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[中图分类号]R74
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0008-02
脑梗死后出血转化(hemorrhagictransformation,HT)指的是急性脑梗死后发生的脑内出血,包括自然发生的出血和药物治疗后发生的出血并发症。由于HT同时存在着梗塞与出血,给治疗带来一定困难,我们加用β-七叶皂甙钠治疗35例,取得一定的临床效果,现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料:66例患者为2001年2月～2008年8月以“急性脑梗死”入院的患者,表现为程度不同的肢体麻木、瘫痪和失语等神经系统症状。入院时(即病后48小时内)均作颅脑CT检查排除颅内出血。入院后因病情突然加重而复查CT显示在原梗塞区内有出血性改变。治疗组35例中男25例,女10例;年龄43～72岁,平均(62.14±9.74)岁。出血类型:①皮质型11例,CT显示高密度影局限于皮质的梗塞灶内,出血量(按多田氏公式计算)2～15ml,梗塞灶直径15～25mm;②血肿型8例,CT显示高密度影局限在皮质下结构的梗塞灶内,出血量5～25ml,梗塞灶直径25～80mm;③梗塞灶内渗血型16例,CT显示低密度灶内有散在的高密度影,出血量不易计算,梗塞灶直径15～60mm。病情分级:根据脑卒中患者神经功能缺损评分标准划分[1]:轻度8例,中度15例,重度12例。对照组31例中男19例,女12例;年龄46～75岁,平均(64.23±6.54)岁。出血类型:①皮质型9例,出血量2～20ml,梗塞灶直径10～25mm;②血肿型7例,出血量为5～25ml,梗塞灶直径25～70mm;③梗塞灶内渗血型15例,梗塞灶直径15～55mm。病情分级:轻度7例,中度14例,重度10例。2组年龄、性别、病情、病程均无显著性差异﹝P<0.05),具有可比性。
1.2治疗方法:2组患者入院因病情加重复查CT确诊为HCI后,立即停用抗凝、溶栓、扩血管及血小板抑制剂等药物,给予20%甘露醇125毫升控制脑水肿(用药频次根据病情严重程度及梗塞面积而定),同时使用促进脑代谢药物,并予控制血压,维持水、电解质平衡和呼吸道通畅等对症处理。治疗组加β-七叶皂甙钠10mg溶于0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注,每日一次,疗程15天。
1.3观察方法:所有患者治疗前后测定神经功能缺损程度,并计算治疗前后的积分。依据患者神经功能缺损积分值的减少(功能改善程度)及治疗后的生活能力状况(病残程度)分级。
1.4疗效评定标准:按照1995年全国脑血管病会议制定的神经功能缺损评分标准﹝草案﹞进行评定[1]。①基本治愈:神经功能缺损评分减少91%~100%,病残程度0级;②显著进步:功能缺损评分减少46%~90%,病残程度1~3级,③进步:功能缺损评分减少18%~45%,④无变化:功能缺损评分减少或增加在17%以内。⑤恶化:功能缺损评分增加在18%以上。⑥死亡。
1.5统计学方法:采用SPSS13.0软件进行统计分析,P<0.05,为差异,有统计学意义。
2结果
2.1临床疗效:两组患者经治疗后总有效率分别为856%和74.2%,治疗组明显高于对照组(P<0.05),见表1。
2.2治疗后神经功能缺损评分比较:治疗组治疗后的神经功能缺损评分显著降低(P<0.05),与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
3讨论
临床研究中急性脑梗死后自发出血转化的发生率为10%~43%,应用组织型纤溶酶原激活剂(tissueplasminogenactivator,t-PA)或链激酶溶栓后出血转化率升高2~3倍。脑梗死后脑内出血转化的机制目前有以下几种推测:系统高血压,老龄,栓子向下游的移动,由缺血导致的血管壁薄弱的大血管的破裂,缺血介导的基底层基质完整性的丧失,栓塞后再灌注引起白细胞渗入、渗出并导致薄弱的血管壁的破裂。
3.1出血转化的一个主要标志是血细胞渗出血管壁,这个出血转化的过程是与血管壁完整性的破坏相关联的。在保持血管壁完整性方面有两个解剖和功能方面的屏障。(1)血脑屏障(Blood-BrainBarrier,BBB):包括毛细血管的基底膜和内皮细胞间的紧密连接。血供丧失时就导致血脑屏障完整性的破坏,缺血后最初几小时微血管内皮上白细胞粘附受体的出现和微血管完整性的改变,提示缺血早期微血管的激活和血管生成的发生。内皮功能障碍导致脑缺血早期通透性增加,由此而致血浆成分的外渗和水肿形成。(2)第二个屏障是细胞外基质(基底层),它是连接内皮细胞和附近细胞层以及平滑肌细胞的一种特殊成分,由Ⅳ型胶原、层粘连蛋白(Laminin)、纤维结合蛋白、entactin、血小板凝血酶敏感蛋白、各种各样的肝素硫酸软骨素蛋白多糖组成。细胞外基质成分的降解可导致细胞水肿、死亡及丧失生存力,是导致出血转化的重要原因。
