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【中图分类号】R49 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）09
【摘要】摘要 目的 探讨基于人因工程学思维的神经康复治疗技术治疗偏瘫患者的临床疗效及研究结果。方法 对120例脑卒中后偏瘫的患者，采用单盲-随机分组方法分为治疗组和对照组各60例进行治疗，每例患者观察治疗60天，分别应用基于人因工程学思维的神经康复治疗技术和易化技术治疗进行临床观察，疲劳测试，观测治疗后临床疗效。结果 两组患者治疗后日常生活活动能力（穿脱衣服1/上下楼梯2），组间比较x12=7.52/ x22=9.70， P<0.01，治疗组治疗后优于治疗前。两组运动功能评分比较，t=2.00，P<0.01，治疗组优于对照组。患者皮肤划痕消退时间测定、心率值测定、疲劳症状调查；两组治疗师膝腱反射机能检查、触二点辨别阈值测定、疲劳症状调查，组间比较t=2.00，P<0.01，治疗组优于对照组。结论 应用基于人因工程学思维的神经康复治疗技术对偏瘫患者的临床疗效显著，改善疲劳状况，治疗师及患者的积极性提高，运动性损伤发生率降低，康复结局更加理想。
【关键词】 人因工程学/神经康复；脑卒中
神经康复治疗技术在内容、形式、目的及对患者、环境的要求与临床治疗学有很大的区别。临床治疗中患者主要是治疗的被动接受者，疗效取决于施术者；而根据大量经验证明，没有患者的主动参加，任何康复治疗都不会达到理想的效果。神经康复治疗主体形式体现了人、机、环境的共同参与，相互作用、相互依存、相互制约，这与人因工程学（Ergonomics）的基本理念是相融合的。经过几年在临床康复治疗工作的摸索和临床观察，我们将人因工程学思维带入到神经康复治疗技术中，取得了满意效果。同时我们对入组患者及治疗师进行疲劳测试，观察劳动强度、疲劳状态和环境改变带来的影响。
一、资料与方法
1.1临床资料 自2013年4月-2014年4月期间在我科室住院治疗120例脑卒中患者。符合脑卒中形成的诊断标准：西医诊断标准（参照2006年《中国脑血管病防治指南》）；中医诊断标准（参照国家中医药管理局起草制订的《中风诊断疗效判定标准（试行）》），无神志昏迷，血压基本稳定者。其中男68例，女52例；年龄56.90±7.11岁，病程6.43±1.77月。经x2检验，两组性别比较x2=0.05，P>0.05；经t检验，两组年龄、病程比较P>0.05，无差异。
1.2治疗方法
通过对我科室住院120例脑卒中后肢体功能障碍病人进行临床观察，采用单盲-随机分组方法，分为治疗组和对照组各60例，每例患者每次治疗40分钟，每天治疗1次，观察治疗60天，分别运用基于人因工程学理念的康复治疗方案和易化技术治疗进行临床观察，治疗前后对患者的运动性损伤观察，并经康复评价总结临床疗效。
治疗组：采用基于人因工程学理念的康复治疗方案，治疗组在改建的基于人因工程学康复治疗室工作，严格执行相关作息时间，操作技术为易化技术为基础的改良技术方案。在治疗过程中实施了改善工作环境、设备和工具革新、改变工作方法、进行技术更新，设计或纠正治疗技术姿势、设定新的作息时间、新方案宣教等办法。经过反复测试，我们制定运动及学习时间一次应为35到40分钟，治疗前期5分钟講解，治疗师带领操作10分钟，再5分钟讲解或观察，然后患者自己完成15到20分钟，患者通过学习能充分理解治疗目的，能够达到预期疗效，降低疲劳及损伤发生。
对照组：采用常规易化技术治疗。
1.3评价方法
1.3.1采用Barthel指数，评定患者日常生活活动能力（ADL）；
1.3.2用简式Fugl-Meyer运动功能量表对患侧运动功能变化进行评分（FMA）；
1.3.3疲劳评价方法
由于患者存在感觉和运动障碍，两组患者采用皮肤划痕消退时间测定法、心率值测定法；两组治疗师采用膝腱反射机能检查法、触二点辨别阈值测定法；所有参加观察者都进行疲劳症状调查。
