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【摘要】 有效的健康教育能够增加孕妇治疗依从性，提高治疗有效率，从而降低母婴围产期并发症。本文介绍健康教育在妊娠期糖尿病孕妇中应用的意义，总结国内外妊娠期糖尿病孕妇健康教育需求、实施者、教育内容及效果评价，为提高妊娠期糖尿病患者健康水平提供参考。
【关键词】 健康教育； 妊娠期糖尿病； 护理
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病[1]。1979年世界卫生组织（WHO）将GDM列为糖尿病的一个独立类型[2]。GDM的发病率因种族和地区差异较大，世界各地对其发病率的报道范围在1%～14%，平均发病率约为7%[3]。近年来，随着人们生活方式的改变，近些年诸多研究表明其发病率有增高趋势[4]。2007年报道中国平均发病率为6.6%，南方为7.2%，北方为5.1%[5]，均高于以往报道。韦日葵[6]研究表明，妊娠期糖尿病增加妊娠期高血压、羊水过多、生殖道感染、剖宫产、产后出血的发生率增加，围生儿出现巨大儿、早产、死亡发生率增加。妊娠期糖尿病孕妇日后发生2型糖尿病的危险性亦显著增加[7]。因此在规范治疗妊娠期糖尿病的同时加强孕产期健康教育，进行密切监测显得尤为重要。本文对妊娠期糖尿尿病的健康教育研究进展综述如下。
1 妊娠期糖尿病健康教育的意义
初次确诊为妊娠期糖尿病孕妇处于妊娠和糖尿病双重压力下，由于对疾病保健知识和对疾病应对技能的缺乏，依从性差，极易出现生理、心理和社会各个环节不良因素相互影响，加重病情，造成恶性循环，严重影响其生活质量和不良妊娠结局的发生。刘溯[8]认为对GDM实施早期干预、科学管理可降低围产期发病率。
综合大量文献，有效地健康教育方法对妊娠期糖尿病孕产妇有以下几方面意义：（1）减少妊娠并发症和不良结局的发生。李宝艳等[9]研究表明对孕妇进行营养指导及饮食控制，可有效地控制孕妇体重增加，减少糖耐量异常及妊娠期糖尿病（GDM）发生率，降低巨大儿发生率和剖官产率。（2）提高GDM孕妇的疾病认知水平[10]。（3）改变其不良生活习惯和行为方式[10]。（4）减轻心理负担，缓解焦虑抑郁情绪。骆翠琼[11]研究表明，早期对妊娠期糖尿病患者在常规护理的基础上行心理干预，可有效避免其产生抑郁、焦虑等不良情绪，从而有效控制空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白等相关代谢指标，提高患者的生活质量。
2 妊娠期糖尿病健康教育的研究现状
2.1 妊娠期糖尿病健康教育需求的研究 调查和评估妊娠期糖尿病患者的健康教育需求是实施健康教育的第一步。洪普等[12]采用自行设计问卷，对53例妊娠期糖尿病患者进行健康教育内容需求与护理服务模式需求的调查，结果显示大学及以上文化程度、家庭收入高的GDM患者健康教育需求高，年龄对其健康教育需求差异无统计学意义（P>0.05）。96.2%患者最想了解妊娠期糖尿病孕期饮食控制；94.3%患者想了解该病对母婴的影响；92.5%患者本人建议开设妊娠期糖尿病教育课程需求；90.6%患者关注运动方式；仅有30.2%患者想了解妊娠期糖尿病用药指导。此外，对健康护理服务模式的需求从大到小依此为：专科门诊咨询、电话咨询、健康教育处方、定期举行相关活动、在电脑上学习相关知识。
2.2 健康教育的实施者 在美国，糖尿病的团队管理已形成完整的体系，很多研究人员已从不同角度证明了其效果优于传统的治疗[13]。国内团队主要由妊娠期糖尿病管治小组即由内分泌和产科医护人员组成[14]。Nash等[15]研究表明，66.8%的患者认为最可信的健康教育信息是来自于医生。而近年来，随着医学模式的转变，护士在健康教育工作中的重要性日新月异，通过以调动患者的主观能动性为重心，指导患者积极参与对自身疾病的治疗护理，促进康复。许樟荣[16]认为护士在糖尿病教育和管理中承担着重大责任。
