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【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）09
近年來，国家药品不良反应监测网络的建立，成为我国上市后药品安全监管工作的重点突破口。而医疗机构作为构成该网络的重要基石，是药品安全事件防范、发现与处置的关键控制点。
一、监测流程
在医疗机构开展药品不良反应监测工作首先要在制度上形成保障，建立健全院内规章，形成常态化的监测网络。临床药师应全程参与采集评价。此外，还可通过细化流程、建立技术模板和工作标准来规范工作质量。
（一）报告采集：2011 年 5 月 4 日卫生部颁布了《品不良反应报告和监测管理办法》，对医疗机构的报告和监测职责做出了明确的规定，强调报告 ADR 是医务人员应尽的法律义务。
目前医疗机构 ADR 报告的来源主要以自发报告为主，包括来自医生、药师、护士、技师的报告。此外，还可以通过患者用药咨询、门诊退药登记、输液反应登记等常规渠道采集第二信息。不良反应报告的原则是可疑即报。在报告的时限上，国家法规进行了明确的分类限定，医疗机构在发现死亡病例或者群体事件应立即报告；对于新的、严重的 ADR ，应当在 15 日之内报告；其他 ADR 应当在 30 日之内报告。
（二）报告的分析评价：在收集到 ADR 报告之后，首先应当进行报告真实性、短规范性以及完整性的审查。依据国家 ADR 监测中心制定的 ADR 病倒报告质量评估计分表，可以依此进行审核，但很多细节性的问题还需要给予医学上的判断。 在对 ADR 报告进行初步审核补充之后，应该对其预期性和严重性进行评估，然后进行因果关系评价。
（三） 反馈培训：要让临床医护人员形成自愿的报告意识必须站在他们的角度提供有价值的技术支持信息。我院通过制作专题药讯和院内药品不良反应信息通报来向临床医护人员发布警示，取得了良好的效果。在通报中可以列出本院药品的基本信息流通的情况，提出药品使用的建议，提示医生在处方此类药品时可能出现哪些风险、应该关注哪些症状、监测哪些指标、如何进行处置等。
（四） 数据上报：作为监测流程的最终环节，医疗机构应当按照时限，向上级 ADR 监测机构上报和采集到的信息，通过互联网链接国家 ADR 监测系统进行在线报告。该系统的用户授权仅为单位，需要通过在线注册。
二、 报告规范
（一）单病例报告要素：一份好的单病例报告应该包括的要素有，药品不良事件名称的确定、不良事件时间段和时间点的描述、对结果的描述、明确合并用药、去激发情况、再激发的情况、不良反应发生环境的描述、相关阳性 / 阴性实验室数据和诊断研究。 如果患者是在院外用药信息不详，应该尽可能多的填写能够获得的一些项目的信息，并在报表的备注处注明本例报告为院外用药。不良事件的结果如果是死亡，要尽可能的选取描述主要死因的术语填到表里。用药不足一天的情况，可以注明用药持续时间。
（二） 药品群体不良事件的报告要素：药品群体不良事件是指同一药品在使用的过程中，在相对集中的一个时间和区域内，对一定数量的人群的身体健康或者生命安全造成损害或者危胁，需要予以紧急处置的一个事件，所以群体事件的报告往往是以医疗机构为最小的报告载体，群体事件往往需要采用流行病学的方法进行现场调查，因为在事件之初，通常较难判定事件的性质，比如说可能为药品的质量事件、严重的药品不良反应事件、重大的制售假劣药品的事件、新医性事件等。医疗机构对此类事件应该坚持边调查、边处置、边核实的原则，做到早发现、早报告、早评价、早控制，而报告也应该分为初次报告、动态报告和总结报告，尤其是初次报告应该调查药品使用的合法性、合理性和合格性，明确事件的严重程度。
三、案例—常见风险信号
患者，女性， 82 岁，因 “ 双侧肺炎 ” 入院，既往有高血压病史 30 余年、高血脂 40 余年，平时服美托洛尔片 12.5mg ， bid ；阿托伐他汀钙片 20mg ， qn 。入院后给予夫西地酸、克林霉素抗感染治疗，用药 3 天后，患者诉全身无力，小腿肌肉酸痛。后将阿托伐他汀钙片减量至 10mg，qn ，并停用夫西地酸， 2 天后患者小腿酸痛症状消失。
