术中无导管扭曲、打折或滑脱,或导管误入颅腔。无血液或异物误入气道、气囊损伤、导管离断,拔管时及拔管后无鼻粘膜损伤出血,鼻骨骨折,喉及气管痉挛等并发症发生。但在较深麻醉拔管后可出现舌根下垂,上呼吸道梗阻时有发生,须引起重视。
3 讨论
经鼻气管插管静脉复合全麻是口腔、颌面手术常用的麻醉方法,其优点有:①利于手术操作,②更有利于术中麻醉管理,③导管不易被术中误伤,④易于固定(用缝针固定),气囊充气后导管不易滑出。经鼻腔气管插管方法有四种;①经鼻腔盲插气管插管,②经鼻口腔明示下气管插管,③经鼻纤维支气管镜(branchofiberoscope)插管,④经鼻光棒(Light wand)引导气管插管。因限于条件,我院目前只用前两种方法,后两种方法在国内许多医院已普遍用于经鼻插管和困难气道插管。一般情况下经鼻明示下插管并不困难,导管能通过鼻孔后,插管多能成功!本组有二例经鼻腔插管不成功,原因是病人鼻腔先天性狭窄及鼻中隔弯曲崎型,导管无法通过鼻后孔而致插管失败。
经鼻腔盲插有一定的难度,需要有熟练的操作技巧及助手配合,同时要求充分的鼻粘膜表麻,在插管侧鼻腔滴入麻黄素有收缩血管、扩大鼻腔的作用,因此有利于插管和预防鼻粘膜出血。此外;选用合适导管,理想的体位也很重要。麻醉过深致病人呼吸音太弱无法判断呼吸道内气气流和导管前端位置,过浅病人烦躁挣扎,插管反应重,病人痛苦均可导至插管失败。
经鼻腔插管动作必须轻柔、忌暴力,盲插经二次试插不成功后应放弃,改明示下插管,忌盲目多次试插,以避免加重损伤鼻腔、喉头及气管粘膜而致术后水肿及出血。选用加强型气管导管更利于预防术中导管弯曲所至的气道梗阻,安全糸数更大。此外;插管钳是经鼻腔插管的必须工俱,在缺乏先进的光棒及支纤镜引导之下插管决不能少。
本组12例经鼻腔盲插病人,我们选择无肥胖、颈短、无鼻中隔弯曲、崎型、颌骨骨折无移位的患者进行,因此成功率较高,但因病例少,还需要继续探索和提高。
术毕;在较深麻醉下吸干净气道内、双侧鼻腔内、口腔内分必物后,待病人麻醉变浅、能听从指令、有活跃的吞咽反射及四肢活动后可拔除气管导管,拔管后行面罩吸氧5~15分钟,经确认病人无上呼吸道梗阻,脱氧下病人血氧饱和度>95%后可送回病房监护。
作者单位:543000 梧州市人民医院
【关键词】 经鼻插管;口腔颌面手术;全麻
【中图分类号】R698【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)010-0051-02
口腔、颌面手术麻醉较为特殊,手术部位在气道入口处,如果经口腔气管插管,必影响到手术操作,且术中病人头部位置多变动,易造成导管滑脱或损伤,给术中气道管理上带来困难,影响到病人术中安全,近一年来我们对60例行颌面及口腔手术病人,选择经鼻腔气管插管静脉复合 麻醉,取得了较为有益的临床经验和教训,现报告如下。
1 资料与方法
一般资料60例年龄5岁~62岁,男38例,女22例,体重15kg-70kg,ASAⅠ~Ⅱ级的先天性腭裂、上、下颌骨骨折、舌癌、巨舌症、口底肿瘤的患者分为二组,经鼻盲插组12例和经鼻口腔明示下用插管钳插管48例。
麻醉主法术前常规肌注苯巴比妥,阿托品. 患者入室后开放静脉管道,接多参数麻醉监测仪监测心电图、血压、呼吸 脉搏、血氧饱和度。选用健侧鼻腔,麻醉诱导前交替用3%麻黄碱及0.1%~0.3%丁卡因给病人滴鼻2~3次,予充分的鼻腔、会厌、声门、气管内粘膜表麻。
完善粘膜麻醉后行静脉诱导,小儿氟芬合剂1ug~2ug/kg,地西泮或力月西0.08mg~0.1mg/kg,羟丁酸钠60mg~80mg/kg。成人用一个全量的氟芬合剂(4ml),力月西0.1mg~0.2mg/kg,依托咪酯0.3mg~0.5mg/kg.或丙泊酚2mg~3mg/kg缓慢静注。