2.3 健康教育的内容 护理健康教育研究的基础和框架是以健康教育的手段来帮助患者学习疾病知识、技能和提高健康信念及改善其行为，已在国外得到广泛认同和推崇[17]。综合大量文献研究[10]，对妊娠期糖尿病患者健康教育的内容大致从疾病认知、饮食、运动、血糖的自我监测、妊娠期的胎儿监测、心理干预等方面指导[10，18]。具体如下：（1）孕妇健康及疾病知识指导：孕期心身改变特点及保健、GDM发病机制、危险因素、临床表现及对母婴的影响等；（2）饮食指导：饮食控制意义、机制、控制原则、食谱计算方法、制定合理饮食方案等；（3）运动指导：运动的意义及机制、运动方式、时间、运动量、运动禁忌及注意事项等；（4）血糖自我监测指导：正常孕妇血糖波动值、血糖控制的意义、机制、讲解并示范血糖监测仪的使用等；（5）胰岛素治疗指导：胰岛素治疗的意义、作用机制、副作用、讲解并示范胰岛素应用；（6）胎儿监测：数胎动的方法、意义；（7）心理指导：不良情绪对血糖控制及母婴健康的影响、各种应对方式等；（8）其他病情监测与指导：监测血压、体重的意义、方法、日常生活预防感染措施、定期产前特殊检查等。
2.4 健康教育的实施
2.4.1 健康教育的模式 （1）持续关爱式健康教育：内容包括指导患者阅读相关宣教资料，了解患者每餐饮食情况，两餐之间是否有饥饿感并现场指导孕妇调节饮食种类及食量，及时告知患者目前血糖控制情况及出现低血糖的应对方法，告知患者配合治疗的重要性，与患者或家属交谈，了解孕妇的心理感受并予以鼓励和心理疏导，取得孕妇及家属对治疗方案的支持和配合[19]。（2）Orem自理模式：第一步评估基本资料，初次诊断为妊娠期糖尿病或血糖异常的孕妇通过交谈了解孕妇的基本情况及病情的轻重，确定孕妇的需求及存在的护理问题[20]。第二步根据评估，在全补偿、部分补偿或辅助-教育系统理论基础上，为妊娠期糖尿病孕妇制定合适循征的自我护理计划及措施。第三步执行和评价，在执行计划过程中尽最大可能满足妊娠期糖尿病孕妇个体化需求。（3）中西医结合小群体健康教育：门诊招募，自愿报名。每次讲课的指导护士为1名，参加人数限定在8～12人，座位排成圆形，课程时间设定在40 min，教学内容包括妊娠期糖尿病的危害与血糖监测，中西医对妊娠期糖尿病的防治，中医食疗在妊娠期糖尿病的应用，妊娠期糖尿病中医运动指导，中医孕期的情志护理，体验分享和提问[21]。（4）全程健康教育：组织产科专业医护人员组成干预小组，进行GDM相关知识的培训，对干预措施实施严格分工，对自患者明确诊断后，由专人负责进行监督及全程健康教育和饮食指导，直至住院分娩[22]。（5）同伴教育：妊娠期糖尿病知识的常规健康教育，观察组在此基础上接受4周的同伴教育，包括成立同伴教育小组、选择和培训同伴教育者、实施小组活动等[23]。 2.4.2 健康教育的方式 （1）发放宣传资料：妊娠期糖尿病保健手册、糖尿病食谱、食品交换图、常见食品的食物血糖生成指数、食品交换量表。（2）随访：专业护士定期电话访视或家访，每2周1次或每周随访1次，通过电话、讲课、电子邮箱等形式进行针对性指导[10，24]。（3）集体授课：开设妊娠期糖尿病准妈妈、准爸爸课堂，由产科专家和内分泌专家讲课，每月1～3次，每次1小时，在每次讲课中留出30 min进行答疑，采取互动的方式。（4）开设妊娠期糖尿病咨询门诊，每周1次。北京协和医院对GDM患者除常规治疗外，均进行营养门诊指导或营养会诊[25]。（5）个体化指导：对文化水平较低、血糖控制不稳定的孕妇采取个体辅导，建立健康档案，定时检测血糖、根据孕妇个体情况给予营养指导并制定具体的饮食控制方案等，给予影响指导及饮食控制和适当运动的必要性宣教，给予心理辅导及不断评估其不利因素[26]。研究证明，采用多种形式的教育方式对病人血糖的控制效果优于单一方法[27]，国外糖尿病科护士采用互联网站、手机短信对患者进行教育，并取得了良好的效果[28]，是一种简单、有效且经济的方法，国内尚未见这种干预方式应用于妊娠期糖尿病的报道。