这是一例由于夫西地酸与阿托伐他汀合用所导致的肌痛反应的病例，为此我们发布了院内通报，提出了夫西地酸与他汀类药物合用时，有可能使两者血药浓度明显增高，从而存在引发肌细胞损伤的风险，建议分开使用、定期监测等，取得了临床的认可。
四、案例—临床药师主动介入
患者，男， 45 岁，诊断为 “ 多浆膜腔积液，化脓性心包积液 ” 。入院时检查心包穿刺液见多量白细胞，血常规显示： 白细胞计数 12.78 × 10 9 /L ，中性粒细胞 0.801 ， C- 反应蛋白 8.3mg/dl ，红细胞沉降率 33mm/h 。入院后 6 月 2 日给予头孢吡肟经验性抗感染治疗，治疗 4 天后疗效欠佳，患者体温较前有所升高，因此 6 月 5 日将头孢吡肟换为主要针对 G+ 球菌为万古霉素，同时合用主要针对厌氧菌的甲硝唑注射液，患者病情较前明显好转，喘憋症状减轻，体温较前下降， 6 月 11 日血常规结果：白细胞计数 4.11 × 10 9 /L ，中性粒细胞 0.633 。 6 月 14 、 15 日患者又出现发热伴寒战，体温最高达 39.5 ℃，血常规结果显示：白细胞计数 3.40 × 10 9 /L ，中性粒细胞 0.650 ； 6 月 16 日白细胞计数 3.31 × 10 9 /L ，中性粒细胞 0.574 。 6 月 16 日停用万古霉素和甲硝唑，换为注射用夫西地酸钠。 6 月 17 日至出院，患者体温降至正常未诉不适。
这是一例我院临床药师对患者进行全程抗感染治疗监测时，鉴别出来一例万古霉素导致药物热的病例报告。临床用药师分析排查了可能导致患者发热的原因，又通过梳理药物热的发生特点和诊断标准，与万古霉素的类过敏反应进行了鉴别，最终确定为万古霉素引起的药物热，建议医生停用并且调整治疗用药。
药物是一把双刃剑，必须抓好两头。ADR监测工作任重而道远，需各临床人员努力学习，有所发现，有所创造，共同完成。功在当代，利在千秋。
近年來，国家药品不良反应监测网络的建立，成为我国上市后药品安全监管工作的重点突破口。而医疗机构作为构成该网络的重要基石，是药品安全事件防范、发现与处置的关键控制点。
一、监测流程
在医疗机构开展药品不良反应监测工作首先要在制度上形成保障，建立健全院内规章，形成常态化的监测网络。临床药师应全程参与采集评价。此外，还可通过细化流程、建立技术模板和工作标准来规范工作质量。
（一）报告采集：2011 年 5 月 4 日卫生部颁布了《品不良反应报告和监测管理办法》，对医疗机构的报告和监测职责做出了明确的规定，强调报告 ADR 是医务人员应尽的法律义务。
目前医疗机构 ADR 报告的来源主要以自发报告为主，包括来自医生、药师、护士、技师的报告。此外，还可以通过患者用药咨询、门诊退药登记、输液反应登记等常规渠道采集第二信息。不良反应报告的原则是可疑即报。在报告的时限上，国家法规进行了明确的分类限定，医疗机构在发现死亡病例或者群体事件应立即报告；对于新的、严重的 ADR ，应当在 15 日之内报告；其他 ADR 应当在 30 日之内报告。
（二）报告的分析评价：在收集到 ADR 报告之后，首先应当进行报告真实性、短规范性以及完整性的审查。依据国家 ADR 监测中心制定的 ADR 病倒报告质量评估计分表，可以依此进行审核，但很多细节性的问题还需要给予医学上的判断。 在对 ADR 报告进行初步审核补充之后，应该对其预期性和严重性进行评估，然后进行因果关系评价。
（三） 反馈培训：要让临床医护人员形成自愿的报告意识必须站在他们的角度提供有价值的技术支持信息。我院通过制作专题药讯和院内药品不良反应信息通报来向临床医护人员发布警示，取得了良好的效果。在通报中可以列出本院药品的基本信息流通的情况，提出药品使用的建议，提示医生在处方此类药品时可能出现哪些风险、应该关注哪些症状、监测哪些指标、如何进行处置等。
