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【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2016）1
摘要：病案管理信息化是打造信息化医院、提高医院综合实力、社会效应及可持续发展的重要手段。本文从基础建设与管理入手，探讨综合性医院病案管理信息化和可持续发展的内涵。
关键词：病案管理 信息化 可持续发展
病案是關于患者发病、治疗、演变、转归的系统记录，直接反映了是否对患者采取了正确的诊断和治疗，直接反映了医护人员工作质量；同时也是考核医护人员医德、医风，评价服务质量和技术水平的依据；它反映了医院整体医疗质量、管理水平和综合实力。其完整性、准确性、真实性是病案信息化管理的前提条件。病案管理信息化的基本目标是“三无”（无纸、无线、无胶片）和快速、准确地检索、利用病案信息。1997年1月15日，中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定中指出：“高度重视科技信息的开发、利用和传播，加强信息管理”。
一、加强病案基础内涵建设与管理，为医院信息化和可持续发展打造夯实平台
（一）做好病案基础内涵建设与管理是病案管理信息化的基础
是否建有门诊病历档案，根据床位编制人员是否落实，病案管理人员的职称、专业水平及是否经过培训等，根据年出院人数及库存病案多少，病案室的建筑结构，使用面积（包括有无阅览室），是否潮湿，有无通风设备，病案的丢失，发霉情况以及有无计算机及计算机的使用情况进行考评打分，是否建立健全各项规章制度，如病案室工作制度，病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规则等
（二）做好病案基础工作是病案管理与可持续发展的基础
病案管理一般按照卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生档案管理暂行办法》来执行。具体的工作有：归档、查对、日誌、保管、分类编码装订、保存等。综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完整归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的项目是否填写完整、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记，还应建立与病案管理质量评价指标相应的各种登记，如出院病案超三日回收登记、整理和装订病案不合格项目登记、保管病案不完好情况登记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记。
二、 重视病案管理信息化的时代需求，强化病案战略地位认识
（一）病案的作用
首先，从循证医学角度来看，病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。其次，综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院，病案的多样性使病案被誉为活的教材，病案作为教材的优点在于它的实践性，它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。再次，从医院管理和可持续发展战略角度出发，病案可以了解医疗水平、管理水平，从而提高医院的效率管理和医疗质量管理水平。门诊量的增减，住院病种的变化，住院天数变化，医疗费用多少，医疗质量高低都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理质量有及其重要的意义。第四，对“举证倒置”的作用。病案记录本身也是具有法律意义的文件，它记录了医务人员的诊治过程，在法律要求“举证倒置”的情况下下，一旦病人向法庭起诉医院并涉及病案时，医院必须向法院提供病案记录，提供医院“无过错”的证据。还有社会服务效能，诸如新型农村合作医疗、医疗保险以及各种商业保险等都要求提供完善的病案功能。
（二）病案管理信息化时代需求与过程质控
新时期病案管理的特点不再是终末质量控制，返修病案已不再是提高病案质量的法宝。因为病案内容对患者已由封闭转向公开，任何修改可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理，并通过及时反馈病案形成过程中的质量信息来实现。因此要加强病案形成过程中的环节质量检查，及时发现问题，把病案质量与医疗质量结合起来，通过检查病案书写质量来反馈医疗质量。电子病案有助于医疗方案的下达及医疗过程的监督[1，2]，环节质量控制及反馈将成为病案质控的主要内容，可通过设置网上的时限监控体系，形成医生与所管病人的信息表，表中列出病案记录应该完成的时间，提醒主管医生及时完成相关的病案记录。科主任、质检医生及职能部门可随时上网检查医生病案书写完成情况，并对其进行实时监控，及时地为临床医生提供建议、提示或警告。
三、重视病案管理信息化人力资源，强化医院病案信息管理工作
（一）提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证
高水平的病案管理质量有赖于具有高水准、高素质的病案管理专门人才。医学的高度发展，要求高水平和完善的病案管理理论体系与之相适应。病案管理者不但要掌握临床医学知识，还要熟练的掌握病案专业知识，及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。除此之外，还要开拓视野，不断更新观念，努力学习新知识、新业务。
（二）加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的基础
一是制定严格的规章制度，增强责任心。二是要认真做好病案的回收工作。三是对病案的整理、装订、登记、编码、归档工作的分工要明确。四是坚决落实病案借阅制度。五是切实保证病案信息的准确性、安全性，充分发挥病案的作用。六是做好病案质量评价统计。
（三）加强管理是提高病案管理信息化效率的基本途径
加强管理，其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求，提高病案信息服务的质量和效率。具体表现在三个方面：一是提高病案信息管理工作的质量。二是提高劳动效率为医院节约人力、物力。三是更好的满足医院管理者、不同层次、不同专业的用户对病案信息的需求。
（四）领导重视，确立病案信息化建设的基本思路和基本目标
综合性医院信息化建设，特别是病案信息化建设需要领导高度重视、大力支持。信息化的基本目标是“三无”（无纸、无线、无胶片），所有病历资料的无纸化数字存储，核心为电子病历建设，包括以电子病历为核心的周边系统建设。我们要充分认识病案管理工作的重要地位和作用，提高服务层次，加强开发利用，着力提高病案管理工作的综合效益，努力开创病案管理工作新局面，信息化技术广泛运用，给病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人员应切实地做好病案信息化管理，发挥信息化管理的优越性，不断提高病案管理质量，充分开发利用病案信息资源，促进医院快速可持续发展。