3.2脑缺血后血脑之间的通透性发生改变,现已发现一些介质如氧自由基、兴奋性氨基酸谷氨酸盐释放NO破坏BBB。局灶缺血时血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子-α(Tumornecrosisfactor-α,TNF-α)释放,激肽释放酶-激肽系统增加内皮的通透性。脑内注射弹性蛋白酶引起BBB开放,可导致注射部位的血管周围出血。MMP和纤溶酶原激活剂均攻击脑血管周围的细胞外基质。这些均与脑梗死后出血转化有关。
3.3七叶皂甙(商品名:麦通纳)是七叶树科欧马栗或中药娑罗子的主要活性成分,属于三萜皂甙类药物,含a和β两种异构体,两种异构体理化性质有较大差别。其中β-七叶皂甙是主要的活性异构体。七叶皂甙能促使机体提高ACTH和可的松血浆浓度，能促进血管壁增加PGF2α的分泌，能清除机体内自由基，从而起到抗炎、抗渗出，提高静脉张力，加快静脉血流，促进淋巴回流，改善血液循环和微循环，并有保护血管壁的作用。七叶皂甙钠的半衰期仅为1.5小时，但因能促进机体增加ACTH、前列腺素F2a的分泌，使生物效应维持时间较长，静脉注射16小时后，仍有抗渗出、消肿作用。β－七叶皂甙具有缓解脑血管痉挛、降低血液黏滞度和毛细血管通透性、减少血浆渗出的作用，并能增加吞噬细胞功能，加速纤维蛋白溶解和促进出血的吸收。从而加快梗死区出血的吸收和改善缺血区脑组织的供血供氧，有利于神经功能的恢复和梗死面积的缩小。β－七叶皂甙还可抑制缺血区的脂质过氧化反应，增加超氧化物歧化酶的活性，从而清除自由基，对梗死后再灌注所造成继发损害和脑水肿的防治也具有重要意义。
治疗中甘露醇的用量均为半量即125毫升，既能很好的控制脑水肿又减少了肾损害的发生，有关研究已证实半量甘露醇与全量甘露醇的疗效一样，但引起肾损害的发生却明显减少。故我们提倡临床中用半量甘露醇以达到量半功倍的效果。
本研究中治疗组临床疗效及神经功能缺损评分与对照组有明显差异(P<0.05)，充分证明β一七叶皂甙对脑梗死后出血转化具有积极有效的治疗意义，值得我们在临床工作继续探讨和研究，以期提高治疗效果，减轻患者的神经功能缺损而早日康复。
[文献标识码]B
[文章编号]1005-0019(2009)7-0008-02
脑梗死后出血转化(hemorrhagictransformation,HT)指的是急性脑梗死后发生的脑内出血,包括自然发生的出血和药物治疗后发生的出血并发症。由于HT同时存在着梗塞与出血,给治疗带来一定困难,我们加用β-七叶皂甙钠治疗35例,取得一定的临床效果,现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料:66例患者为2001年2月～2008年8月以“急性脑梗死”入院的患者,表现为程度不同的肢体麻木、瘫痪和失语等神经系统症状。入院时(即病后48小时内)均作颅脑CT检查排除颅内出血。入院后因病情突然加重而复查CT显示在原梗塞区内有出血性改变。治疗组35例中男25例,女10例;年龄43～72岁,平均(62.14±9.74)岁。出血类型:①皮质型11例,CT显示高密度影局限于皮质的梗塞灶内,出血量(按多田氏公式计算)2～15ml,梗塞灶直径15～25mm;②血肿型8例,CT显示高密度影局限在皮质下结构的梗塞灶内,出血量5～25ml,梗塞灶直径25～80mm;③梗塞灶内渗血型16例,CT显示低密度灶内有散在的高密度影,出血量不易计算,梗塞灶直径15～60mm。病情分级:根据脑卒中患者神经功能缺损评分标准划分[1]:轻度8例,中度15例,重度12例。对照组31例中男19例,女12例;年龄46～75岁,平均(64.23±6.54)岁。出血类型:①皮质型9例,出血量2～20ml,梗塞灶直径10～25mm;②血肿型7例,出血量为5～25ml,梗塞灶直径25～70mm;③梗塞灶内渗血型15例,梗塞灶直径15～55mm。病情分级:轻度7例,中度14例,重度10例。2组年龄、性别、病情、病程均无显著性差异﹝P<0.05),具有可比性。
1.2治疗方法:2组患者入院因病情加重复查CT确诊为HCI后,立即停用抗凝、溶栓、扩血管及血小板抑制剂等药物,给予20%甘露醇125毫升控制脑水肿(用药频次根据病情严重程度及梗塞面积而定),同时使用促进脑代谢药物,并予控制血压,维持水、电解质平衡和呼吸道通畅等对症处理。治疗组加β-七叶皂甙钠10mg溶于0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注,每日一次,疗程15天。