经充分面罩吸氧后,①经鼻腔盲插组;选择比经口腔插管小1~2个号的导管,导管前涂抺润滑油后,置病人头后仰、居正中体位,经患者健侧鼻腔垂直轻柔插入导管,导管出后鼻腔时有明显的落空感,此时必须调整病人体位,用一手提起病人头颈部,把病人头颈部轻轻往前屈,助手用手按压病人喉结,操作者一手把导管往前轻送,同时用一侧耳细听导管内气流声,如导管出口端气流强烈或出口端棉絮试用飘动,说明导管前端位置正对声门,便顺势将导管送入气管。②经鼻口腔明示插管组;如上方法,将导管插入后鼻孔后,用喉镜充分暴露声门,在插管钳的帮助下把导管送进气管。两组病人插管成功后需核查导管位置、深度、如正确、然后充满导管气囊、用胶布或缝针固定导管,保留病人自主呼吸,接麻醉机半开放吸氧。微泵注射丙泊酚2mg~4mg/kg/h、每间隔30~60min注射芬太尼1~2ug/kg。小儿微泵注射0.1%氯胺酮3~5mg/kg/h,间中静注芬太尼0.05ug~1ugkg/h,羟丁酸钠40~60mg/kg/h维持麻醉。
术毕在较深麻醉下清理干净气道内、口腔及非插管侧鼻腔内的分泌物后,待麻醉变浅病人有吞咽,睁眼、能听懂指令下再拔除导管,拔管后面罩给氧5~15分钟。如无异常,则送病人回病房继续监护,鼻导管吸氧。
2 结果
本组60例病人,盲插组12例一次试成功者9例(75%),二次试插成功3例(25%)。经鼻口腔明示组48一次成功者46例(95.8%)有二例经鼻腔插管多次不成功(4.2%),后改经口腔插管成功。一般情况下,如病人无特殊,如操作者手法熟练,无论经鼻盲插抑或是明示插管,插管时间多在30秒至60秒内完成。
本组60例病人术中血压、脉搏、呼吸平稳,血氧饱和度持续在98%~100之间。术中无导管扭曲、打折或滑脱,或导管误入颅腔。无血液或异物误入气道、气囊损伤、导管离断,拔管时及拔管后无鼻粘膜损伤出血,鼻骨骨折,喉及气管痉挛等并发症发生。但在较深麻醉拔管后可出现舌根下垂,上呼吸道梗阻时有发生,须引起重视。
3 讨论
经鼻气管插管静脉复合全麻是口腔、颌面手术常用的麻醉方法,其优点有:①利于手术操作,②更有利于术中麻醉管理,③导管不易被术中误伤,④易于固定(用缝针固定),气囊充气后导管不易滑出。经鼻腔气管插管方法有四种;①经鼻腔盲插气管插管,②经鼻口腔明示下气管插管,③经鼻纤维支气管镜(branchofiberoscope)插管,④经鼻光棒(Light wand)引导气管插管。因限于条件,我院目前只用前两种方法,后两种方法在国内许多医院已普遍用于经鼻插管和困难气道插管。一般情况下经鼻明示下插管并不困难,导管能通过鼻孔后,插管多能成功!本组有二例经鼻腔插管不成功,原因是病人鼻腔先天性狭窄及鼻中隔弯曲崎型,导管无法通过鼻后孔而致插管失败。
经鼻腔盲插有一定的难度,需要有熟练的操作技巧及助手配合,同时要求充分的鼻粘膜表麻,在插管侧鼻腔滴入麻黄素有收缩血管、扩大鼻腔的作用,因此有利于插管和预防鼻粘膜出血。此外;选用合适导管,理想的体位也很重要。麻醉过深致病人呼吸音太弱无法判断呼吸道内气气流和导管前端位置,过浅病人烦躁挣扎,插管反应重,病人痛苦均可导至插管失败。
经鼻腔插管动作必须轻柔、忌暴力,盲插经二次试插不成功后应放弃,改明示下插管,忌盲目多次试插,以避免加重损伤鼻腔、喉头及气管粘膜而致术后水肿及出血。选用加强型气管导管更利于预防术中导管弯曲所至的气道梗阻,安全糸数更大。此外;插管钳是经鼻腔插管的必须工俱,在缺乏先进的光棒及支纤镜引导之下插管决不能少。
本组12例经鼻腔盲插病人,我们选择无肥胖、颈短、无鼻中隔弯曲、崎型、颌骨骨折无移位的患者进行,因此成功率较高,但因病例少,还需要继续探索和提高。
术毕;在较深麻醉下吸干净气道内、双侧鼻腔内、口腔内分必物后,待病人麻醉变浅、能听从指令、有活跃的吞咽反射及四肢活动后可拔除气管导管,拔管后行面罩吸氧5~15分钟,经确认病人无上呼吸道梗阻,脱氧下病人血氧饱和度>95%后可送回病房监护。
作者单位:543000 梧州市人民医院