2.5 健康教育效果的评价 评价时间为健康教育前（即确诊为GDM时）与健康教育后（确诊为CDM 1个月后）[10]。评价内容包括：（1）教育前后知识比较：多采用自设问卷测试患者妊娠期糖尿病知识的掌握情况，包括孕期特点、GDM定义和发病因素以及对母婴的影响、低血糖临床表现及应急处理措施、妊娠期糖尿病的治疗、自我血糖监测、食品交换量表的应用和自我护理知识等；评分以4级评分法，总分100分，20道题，每题5分，90分以上为优，75～89分为良，60～74分为中，60分以下为差[10]。（2）教育前后健康行为比较，包括饮食情况、运动情况、血糖监测情况等依从性[14]。（3）教育前后生化指标包括空腹血糖、餐后2 h血糖、收缩压、舒张压、体重指数等。（4）教育前后心理状态比较，多采用国际上认可的状态-特质焦虑问卷、焦虑自评量表和抑郁自评量表等[29]。（5）教育后妊娠结局指标评价包括：妊娠并发症、分娩方式、胎儿损害、新生儿损害等。
3 妊娠期糖尿病健康教育研究中存在的问题
3.1 编制稳定、成熟的妊娠期糖尿病健康教育测评工具 目前对妊娠期糖尿病研究国际上认可的量表较少，多采用自编问卷。由于对于疾病护理及疾病结局评价方面，尚未统一界定，且自设问卷的信、效度不能得到权威认可，造成不同干预效果之间可比性和可信性降低。
3.2 制定更加循征、可行有效的系统健康教育方案 目前对妊娠期糖尿病孕妇健康教育存在以下两个现实问题：一产科虽已实行责任制整体护理，但由于妊娠期糖尿病专业知识涉及学科范围较大，产科护士对妊娠期糖尿病专业保健知识认识不够全面、深入，从而影响了健康教育效果；二大多数妊娠期糖尿病孕妇不住院，采用传统的以产科医生为中心的门诊治疗模式，医生在与患者短暂的接触时间内只能向患者讲解最主要的原则，缺乏系统、具体，有针对性的教育过程[30]，不利于医务人员对其疾病连续全面管理。Marianx[31]建议成立一个多学科团队，根据糖尿病的自我控制教育标准制定科学系统计划以照护GDM孕妇，提供其营养指导，帮助其选择合适的饮食，科学自我控制血糖水平，正确有效地锻炼，必要时根据体重、身高制定的个案化营养计。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：150.
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[31] Marianx. Improving the care of women with Gestational Diabetes[J]. Am J Matern Child Nursing MCN，2003，28（5）：301-305.
（收稿日期：2014-09-04） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 健康教育； 妊娠期糖尿病； 护理
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病[1]。1979年世界卫生组织（WHO）将GDM列为糖尿病的一个独立类型[2]。GDM的发病率因种族和地区差异较大，世界各地对其发病率的报道范围在1%～14%，平均发病率约为7%[3]。近年来，随着人们生活方式的改变，近些年诸多研究表明其发病率有增高趋势[4]。2007年报道中国平均发病率为6.6%，南方为7.2%，北方为5.1%[5]，均高于以往报道。韦日葵[6]研究表明，妊娠期糖尿病增加妊娠期高血压、羊水过多、生殖道感染、剖宫产、产后出血的发生率增加，围生儿出现巨大儿、早产、死亡发生率增加。妊娠期糖尿病孕妇日后发生2型糖尿病的危险性亦显著增加[7]。因此在规范治疗妊娠期糖尿病的同时加强孕产期健康教育，进行密切监测显得尤为重要。本文对妊娠期糖尿尿病的健康教育研究进展综述如下。
1 妊娠期糖尿病健康教育的意义
