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【摘要】 目的：观察人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的手术效果。方法：回顾性分析32例双极骨水泥型股骨头置换术治疗股骨转子间骨折的患者，年龄最小75岁，最大93岁，平均年龄81.4岁。手术方式采用人工股骨头置换术。术后功能采用Harris评分评价。结果：本组28例获得随访，随访时间10个月～28个月，平均随访18个月。根据Harris评分：优(90～100分)15例，良(80～89分)9例，尚可(70～79分)4例。患肢功能总的优良率为81.1％。结论：采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折效果好，可尽快地恢复伤肢活动功能、减少并发症，改善生存质量。
【关键词】 股骨转子间骨折；高龄；股骨头置换术；高龄
The surgical treatment of femoral intertrochanteric fracture withartificial femoral head replacement (AFHR) in eldly patients
【Abstract】Objective To investigate the clinical results of artificial femoral head replacement (AFHR) for femoral Intertrochanteric fracture in eldly patients.Methods A series of 32 patients with femoral Intertrochanteric fracture entered a retrospective study to investigate the outcome of surgical treatment: the youngest was 75 years, the oldest 93 years and the average age was 81.4 years. All patients were treated by AFHR. Results 28 patients were followed up for 10 months to 28 months with a mean period of 18 months. According to the Harris score for hip function, 15 cases were excellent, 9 cases good, 4 cases fair. The excellent good rate was 81.1%. Conclusion AFHR for femoral Intertrochanteric fracture in eldly patients can help walk earlier and reduce complications and increase the quality of life and shows a satisfactory result.
【Key words】femoral Intertrochanteric fracture, AFHR, eldly patient
股骨转子间骨折是多发于老年人的一种常见骨折。保守治疗引起髋内翻的发生率高达40％～50％，死亡率高达35％左右[1]。因此，现很多患者接受手术治疗以期提高生存质量。转子间骨折内固定有多种方法[2，3]，但由于高龄患者骨强度的下降，常导致术后效果不佳。有人报道内固定术后失败率高达28.1％[4]。我院于2006年3月-2009年3月采用双极骨水泥型股骨头置换治疗高龄[5]股骨转子问骨折32例，28例获的随访，疗效满意，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男8例，女24例；年龄75～93岁，平均81.4岁。按Evans分型：I型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，Ⅳ型13例；伴高血压病11例，糖尿病8例，慢性支气管炎、肺气肿、肺功能减退15例，脑血管病后遗症1例。
1.2手术方法术前常规患肢持续皮牵引制动,入院4～8d内行人工股骨头置换术。手术均采用连续硬膜外麻醉。取髋关节后入路显露骨折端及髋关节囊，“T”型切开关节囊，常规股骨颈小转子上1.0～1.5cm截骨，取出股骨头测量大小。转子间剩余所有骨质，包括骨折线近段的股骨颈剩余部分都要保留，同时保留前方骨膜完整性，在复位状态下用双股钢丝骨膜下环形捆绑固定骨折块后，常规准备髓腔并测试型号。同时注意保护大转子顶部松质骨，有时可以临时移开粉碎骨片以方便骨髓腔成型，但必须让骨块与周围骨膜或肌肉相连接。采用骨水泥技术安装假体(用远端髓腔塞、冲洗髓腔、用骨水泥枪灌注骨水泥)。选用合适长度的股骨颈假体纠正患肢长度。本组有18例因股骨转子间骨折部位结构破坏较为严重，使用长柄人工股骨头增加假体的稳定性。