1）皮肤划痕消退时间测定法
采用打诊锤尖头在皮肤上划痕，测算划痕产生痕迹的消退时间。
2）心率值测定法
使用便携式动态心电监护系统检测心率计数。
3）疲劳症状调查法
日本产业卫生学会提出的疲劳自觉症状调查表，计算方法：
4）膝腱反射机能检查法
受试者呈坐位，术者用打诊锤敲击受试者膝部，观察膝腱反射最小落下角度。
5）触二点辨别阈值测定法
在受试者面部两点分别用双脚规尖同时刺激，相向逐点刺激，记录受试者感受由两点到一个刺激点时的距离。
二、统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件包。计量资料以x±s表示，组间均数比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
三、结果
四、讨论
目前临床康复主要是由康复医学及康复治疗学共同组成，康复医学科的建设根据三级康复医学科建设标准由门诊、病房及治疗室组成，这些构建往往是从学科建设要求及专业性质决定的。而从人因工程学角度出发，目前的情况存在很多不足之处。比如康复治疗室的设置，三级康复医院治疗室要求3000平米以上，二级医院要达到800平米以上，而综合三甲级综合医院的康复治疗室大多在500平米以上，这样大面积的治疗室看上去功能齐全，设备规整，容量大，多的可以同时容纳治疗师、患者、家属及学生等100人以上，但忽略了产生的噪声、空气污染、日照及环境等对患者心理、生理及治疗的影响[1]。在嘈杂的治疗环境里，治疗师和患者都容易心情烦躁，易疲劳，反应迟钝，注意力不集中，从而影响效率；神经康复治疗过程是一个要求记忆、逻辑思维的脑力及躯体劳动，合理的空间适于创造舒适的光线条件，尤其是年龄大的病人更依赖于照明适度，帮助患者的注意力集中；色彩对人的影响是客观存在的，物体表面的颜色来自于投射光线，可见光波段的电磁波作用于视觉器官的视网膜从而产生响应，如蓝色可以使人情绪稳定、紫色可以使人镇定、红色或明亮度过高令人兴奋易疲劳、褐色可以使血压升高、黑色易使人忧郁感等。空气污染不仅仅来自建材或设备，在一定空间内过多的人呼出的CO2也会造成空气污染，比如在冬季或夏季使用空调时，治疗室的窗户几乎是关着的，致使空气流通不畅，而治疗师和患者都处于运动当中，当室内的CO2质量分数不能保持在0.1%以下时，容易造成疲劳、烦躁、血压升高等。所以，我们认为所有作业治疗区根据工作内容不同首先要分开，每个PT或OT治疗区放置4到6张治疗床或治疗桌为宜，每张床/桌的操作空间不低于6个平米，每个治疗床上方配有柔和的荧光灯，每个间区至少有两个窗户使日光照射进入，治疗室地板以米黄色为基调，黄色为暖色，长期会对患者产生兴奋与积极的情绪。这样的治疗空间既可以使病人尽可能的集中精力治疗，明确指令，每个病人听、见的以自己治疗师的指令和指导手势为主，又可以看到附近病人训练效果，提高积极性，足够的间区可以充分的开展垫上、治疗床上和步态训练。 中国的临床医生恐怕是全球最忙碌的医生了，康复治疗师也是如此，大量的病人、无休息日的工作模式等因素长期影响下给他们带来精神和躯体疲劳，很多10年以上工作经验的治疗师都会存在腱鞘炎、腰痛、网球肘、颈椎病或疼痛等积累性损伤，这种现象在四十岁以上的治疗师中更加明显。接受康复训练的患者也会出现肌腱、韧带或疼痛等副损伤，这些情况的出现严重影响了工作和康复的质量，甚至产生不必要的纠纷[2]。我们通过临床观察，除了工作量大、休息时间少以外，治疗时姿态不良、设备或环境不合理等原因，经常的表现为肌肉及关节酸痛、自觉疲乏、懒得动的心理状态、注意力不集中、视觉不能追踪、头晕头痛、效率低下等现象。根据劳动强度分级，OT治疗师属于轻劳动或少数达到中劳动工作量，PT治疗师应该属于中劳动或少数重劳动工作量的范畴。