1.3观察方法:所有患者治疗前后测定神经功能缺损程度,并计算治疗前后的积分。依据患者神经功能缺损积分值的减少(功能改善程度)及治疗后的生活能力状况(病残程度)分级。
1.4疗效评定标准:按照1995年全国脑血管病会议制定的神经功能缺损评分标准﹝草案﹞进行评定[1]。①基本治愈:神经功能缺损评分减少91%~100%,病残程度0级;②显著进步:功能缺损评分减少46%~90%,病残程度1~3级,③进步:功能缺损评分减少18%~45%,④无变化:功能缺损评分减少或增加在17%以内。⑤恶化:功能缺损评分增加在18%以上。⑥死亡。
1.5统计学方法:采用SPSS13.0软件进行统计分析,P<0.05,为差异,有统计学意义。
2结果
2.1临床疗效:两组患者经治疗后总有效率分别为856%和74.2%,治疗组明显高于对照组(P<0.05),见表1。
2.2治疗后神经功能缺损评分比较:治疗组治疗后的神经功能缺损评分显著降低(P<0.05),与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
3讨论
临床研究中急性脑梗死后自发出血转化的发生率为10%~43%,应用组织型纤溶酶原激活剂(tissueplasminogenactivator,t-PA)或链激酶溶栓后出血转化率升高2~3倍。脑梗死后脑内出血转化的机制目前有以下几种推测:系统高血压,老龄,栓子向下游的移动,由缺血导致的血管壁薄弱的大血管的破裂,缺血介导的基底层基质完整性的丧失,栓塞后再灌注引起白细胞渗入、渗出并导致薄弱的血管壁的破裂。
3.1出血转化的一个主要标志是血细胞渗出血管壁,这个出血转化的过程是与血管壁完整性的破坏相关联的。在保持血管壁完整性方面有两个解剖和功能方面的屏障。(1)血脑屏障(Blood-BrainBarrier,BBB):包括毛细血管的基底膜和内皮细胞间的紧密连接。血供丧失时就导致血脑屏障完整性的破坏,缺血后最初几小时微血管内皮上白细胞粘附受体的出现和微血管完整性的改变,提示缺血早期微血管的激活和血管生成的发生。内皮功能障碍导致脑缺血早期通透性增加,由此而致血浆成分的外渗和水肿形成。(2)第二个屏障是细胞外基质(基底层),它是连接内皮细胞和附近细胞层以及平滑肌细胞的一种特殊成分,由Ⅳ型胶原、层粘连蛋白(Laminin)、纤维结合蛋白、entactin、血小板凝血酶敏感蛋白、各种各样的肝素硫酸软骨素蛋白多糖组成。细胞外基质成分的降解可导致细胞水肿、死亡及丧失生存力,是导致出血转化的重要原因。
3.2脑缺血后血脑之间的通透性发生改变,现已发现一些介质如氧自由基、兴奋性氨基酸谷氨酸盐释放NO破坏BBB。局灶缺血时血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子-α(Tumornecrosisfactor-α,TNF-α)释放,激肽释放酶-激肽系统增加内皮的通透性。脑内注射弹性蛋白酶引起BBB开放,可导致注射部位的血管周围出血。MMP和纤溶酶原激活剂均攻击脑血管周围的细胞外基质。这些均与脑梗死后出血转化有关。
3.3七叶皂甙(商品名:麦通纳)是七叶树科欧马栗或中药娑罗子的主要活性成分,属于三萜皂甙类药物,含a和β两种异构体,两种异构体理化性质有较大差别。其中β-七叶皂甙是主要的活性异构体。七叶皂甙能促使机体提高ACTH和可的松血浆浓度，能促进血管壁增加PGF2α的分泌，能清除机体内自由基，从而起到抗炎、抗渗出，提高静脉张力，加快静脉血流，促进淋巴回流，改善血液循环和微循环，并有保护血管壁的作用。七叶皂甙钠的半衰期仅为1.5小时，但因能促进机体增加ACTH、前列腺素F2a的分泌，使生物效应维持时间较长，静脉注射16小时后，仍有抗渗出、消肿作用。β－七叶皂甙具有缓解脑血管痉挛、降低血液黏滞度和毛细血管通透性、减少血浆渗出的作用，并能增加吞噬细胞功能，加速纤维蛋白溶解和促进出血的吸收。从而加快梗死区出血的吸收和改善缺血区脑组织的供血供氧，有利于神经功能的恢复和梗死面积的缩小。β－七叶皂甙还可抑制缺血区的脂质过氧化反应，增加超氧化物歧化酶的活性，从而清除自由基，对梗死后再灌注所造成继发损害和脑水肿的防治也具有重要意义。
治疗中甘露醇的用量均为半量即125毫升，既能很好的控制脑水肿又减少了肾损害的发生，有关研究已证实半量甘露醇与全量甘露醇的疗效一样，但引起肾损害的发生却明显减少。故我们提倡临床中用半量甘露醇以达到量半功倍的效果。
本研究中治疗组临床疗效及神经功能缺损评分与对照组有明显差异(P<0.05)，充分证明β一七叶皂甙对脑梗死后出血转化具有积极有效的治疗意义，值得我们在临床工作继续探讨和研究，以期提高治疗效果，减轻患者的神经功能缺损而早日康复。