1.3关节功能评分标准患髋功能评价参照Harris关节功能评分标准[6]，根据疼痛(40分)、活动度(20分)、步行能力(30分)、日常生活活动(10分)评分，功能分为优、良、尚可、差四级。
2结果
手术时间60-90 min，术中出血量300-600mL，术中平均输红细胞悬液4单位。伤口48 h总引流300-500 mL。术后发生脑梗塞1例，转入内科治疗1月后患侧肌力3级；心功能不全2例；房颤1例；肺部感染1例；无泌尿系感染、褥疮、关节脱位及假体周围骨折发生。本组获得随访28例，平均随访18个月(10～28个月)。根据Harris评分：优(90～100分)15例，良(80～89分)9例，尚可(70～79分)4例。患肢功能总的优良率为81.1％。
3讨论
3.1高龄患者转子间骨折的特点高龄骨折患者常有以下特点：(1)肌体调节和适应能力弱，抗病机能减退；(2)伴随疾病较多，常并发高血压、冠心病、老年性心瓣膜病、糖尿病等内科疾病，病情复杂而多变；(3) 常因骨质疏松，骨折呈粉碎性，近端结构破坏较为严重。按Evans分类法，临床上以III—IV型骨折及逆转子部不稳定型骨折居多[7]；(4)疾病的恢复能力较差：(5) 对麻醉、手术损伤、出血等的耐受力较弱；(6)患者由骨折前生活自理到患病在床，产生巨大的心理改变，对生存信心不足。因此，治疗以简单、有效、并发症少，迅速恢复患肢功能，提高患者的抗病信心十分重要。
3.2股骨头置换治疗高龄股骨转子问骨折的优点及缺点
3.2.1优点：(1) 人工股骨头置换术具有手术时间短、创伤小、出血少等优点[8]； (2) 可避免老年骨质疏松症导致的内固定失败或不愈合；(3) 最快地获得患肢功能。可使患者迅速恢复至损伤前的活动功能水平，患肢能尽早下地负重行走，可以改善全身脏器功能，并能缩短住院时间。(4) 避免长期卧床发生坠积性肺炎和泌尿系感染等一系列并发症； (5)患肢功能的快速恢复能够提高患者的抗病信心，有利于疾病的恢复。
3.2.2缺点：(1)假体松动，因股骨转子间骨折部位较低，骨折常累及股骨矩，大、小转子有分离，近端结构破坏较为严重，因此相对而言，假体插入髓腔较短，影响假体的稳定性。采用骨水泥技术安装假体及使用长柄人工股骨头增加假体的稳定性；本组有18例使用长柄人工股骨头，取得良好的临床效果；(2) 术后肢体不等长，因股骨近端骨性结构破坏严重，骨性标志遗失，加上术中骨块复位固定欠理想，原有标志改变，导致重建股骨距精确度降，导致肢体术后不等长；(3)人工股骨头置换术后一旦发生力学失败或感染，补救极为困难。(4)对于活动量大及预期寿命较长的老年人也还存在如下问题：假体下沉、髋臼磨损等其晚期并发症。
3.3高龄患者身体机能下降，常患有心、肺、脑、肾等重要器官疾病，手术耐受性差，而且由于创伤后机体反应，卧床不起等原因使身体状况恶化，许多潜在疾病随之出现，若处理不当，可导致严重后果。术前、术后评估患者的身体状况，良好的控制内科疾病对手术的安全性十分重要。围手术期的重点处理包括：(1) 全面评估心、肺、肝、肾功能及高血压、糖尿病的控制情况；(2) 应用抗生素控制肺部感染、泌尿系感染等；(3)支持治疗，纠正低蛋白血症及贫血；(4) 术后尽早坐起，进行适当功能训练，防止下肢深静脉血栓形成。
总之，采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折效果好，可尽快恢复伤肢活动功能、减少并发症，改善生存质量。最后，本组病例数较少，对于人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折可能存在的问题还有待于进一步研究探讨。
参考文献
[1] Lin PC. Chang SY. Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgery[J].J Nurs Res,2004,12(1):72-82.
[2] 马剑平，吕菁.老年人股骨转子问骨折的治疗选择及其疗效分析[J].医学理论与实践2008， 21(6)： 640-642.
[3] 刘天盛，王志宏，苏彬，等.不同方法治疗股骨转子间骨折[J].中国修复重建外科杂志2008，22(6)：761-762.
[4] 黄霖．股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定失败原因分析[J]．实用医学杂志2006．22(10)：1169.