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综合大量文献，有效地健康教育方法对妊娠期糖尿病孕产妇有以下几方面意义：（1）减少妊娠并发症和不良结局的发生。李宝艳等[9]研究表明对孕妇进行营养指导及饮食控制，可有效地控制孕妇体重增加，减少糖耐量异常及妊娠期糖尿病（GDM）发生率，降低巨大儿发生率和剖官产率。（2）提高GDM孕妇的疾病认知水平[10]。（3）改变其不良生活习惯和行为方式[10]。（4）减轻心理负担，缓解焦虑抑郁情绪。骆翠琼[11]研究表明，早期对妊娠期糖尿病患者在常规护理的基础上行心理干预，可有效避免其产生抑郁、焦虑等不良情绪，从而有效控制空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白等相关代谢指标，提高患者的生活质量。
2 妊娠期糖尿病健康教育的研究现状
2.1 妊娠期糖尿病健康教育需求的研究 调查和评估妊娠期糖尿病患者的健康教育需求是实施健康教育的第一步。洪普等[12]采用自行设计问卷，对53例妊娠期糖尿病患者进行健康教育内容需求与护理服务模式需求的调查，结果显示大学及以上文化程度、家庭收入高的GDM患者健康教育需求高，年龄对其健康教育需求差异无统计学意义（P>0.05）。96.2%患者最想了解妊娠期糖尿病孕期饮食控制；94.3%患者想了解该病对母婴的影响；92.5%患者本人建议开设妊娠期糖尿病教育课程需求；90.6%患者关注运动方式；仅有30.2%患者想了解妊娠期糖尿病用药指导。此外，对健康护理服务模式的需求从大到小依此为：专科门诊咨询、电话咨询、健康教育处方、定期举行相关活动、在电脑上学习相关知识。
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2.3 健康教育的内容 护理健康教育研究的基础和框架是以健康教育的手段来帮助患者学习疾病知识、技能和提高健康信念及改善其行为，已在国外得到广泛认同和推崇[17]。综合大量文献研究[10]，对妊娠期糖尿病患者健康教育的内容大致从疾病认知、饮食、运动、血糖的自我监测、妊娠期的胎儿监测、心理干预等方面指导[10，18]。具体如下：（1）孕妇健康及疾病知识指导：孕期心身改变特点及保健、GDM发病机制、危险因素、临床表现及对母婴的影响等；（2）饮食指导：饮食控制意义、机制、控制原则、食谱计算方法、制定合理饮食方案等；（3）运动指导：运动的意义及机制、运动方式、时间、运动量、运动禁忌及注意事项等；（4）血糖自我监测指导：正常孕妇血糖波动值、血糖控制的意义、机制、讲解并示范血糖监测仪的使用等；（5）胰岛素治疗指导：胰岛素治疗的意义、作用机制、副作用、讲解并示范胰岛素应用；（6）胎儿监测：数胎动的方法、意义；（7）心理指导：不良情绪对血糖控制及母婴健康的影响、各种应对方式等；（8）其他病情监测与指导：监测血压、体重的意义、方法、日常生活预防感染措施、定期产前特殊检查等。
2.4 健康教育的实施
2.4.1 健康教育的模式 （1）持续关爱式健康教育：内容包括指导患者阅读相关宣教资料，了解患者每餐饮食情况，两餐之间是否有饥饿感并现场指导孕妇调节饮食种类及食量，及时告知患者目前血糖控制情况及出现低血糖的应对方法，告知患者配合治疗的重要性，与患者或家属交谈，了解孕妇的心理感受并予以鼓励和心理疏导，取得孕妇及家属对治疗方案的支持和配合[19]。（2）Orem自理模式：第一步评估基本资料，初次诊断为妊娠期糖尿病或血糖异常的孕妇通过交谈了解孕妇的基本情况及病情的轻重，确定孕妇的需求及存在的护理问题[20]。第二步根据评估，在全补偿、部分补偿或辅助-教育系统理论基础上，为妊娠期糖尿病孕妇制定合适循征的自我护理计划及措施。第三步执行和评价，在执行计划过程中尽最大可能满足妊娠期糖尿病孕妇个体化需求。（3）中西医结合小群体健康教育：门诊招募，自愿报名。每次讲课的指导护士为1名，参加人数限定在8～12人，座位排成圆形，课程时间设定在40 min，教学内容包括妊娠期糖尿病的危害与血糖监测，中西医对妊娠期糖尿病的防治，中医食疗在妊娠期糖尿病的应用，妊娠期糖尿病中医运动指导，中医孕期的情志护理，体验分享和提问[21]。