（四） 数据上报：作为监测流程的最终环节，医疗机构应当按照时限，向上级 ADR 监测机构上报和采集到的信息，通过互联网链接国家 ADR 监测系统进行在线报告。该系统的用户授权仅为单位，需要通过在线注册。
二、 报告规范
（一）单病例报告要素：一份好的单病例报告应该包括的要素有，药品不良事件名称的确定、不良事件时间段和时间点的描述、对结果的描述、明确合并用药、去激发情况、再激发的情况、不良反应发生环境的描述、相关阳性 / 阴性实验室数据和诊断研究。 如果患者是在院外用药信息不详，应该尽可能多的填写能够获得的一些项目的信息，并在报表的备注处注明本例报告为院外用药。不良事件的结果如果是死亡，要尽可能的选取描述主要死因的术语填到表里。用药不足一天的情况，可以注明用药持续时间。
（二） 药品群体不良事件的报告要素：药品群体不良事件是指同一药品在使用的过程中，在相对集中的一个时间和区域内，对一定数量的人群的身体健康或者生命安全造成损害或者危胁，需要予以紧急处置的一个事件，所以群体事件的报告往往是以医疗机构为最小的报告载体，群体事件往往需要采用流行病学的方法进行现场调查，因为在事件之初，通常较难判定事件的性质，比如说可能为药品的质量事件、严重的药品不良反应事件、重大的制售假劣药品的事件、新医性事件等。医疗机构对此类事件应该坚持边调查、边处置、边核实的原则，做到早发现、早报告、早评价、早控制，而报告也应该分为初次报告、动态报告和总结报告，尤其是初次报告应该调查药品使用的合法性、合理性和合格性，明确事件的严重程度。
三、案例—常见风险信号
患者，女性， 82 岁，因 “ 双侧肺炎 ” 入院，既往有高血压病史 30 余年、高血脂 40 余年，平时服美托洛尔片 12.5mg ， bid ；阿托伐他汀钙片 20mg ， qn 。入院后给予夫西地酸、克林霉素抗感染治疗，用药 3 天后，患者诉全身无力，小腿肌肉酸痛。后将阿托伐他汀钙片减量至 10mg，qn ，并停用夫西地酸， 2 天后患者小腿酸痛症状消失。
这是一例由于夫西地酸与阿托伐他汀合用所导致的肌痛反应的病例，为此我们发布了院内通报，提出了夫西地酸与他汀类药物合用时，有可能使两者血药浓度明显增高，从而存在引发肌细胞损伤的风险，建议分开使用、定期监测等，取得了临床的认可。
四、案例—临床药师主动介入
患者，男， 45 岁，诊断为 “ 多浆膜腔积液，化脓性心包积液 ” 。入院时检查心包穿刺液见多量白细胞，血常规显示： 白细胞计数 12.78 × 10 9 /L ，中性粒细胞 0.801 ， C- 反应蛋白 8.3mg/dl ，红细胞沉降率 33mm/h 。入院后 6 月 2 日给予头孢吡肟经验性抗感染治疗，治疗 4 天后疗效欠佳，患者体温较前有所升高，因此 6 月 5 日将头孢吡肟换为主要针对 G+ 球菌为万古霉素，同时合用主要针对厌氧菌的甲硝唑注射液，患者病情较前明显好转，喘憋症状减轻，体温较前下降， 6 月 11 日血常规结果：白细胞计数 4.11 × 10 9 /L ，中性粒细胞 0.633 。 6 月 14 、 15 日患者又出现发热伴寒战，体温最高达 39.5 ℃，血常规结果显示：白细胞计数 3.40 × 10 9 /L ，中性粒细胞 0.650 ； 6 月 16 日白细胞计数 3.31 × 10 9 /L ，中性粒细胞 0.574 。 6 月 16 日停用万古霉素和甲硝唑，换为注射用夫西地酸钠。 6 月 17 日至出院，患者体温降至正常未诉不适。
这是一例我院临床药师对患者进行全程抗感染治疗监测时，鉴别出来一例万古霉素导致药物热的病例报告。临床用药师分析排查了可能导致患者发热的原因，又通过梳理药物热的发生特点和诊断标准，与万古霉素的类过敏反应进行了鉴别，最终确定为万古霉素引起的药物热，建议医生停用并且调整治疗用药。
药物是一把双刃剑，必须抓好两头。ADR监测工作任重而道远，需各临床人员努力学习，有所发现，有所创造，共同完成。功在当代，利在千秋。