张睿（1987.10——）：男 ，汉族，28岁 ，四川省，南充市中心医院 ，助理馆员
摘要：病案管理信息化是打造信息化医院、提高医院综合实力、社会效应及可持续发展的重要手段。本文从基础建设与管理入手，探讨综合性医院病案管理信息化和可持续发展的内涵。
关键词：病案管理 信息化 可持续发展
病案是關于患者发病、治疗、演变、转归的系统记录，直接反映了是否对患者采取了正确的诊断和治疗，直接反映了医护人员工作质量；同时也是考核医护人员医德、医风，评价服务质量和技术水平的依据；它反映了医院整体医疗质量、管理水平和综合实力。其完整性、准确性、真实性是病案信息化管理的前提条件。病案管理信息化的基本目标是“三无”（无纸、无线、无胶片）和快速、准确地检索、利用病案信息。1997年1月15日，中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定中指出：“高度重视科技信息的开发、利用和传播，加强信息管理”。
一、加强病案基础内涵建设与管理，为医院信息化和可持续发展打造夯实平台
（一）做好病案基础内涵建设与管理是病案管理信息化的基础
是否建有门诊病历档案，根据床位编制人员是否落实，病案管理人员的职称、专业水平及是否经过培训等，根据年出院人数及库存病案多少，病案室的建筑结构，使用面积（包括有无阅览室），是否潮湿，有无通风设备，病案的丢失，发霉情况以及有无计算机及计算机的使用情况进行考评打分，是否建立健全各项规章制度，如病案室工作制度，病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规则等
（二）做好病案基础工作是病案管理与可持续发展的基础
病案管理一般按照卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生档案管理暂行办法》来执行。具体的工作有：归档、查对、日誌、保管、分类编码装订、保存等。综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完整归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的项目是否填写完整、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记，还应建立与病案管理质量评价指标相应的各种登记，如出院病案超三日回收登记、整理和装订病案不合格项目登记、保管病案不完好情况登记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记。
二、 重视病案管理信息化的时代需求，强化病案战略地位认识
（一）病案的作用
首先，从循证医学角度来看，病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。其次，综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院，病案的多样性使病案被誉为活的教材，病案作为教材的优点在于它的实践性，它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。再次，从医院管理和可持续发展战略角度出发，病案可以了解医疗水平、管理水平，从而提高医院的效率管理和医疗质量管理水平。门诊量的增减，住院病种的变化，住院天数变化，医疗费用多少，医疗质量高低都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理质量有及其重要的意义。第四，对“举证倒置”的作用。病案记录本身也是具有法律意义的文件，它记录了医务人员的诊治过程，在法律要求“举证倒置”的情况下下，一旦病人向法庭起诉医院并涉及病案时，医院必须向法院提供病案记录，提供医院“无过错”的证据。还有社会服务效能，诸如新型农村合作医疗、医疗保险以及各种商业保险等都要求提供完善的病案功能。
（二）病案管理信息化时代需求与过程质控
新时期病案管理的特点不再是终末质量控制，返修病案已不再是提高病案质量的法宝。因为病案内容对患者已由封闭转向公开，任何修改可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理，并通过及时反馈病案形成过程中的质量信息来实现。因此要加强病案形成过程中的环节质量检查，及时发现问题，把病案质量与医疗质量结合起来，通过检查病案书写质量来反馈医疗质量。电子病案有助于医疗方案的下达及医疗过程的监督[1，2]，环节质量控制及反馈将成为病案质控的主要内容，可通过设置网上的时限监控体系，形成医生与所管病人的信息表，表中列出病案记录应该完成的时间，提醒主管医生及时完成相关的病案记录。科主任、质检医生及职能部门可随时上网检查医生病案书写完成情况，并对其进行实时监控，及时地为临床医生提供建议、提示或警告。
三、重视病案管理信息化人力资源，强化医院病案信息管理工作
（一）提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证
高水平的病案管理质量有赖于具有高水准、高素质的病案管理专门人才。医学的高度发展，要求高水平和完善的病案管理理论体系与之相适应。病案管理者不但要掌握临床医学知识，还要熟练的掌握病案专业知识，及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。除此之外，还要开拓视野，不断更新观念，努力学习新知识、新业务。
（二）加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的基础
一是制定严格的规章制度，增强责任心。二是要认真做好病案的回收工作。三是对病案的整理、装订、登记、编码、归档工作的分工要明确。四是坚决落实病案借阅制度。五是切实保证病案信息的准确性、安全性，充分发挥病案的作用。六是做好病案质量评价统计。
（三）加强管理是提高病案管理信息化效率的基本途径
加强管理，其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求，提高病案信息服务的质量和效率。具体表现在三个方面：一是提高病案信息管理工作的质量。二是提高劳动效率为医院节约人力、物力。三是更好的满足医院管理者、不同层次、不同专业的用户对病案信息的需求。
（四）领导重视，确立病案信息化建设的基本思路和基本目标
综合性医院信息化建设，特别是病案信息化建设需要领导高度重视、大力支持。信息化的基本目标是“三无”（无纸、无线、无胶片），所有病历资料的无纸化数字存储，核心为电子病历建设，包括以电子病历为核心的周边系统建设。我们要充分认识病案管理工作的重要地位和作用，提高服务层次，加强开发利用，着力提高病案管理工作的综合效益，努力开创病案管理工作新局面，信息化技术广泛运用，给病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人员应切实地做好病案信息化管理，发挥信息化管理的优越性，不断提高病案管理质量，充分开发利用病案信息资源，促进医院快速可持续发展。
张睿（1987.10——）：男 ，汉族，28岁 ，四川省，南充市中心医院 ，助理馆员