（4）全程健康教育：组织产科专业医护人员组成干预小组，进行GDM相关知识的培训，对干预措施实施严格分工，对自患者明确诊断后，由专人负责进行监督及全程健康教育和饮食指导，直至住院分娩[22]。（5）同伴教育：妊娠期糖尿病知识的常规健康教育，观察组在此基础上接受4周的同伴教育，包括成立同伴教育小组、选择和培训同伴教育者、实施小组活动等[23]。 2.4.2 健康教育的方式 （1）发放宣传资料：妊娠期糖尿病保健手册、糖尿病食谱、食品交换图、常见食品的食物血糖生成指数、食品交换量表。（2）随访：专业护士定期电话访视或家访，每2周1次或每周随访1次，通过电话、讲课、电子邮箱等形式进行针对性指导[10，24]。（3）集体授课：开设妊娠期糖尿病准妈妈、准爸爸课堂，由产科专家和内分泌专家讲课，每月1～3次，每次1小时，在每次讲课中留出30 min进行答疑，采取互动的方式。（4）开设妊娠期糖尿病咨询门诊，每周1次。北京协和医院对GDM患者除常规治疗外，均进行营养门诊指导或营养会诊[25]。（5）个体化指导：对文化水平较低、血糖控制不稳定的孕妇采取个体辅导，建立健康档案，定时检测血糖、根据孕妇个体情况给予营养指导并制定具体的饮食控制方案等，给予影响指导及饮食控制和适当运动的必要性宣教，给予心理辅导及不断评估其不利因素[26]。研究证明，采用多种形式的教育方式对病人血糖的控制效果优于单一方法[27]，国外糖尿病科护士采用互联网站、手机短信对患者进行教育，并取得了良好的效果[28]，是一种简单、有效且经济的方法，国内尚未见这种干预方式应用于妊娠期糖尿病的报道。
2.5 健康教育效果的评价 评价时间为健康教育前（即确诊为GDM时）与健康教育后（确诊为CDM 1个月后）[10]。评价内容包括：（1）教育前后知识比较：多采用自设问卷测试患者妊娠期糖尿病知识的掌握情况，包括孕期特点、GDM定义和发病因素以及对母婴的影响、低血糖临床表现及应急处理措施、妊娠期糖尿病的治疗、自我血糖监测、食品交换量表的应用和自我护理知识等；评分以4级评分法，总分100分，20道题，每题5分，90分以上为优，75～89分为良，60～74分为中，60分以下为差[10]。（2）教育前后健康行为比较，包括饮食情况、运动情况、血糖监测情况等依从性[14]。（3）教育前后生化指标包括空腹血糖、餐后2 h血糖、收缩压、舒张压、体重指数等。（4）教育前后心理状态比较，多采用国际上认可的状态-特质焦虑问卷、焦虑自评量表和抑郁自评量表等[29]。（5）教育后妊娠结局指标评价包括：妊娠并发症、分娩方式、胎儿损害、新生儿损害等。
3 妊娠期糖尿病健康教育研究中存在的问题
3.1 编制稳定、成熟的妊娠期糖尿病健康教育测评工具 目前对妊娠期糖尿病研究国际上认可的量表较少，多采用自编问卷。由于对于疾病护理及疾病结局评价方面，尚未统一界定，且自设问卷的信、效度不能得到权威认可，造成不同干预效果之间可比性和可信性降低。
3.2 制定更加循征、可行有效的系统健康教育方案 目前对妊娠期糖尿病孕妇健康教育存在以下两个现实问题：一产科虽已实行责任制整体护理，但由于妊娠期糖尿病专业知识涉及学科范围较大，产科护士对妊娠期糖尿病专业保健知识认识不够全面、深入，从而影响了健康教育效果；二大多数妊娠期糖尿病孕妇不住院，采用传统的以产科医生为中心的门诊治疗模式，医生在与患者短暂的接触时间内只能向患者讲解最主要的原则，缺乏系统、具体，有针对性的教育过程[30]，不利于医务人员对其疾病连续全面管理。Marianx[31]建议成立一个多学科团队，根据糖尿病的自我控制教育标准制定科学系统计划以照护GDM孕妇，提供其营养指导，帮助其选择合适的饮食，科学自我控制血糖水平，正确有效地锻炼，必要时根据体重、身高制定的个案化营养计。
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（收稿日期：2014-09-04） （本文编辑：陈丹云）