[5] 吕厚山．浅谈人工股骨头置换治疗股骨颈骨折[J]．中华骨科杂志，1997，17(2)：99．
[6] 燕铁斌 主编.现代骨科康复评定与治疗技术［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2006.103-104
[7] 游伟，姜文学.加压螺钉治疗老年股骨转子间骨折的临床与x线分析[J].中国矫形外科杂志，1999，6(6)：407—409．
[8]王昌兴，姜涛，沈建国，等. 人工股骨头置换与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的对比研究[J].中华创伤杂志2009，25(5)：418-421.
【关键词】 股骨转子间骨折；高龄；股骨头置换术；高龄
The surgical treatment of femoral intertrochanteric fracture withartificial femoral head replacement (AFHR) in eldly patients
【Abstract】Objective To investigate the clinical results of artificial femoral head replacement (AFHR) for femoral Intertrochanteric fracture in eldly patients.Methods A series of 32 patients with femoral Intertrochanteric fracture entered a retrospective study to investigate the outcome of surgical treatment: the youngest was 75 years, the oldest 93 years and the average age was 81.4 years. All patients were treated by AFHR. Results 28 patients were followed up for 10 months to 28 months with a mean period of 18 months. According to the Harris score for hip function, 15 cases were excellent, 9 cases good, 4 cases fair. The excellent good rate was 81.1%. Conclusion AFHR for femoral Intertrochanteric fracture in eldly patients can help walk earlier and reduce complications and increase the quality of life and shows a satisfactory result.
【Key words】femoral Intertrochanteric fracture, AFHR, eldly patient
股骨转子间骨折是多发于老年人的一种常见骨折。保守治疗引起髋内翻的发生率高达40％～50％，死亡率高达35％左右[1]。因此，现很多患者接受手术治疗以期提高生存质量。转子间骨折内固定有多种方法[2，3]，但由于高龄患者骨强度的下降，常导致术后效果不佳。有人报道内固定术后失败率高达28.1％[4]。我院于2006年3月-2009年3月采用双极骨水泥型股骨头置换治疗高龄[5]股骨转子问骨折32例，28例获的随访，疗效满意，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男8例，女24例；年龄75～93岁，平均81.4岁。按Evans分型：I型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，Ⅳ型13例；伴高血压病11例，糖尿病8例，慢性支气管炎、肺气肿、肺功能减退15例，脑血管病后遗症1例。
1.2手术方法术前常规患肢持续皮牵引制动,入院4～8d内行人工股骨头置换术。手术均采用连续硬膜外麻醉。取髋关节后入路显露骨折端及髋关节囊，“T”型切开关节囊，常规股骨颈小转子上1.0～1.5cm截骨，取出股骨头测量大小。转子间剩余所有骨质，包括骨折线近段的股骨颈剩余部分都要保留，同时保留前方骨膜完整性，在复位状态下用双股钢丝骨膜下环形捆绑固定骨折块后，常规准备髓腔并测试型号。同时注意保护大转子顶部松质骨，有时可以临时移开粉碎骨片以方便骨髓腔成型，但必须让骨块与周围骨膜或肌肉相连接。采用骨水泥技术安装假体(用远端髓腔塞、冲洗髓腔、用骨水泥枪灌注骨水泥)。选用合适长度的股骨颈假体纠正患肢长度。本组有18例因股骨转子间骨折部位结构破坏较为严重，使用长柄人工股骨头增加假体的稳定性。