一般情况下，三级综合医院康复科几乎都是一周六个工作日，PT治疗师以每个患者治疗30到40分钟计算，多的可以每日做16人次；有的医院治疗时间略少，每个治疗师可以做20人次以上，存在长时间全身或局部用力、反复弯腰屈伸动作、身体左右扭曲、上肢重复性等长姿态、长时间单手或双手前伸、负荷不均衡的单侧肢体承重等不利因素，每当出现患者体重过重、肢体痉挛或跟腱挛缩等等原因时治疗师完全可以达到重劳动性工作，出现疲劳工作短期会影响疗效，长期会使治疗师造成积累性损伤。反观接受治疗的瘫痪病人，每天往往要接受2次PT及OT训练，加上一些物理因子治疗、主被运动训练或其他特殊病因训练，而这些病人正处于身体基础状态差、年龄偏大、偏癱、认知能力受损等等不利因素，每日及长期接受运动疗法治疗也达到了中劳动甚至相对重劳动的状况，患者不时地出现拒绝治疗、治疗中注意力分散、懈怠、主动性差、效率低下等情况，甚至出现不必要的损伤。
通过研究观察，我们将人因工程学理念引入到神经康复治疗学及技术当中，并进行临床观察，疲劳测试由于患者存在感觉和运动障碍，两组患者采用皮肤划痕消退时间测定法、心率值测定法；对两组治疗师采用膝腱反射机能检查法、触二点辨别阈值测定法；所有参加观察者都进行疲劳症状调查。实施了改善工作环境、设备和工具革新、改变工作方法、进行技术更新，设计或纠正治疗技术姿势、设定新的作息时间、新方案宣教等办法。经过反复测试，我们制定运动及学习时间一次应为35到40分钟，治疗前期5分钟讲解，治疗师带领操作10分钟，再5分钟讲解或观察，然后病人自己完成15到20分钟，患者通过学习能充分理解治疗目的，能够达到预期疗效，降低疲劳及损伤发生。进入观察组的病人和治疗师在几个月的时间里感觉到身体健康状况良好，精力从充沛，治疗时注意力集中，患者更加积极主动，效率提高，依从性好。
吉林省卫生厅基金项目，项目编号：2013Z098
参考文献
[1]刘颖，田洋.人因工程学对临床康复医学的影响因素.临床医学工程， 2011，18（2）：314-315.
[2]Tian Yang.Ergonomics-based hypothesis of rehabilitation medicine. Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research，， 2008，12（13）：2596-2600.
【摘要】摘要 目的 探讨基于人因工程学思维的神经康复治疗技术治疗偏瘫患者的临床疗效及研究结果。方法 对120例脑卒中后偏瘫的患者，采用单盲-随机分组方法分为治疗组和对照组各60例进行治疗，每例患者观察治疗60天，分别应用基于人因工程学思维的神经康复治疗技术和易化技术治疗进行临床观察，疲劳测试，观测治疗后临床疗效。结果 两组患者治疗后日常生活活动能力（穿脱衣服1/上下楼梯2），组间比较x12=7.52/ x22=9.70， P<0.01，治疗组治疗后优于治疗前。两组运动功能评分比较，t=2.00，P<0.01，治疗组优于对照组。患者皮肤划痕消退时间测定、心率值测定、疲劳症状调查；两组治疗师膝腱反射机能检查、触二点辨别阈值测定、疲劳症状调查，组间比较t=2.00，P<0.01，治疗组优于对照组。结论 应用基于人因工程学思维的神经康复治疗技术对偏瘫患者的临床疗效显著，改善疲劳状况，治疗师及患者的积极性提高，运动性损伤发生率降低，康复结局更加理想。
【关键词】 人因工程学/神经康复；脑卒中
神经康复治疗技术在内容、形式、目的及对患者、环境的要求与临床治疗学有很大的区别。临床治疗中患者主要是治疗的被动接受者，疗效取决于施术者；而根据大量经验证明，没有患者的主动参加，任何康复治疗都不会达到理想的效果。神经康复治疗主体形式体现了人、机、环境的共同参与，相互作用、相互依存、相互制约，这与人因工程学（Ergonomics）的基本理念是相融合的。经过几年在临床康复治疗工作的摸索和临床观察，我们将人因工程学思维带入到神经康复治疗技术中，取得了满意效果。同时我们对入组患者及治疗师进行疲劳测试，观察劳动强度、疲劳状态和环境改变带来的影响。
一、资料与方法
1.1临床资料 自2013年4月-2014年4月期间在我科室住院治疗120例脑卒中患者。符合脑卒中形成的诊断标准：西医诊断标准（参照2006年《中国脑血管病防治指南》）；中医诊断标准（参照国家中医药管理局起草制订的《中风诊断疗效判定标准（试行）》），无神志昏迷，血压基本稳定者。其中男68例，女52例；年龄56.90±7.11岁，病程6.43±1.77月。经x2检验，两组性别比较x2=0.05，P>0.05；经t检验，两组年龄、病程比较P>0.05，无差异。
1.2治疗方法
通过对我科室住院120例脑卒中后肢体功能障碍病人进行临床观察，采用单盲-随机分组方法，分为治疗组和对照组各60例，每例患者每次治疗40分钟，每天治疗1次，观察治疗60天，分别运用基于人因工程学理念的康复治疗方案和易化技术治疗进行临床观察，治疗前后对患者的运动性损伤观察，并经康复评价总结临床疗效。
治疗组：采用基于人因工程学理念的康复治疗方案，治疗组在改建的基于人因工程学康复治疗室工作，严格执行相关作息时间，操作技术为易化技术为基础的改良技术方案。在治疗过程中实施了改善工作环境、设备和工具革新、改变工作方法、进行技术更新，设计或纠正治疗技术姿势、设定新的作息时间、新方案宣教等办法。经过反复测试，我们制定运动及学习时间一次应为35到40分钟，治疗前期5分钟講解，治疗师带领操作10分钟，再5分钟讲解或观察，然后患者自己完成15到20分钟，患者通过学习能充分理解治疗目的，能够达到预期疗效，降低疲劳及损伤发生。
对照组：采用常规易化技术治疗。
1.3评价方法
1.3.1采用Barthel指数，评定患者日常生活活动能力（ADL）；
1.3.2用简式Fugl-Meyer运动功能量表对患侧运动功能变化进行评分（FMA）；
1.3.3疲劳评价方法
由于患者存在感觉和运动障碍，两组患者采用皮肤划痕消退时间测定法、心率值测定法；两组治疗师采用膝腱反射机能检查法、触二点辨别阈值测定法；所有参加观察者都进行疲劳症状调查。
1）皮肤划痕消退时间测定法
采用打诊锤尖头在皮肤上划痕，测算划痕产生痕迹的消退时间。
2）心率值测定法
使用便携式动态心电监护系统检测心率计数。
3）疲劳症状调查法
日本产业卫生学会提出的疲劳自觉症状调查表，计算方法：
4）膝腱反射机能检查法
受试者呈坐位，术者用打诊锤敲击受试者膝部，观察膝腱反射最小落下角度。
5）触二点辨别阈值测定法
在受试者面部两点分别用双脚规尖同时刺激，相向逐点刺激，记录受试者感受由两点到一个刺激点时的距离。
二、统计学方法
采用SPSS 15.0统计软件包。计量资料以x±s表示，组间均数比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
三、结果
四、讨论
目前临床康复主要是由康复医学及康复治疗学共同组成，康复医学科的建设根据三级康复医学科建设标准由门诊、病房及治疗室组成，这些构建往往是从学科建设要求及专业性质决定的。而从人因工程学角度出发，目前的情况存在很多不足之处。比如康复治疗室的设置，三级康复医院治疗室要求3000平米以上，二级医院要达到800平米以上，而综合三甲级综合医院的康复治疗室大多在500平米以上，这样大面积的治疗室看上去功能齐全，设备规整，容量大，多的可以同时容纳治疗师、患者、家属及学生等100人以上，但忽略了产生的噪声、空气污染、日照及环境等对患者心理、生理及治疗的影响[1]。在嘈杂的治疗环境里，治疗师和患者都容易心情烦躁，易疲劳，反应迟钝，注意力不集中，从而影响效率；神经康复治疗过程是一个要求记忆、逻辑思维的脑力及躯体劳动，合理的空间适于创造舒适的光线条件，尤其是年龄大的病人更依赖于照明适度，帮助患者的注意力集中；色彩对人的影响是客观存在的，物体表面的颜色来自于投射光线，可见光波段的电磁波作用于视觉器官的视网膜从而产生响应，如蓝色可以使人情绪稳定、紫色可以使人镇定、红色或明亮度过高令人兴奋易疲劳、褐色可以使血压升高、黑色易使人忧郁感等。