1.3关节功能评分标准患髋功能评价参照Harris关节功能评分标准[6]，根据疼痛(40分)、活动度(20分)、步行能力(30分)、日常生活活动(10分)评分，功能分为优、良、尚可、差四级。
2结果
手术时间60-90 min，术中出血量300-600mL，术中平均输红细胞悬液4单位。伤口48 h总引流300-500 mL。术后发生脑梗塞1例，转入内科治疗1月后患侧肌力3级；心功能不全2例；房颤1例；肺部感染1例；无泌尿系感染、褥疮、关节脱位及假体周围骨折发生。本组获得随访28例，平均随访18个月(10～28个月)。根据Harris评分：优(90～100分)15例，良(80～89分)9例，尚可(70～79分)4例。患肢功能总的优良率为81.1％。
3讨论
3.1高龄患者转子间骨折的特点高龄骨折患者常有以下特点：(1)肌体调节和适应能力弱，抗病机能减退；(2)伴随疾病较多，常并发高血压、冠心病、老年性心瓣膜病、糖尿病等内科疾病，病情复杂而多变；(3) 常因骨质疏松，骨折呈粉碎性，近端结构破坏较为严重。按Evans分类法，临床上以III—IV型骨折及逆转子部不稳定型骨折居多[7]；(4)疾病的恢复能力较差：(5) 对麻醉、手术损伤、出血等的耐受力较弱；(6)患者由骨折前生活自理到患病在床，产生巨大的心理改变，对生存信心不足。因此，治疗以简单、有效、并发症少，迅速恢复患肢功能，提高患者的抗病信心十分重要。
3.2股骨头置换治疗高龄股骨转子问骨折的优点及缺点
3.2.1优点：(1) 人工股骨头置换术具有手术时间短、创伤小、出血少等优点[8]； (2) 可避免老年骨质疏松症导致的内固定失败或不愈合；(3) 最快地获得患肢功能。可使患者迅速恢复至损伤前的活动功能水平，患肢能尽早下地负重行走，可以改善全身脏器功能，并能缩短住院时间。(4) 避免长期卧床发生坠积性肺炎和泌尿系感染等一系列并发症； (5)患肢功能的快速恢复能够提高患者的抗病信心，有利于疾病的恢复。
3.2.2缺点：(1)假体松动，因股骨转子间骨折部位较低，骨折常累及股骨矩，大、小转子有分离，近端结构破坏较为严重，因此相对而言，假体插入髓腔较短，影响假体的稳定性。采用骨水泥技术安装假体及使用长柄人工股骨头增加假体的稳定性；本组有18例使用长柄人工股骨头，取得良好的临床效果；(2) 术后肢体不等长，因股骨近端骨性结构破坏严重，骨性标志遗失，加上术中骨块复位固定欠理想，原有标志改变，导致重建股骨距精确度降，导致肢体术后不等长；(3)人工股骨头置换术后一旦发生力学失败或感染，补救极为困难。(4)对于活动量大及预期寿命较长的老年人也还存在如下问题：假体下沉、髋臼磨损等其晚期并发症。
3.3高龄患者身体机能下降，常患有心、肺、脑、肾等重要器官疾病，手术耐受性差，而且由于创伤后机体反应，卧床不起等原因使身体状况恶化，许多潜在疾病随之出现，若处理不当，可导致严重后果。术前、术后评估患者的身体状况，良好的控制内科疾病对手术的安全性十分重要。围手术期的重点处理包括：(1) 全面评估心、肺、肝、肾功能及高血压、糖尿病的控制情况；(2) 应用抗生素控制肺部感染、泌尿系感染等；(3)支持治疗，纠正低蛋白血症及贫血；(4) 术后尽早坐起，进行适当功能训练，防止下肢深静脉血栓形成。
总之，采用人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折效果好，可尽快恢复伤肢活动功能、减少并发症，改善生存质量。最后，本组病例数较少，对于人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折可能存在的问题还有待于进一步研究探讨。
参考文献
[1] Lin PC. Chang SY. Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgery[J].J Nurs Res,2004,12(1):72-82.
[2] 马剑平，吕菁.老年人股骨转子问骨折的治疗选择及其疗效分析[J].医学理论与实践2008， 21(6)： 640-642.
[3] 刘天盛，王志宏，苏彬，等.不同方法治疗股骨转子间骨折[J].中国修复重建外科杂志2008，22(6)：761-762.
[4] 黄霖．股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定失败原因分析[J]．实用医学杂志2006．22(10)：1169.
[5] 吕厚山．浅谈人工股骨头置换治疗股骨颈骨折[J]．中华骨科杂志，1997，17(2)：99．
[6] 燕铁斌 主编.现代骨科康复评定与治疗技术［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2006.103-104
[7] 游伟，姜文学.加压螺钉治疗老年股骨转子间骨折的临床与x线分析[J].中国矫形外科杂志，1999，6(6)：407—409．
[8]王昌兴，姜涛，沈建国，等. 人工股骨头置换与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的对比研究[J].中华创伤杂志2009，25(5)：418-421.