空气污染不仅仅来自建材或设备，在一定空间内过多的人呼出的CO2也会造成空气污染，比如在冬季或夏季使用空调时，治疗室的窗户几乎是关着的，致使空气流通不畅，而治疗师和患者都处于运动当中，当室内的CO2质量分数不能保持在0.1%以下时，容易造成疲劳、烦躁、血压升高等。所以，我们认为所有作业治疗区根据工作内容不同首先要分开，每个PT或OT治疗区放置4到6张治疗床或治疗桌为宜，每张床/桌的操作空间不低于6个平米，每个治疗床上方配有柔和的荧光灯，每个间区至少有两个窗户使日光照射进入，治疗室地板以米黄色为基调，黄色为暖色，长期会对患者产生兴奋与积极的情绪。这样的治疗空间既可以使病人尽可能的集中精力治疗，明确指令，每个病人听、见的以自己治疗师的指令和指导手势为主，又可以看到附近病人训练效果，提高积极性，足够的间区可以充分的开展垫上、治疗床上和步态训练。 中国的临床医生恐怕是全球最忙碌的医生了，康复治疗师也是如此，大量的病人、无休息日的工作模式等因素长期影响下给他们带来精神和躯体疲劳，很多10年以上工作经验的治疗师都会存在腱鞘炎、腰痛、网球肘、颈椎病或疼痛等积累性损伤，这种现象在四十岁以上的治疗师中更加明显。接受康复训练的患者也会出现肌腱、韧带或疼痛等副损伤，这些情况的出现严重影响了工作和康复的质量，甚至产生不必要的纠纷[2]。我们通过临床观察，除了工作量大、休息时间少以外，治疗时姿态不良、设备或环境不合理等原因，经常的表现为肌肉及关节酸痛、自觉疲乏、懒得动的心理状态、注意力不集中、视觉不能追踪、头晕头痛、效率低下等现象。根据劳动强度分级，OT治疗师属于轻劳动或少数达到中劳动工作量，PT治疗师应该属于中劳动或少数重劳动工作量的范畴。一般情况下，三级综合医院康复科几乎都是一周六个工作日，PT治疗师以每个患者治疗30到40分钟计算，多的可以每日做16人次；有的医院治疗时间略少，每个治疗师可以做20人次以上，存在长时间全身或局部用力、反复弯腰屈伸动作、身体左右扭曲、上肢重复性等长姿态、长时间单手或双手前伸、负荷不均衡的单侧肢体承重等不利因素，每当出现患者体重过重、肢体痉挛或跟腱挛缩等等原因时治疗师完全可以达到重劳动性工作，出现疲劳工作短期会影响疗效，长期会使治疗师造成积累性损伤。反观接受治疗的瘫痪病人，每天往往要接受2次PT及OT训练，加上一些物理因子治疗、主被运动训练或其他特殊病因训练，而这些病人正处于身体基础状态差、年龄偏大、偏癱、认知能力受损等等不利因素，每日及长期接受运动疗法治疗也达到了中劳动甚至相对重劳动的状况，患者不时地出现拒绝治疗、治疗中注意力分散、懈怠、主动性差、效率低下等情况，甚至出现不必要的损伤。
通过研究观察，我们将人因工程学理念引入到神经康复治疗学及技术当中，并进行临床观察，疲劳测试由于患者存在感觉和运动障碍，两组患者采用皮肤划痕消退时间测定法、心率值测定法；对两组治疗师采用膝腱反射机能检查法、触二点辨别阈值测定法；所有参加观察者都进行疲劳症状调查。实施了改善工作环境、设备和工具革新、改变工作方法、进行技术更新，设计或纠正治疗技术姿势、设定新的作息时间、新方案宣教等办法。经过反复测试，我们制定运动及学习时间一次应为35到40分钟，治疗前期5分钟讲解，治疗师带领操作10分钟，再5分钟讲解或观察，然后病人自己完成15到20分钟，患者通过学习能充分理解治疗目的，能够达到预期疗效，降低疲劳及损伤发生。进入观察组的病人和治疗师在几个月的时间里感觉到身体健康状况良好，精力从充沛，治疗时注意力集中，患者更加积极主动，效率提高，依从性好。
吉林省卫生厅基金项目，项目编号：2013Z098
参考文献
[1]刘颖，田洋.人因工程学对临床康复医学的影响因素.临床医学工程， 2011，18（2）：314-315.
[2]Tian Yang.Ergonomics-based hypothesis of rehabilitation medicine. Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research，， 2008，12（13）：2596-2600.