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【中图分类号】R656.6+4 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-061-02
十二指肠损伤是一种严重的腹部损伤,约占腹腔内脏器损伤的3.7%～5%[1],但是,十二指肠损伤并发症的发生率及死亡率却分别达到了65%和15%～20%左右[2.3]。由于其位置特殊,与肝、胆、胰等脏器的大血管毗邻,常合并多脏器损伤,而且其除始末两段外全部位于腹膜后,损伤后的诊断及处理较困难,笔者分析了2005—2007年收治的13例十二指肠损伤病例资料,体会如下。
1临床资料
1.1 一般资料 本组13例,男7例,女6例;年龄20—60岁,平均30岁。损伤原因及部位:开放性损伤6例,闭合性损伤7例。其中降部损伤6例,水平部损伤2例,升部损伤1例,球部损伤4例。复合伤与并发症:7例单纯十二指肠损伤,余6例均系复合伤,其中合并2～3处部位损伤4例,合并4处损伤1例,入院时并发腹膜炎伴休克5例。诊断:4例术中损伤及时发现,余9例外伤均急诊收住院,具有腹部外伤及伤后腹痛史,4例x线检查有阳性发现,5例出现腹膜炎体征并且腹穿阳性,经剖腹探查证实单独或合并十二指肠损伤。
1.2手术方法 十二指肠修补加三管减压法10例;改良十二指肠憩室化手术2例;十二指肠空肠行Roux—Y吻合术1例。
1.3结果 本组13例,12例无并发症痊愈出院,l例患者合并3个脏器同时破裂,术后并发多器官功能衰竭而死亡。
2讨论
2.1十二指肠损伤的外科分级美国创伤外科学会(AAST)在1990年按损伤的严重程度将十二指肠损伤分为5个级别,I级:单个的血肿或肠管损伤局部增厚;Ⅱ级:多发血肿或肠管破裂长度小于半周肠管;Ⅲ级:第二段肠管断裂1/2～3/4周,或第一、三或四肠管断裂1/2—1周;Ⅳ级:第二段累及3/4以上,同时伴有壶腹或远端胆总管的损伤;V级:大面积的胰十二指肠毁损。但是,在临床工作中笔者发现,除了参考上述分级标准外,还应该重点考虑下列几方面的情况:(1)损伤与Vater壶腹的关系;(2)损伤的性质(单纯的裂口或十二指肠壁完全毁损);(3)十二指肠与周围组织的关系;(4)伴发胆管、胰腺或主要血管的损伤。除此之外,手术时机也是很重要的影响因素。创伤与处理的间隔时间若>24 h,死亡率将会达到40%[4]。
2.2十二指肠损伤的诊断 由于十二指肠特殊的解剖位置和生理学特征,决定了其受伤的机会并不多,但常合并其他脏器损伤,从而增加了诊断的复杂性和困难性[5]。术前有下列情况时应考虑十二指肠损伤的可能:(1)上腹部外伤后出现腹膜刺激征,包括腹腔穿刺和x线检查为阳性者。(2)腹部外伤后症状和体征有加剧趋势,并出现低血压和呕吐血性液体者。(3)伤后有右上腹或腰部疼痛,有时疼痛向会阴部及右肩部放射,右侧腰大肌内缘也可能会出现压痛。(4)x线检查右侧腰大肌影模糊或右肾周围积气者。尽管术前注意到上述情况,但诊断仍相当困难,笔者认为,对十二指肠破裂的诊断重点应放在术中探查上,故术中要注意下列几项以防止漏诊:(1)腹部外伤行剖腹探查时,必须仔细探查腹腔内各个器官,不能忽略对十二指肠和胰腺等腹膜后脏器的探查。对十二指肠的探查应全程探查,因为可能存在十二指肠多处伤。特别是有肠系膜根部或横结肠系膜血肿、腹膜后十二指肠旁血肿或腹膜后有捻发感时,更应仔细探查。(2)腹腔或后腹膜上有胆汁性液体。(3)十二指肠浆膜下及内侧缘的小血肿,应细心切开清除积血后仔细探查。(4)为防止漏诊可经胃管注入美蓝2 ml加入0.9%Nacl溶液20ml,若发现后腹膜及十二指肠壁染色即可确诊。
2.3十二指肠损伤的治疗 十二指肠破裂均需手术治疗。手术方式取决于诊断的早晚、病情的轻重、损伤的部位和程度、合并伤的种类及腹腔污染等情况。如十二指肠的裂口不大,边缘整齐,组织损伤不重,可以一期修补,并做三管减压法,即经胃肠减压管或胃造瘘插管,以及经空肠上段造瘘插两根导管,一根导管逆行插入十二指肠内减压,另一根导管插入空肠远端做营养支持。笔者体会三管减压法对十二指肠减压效果较好,可以有效减少术后肠瘘的发生。另外在病人肠功能恢复以后,将两根空肠造瘘管相连接,使胃液及十二指肠液回收进入空肠上段,是维持病人水电解质平衡的好方法。对复杂性损伤一般采用十二指肠短路转流术(改道术)。本组主要包括十二指肠空肠Roux—Y吻合术和改良的十二指肠憩室化手术。后者优点是不切除胃窦,操作简单,保留正常的胃组织。方法是在胃大弯侧距幽门1 cm处纵行切开前壁约7 cm,用丝线将幽门部前后壁黏膜缝闭,距Treitz韧带15～25 cm处,行结肠前胃空肠吻合术,必要时加行Braun吻合,对十二指肠瘘和创伤时间长的患者采用此术式是安全的,改良憩室化再简化手术则更简单,方法是在十二指肠损伤处清创修补后距幽门3～5 cm的胃壁外用可吸收性缝线做全层间断贯穿交锁缝合,暂时阻断胃十二指肠的通道,待十二指肠破裂口愈合、可吸收线吸收后,自动恢复正常胃十二指肠通道。无论采取何种术式,有效的十二指肠内减压,降低肠腔内的压力,对促进其愈合极为重要。
参考文献
1.吴在德,吴肇汉.外科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2005,428.
2.Huerta S,Bui T,Porral D,et a1.Predictors 0f morbidity and mortality in patients mith traumatic duodenal injuries.Am surg,2005,71:763—767.
3.Moniea J,Daniel F,Du T,et a1.Duoderml injuries:surgical managementadapted to circumstances.Injury,2002,33:611—615.
4.Brooks AJ,Boffard KD.Current technology:Laparosc surgery in trauma.Trauma,1999,1:53—60.
5.皮执民.消化外科学.北京:人民卫生出版社,2002,406.
(责任审校:高如意)
十二指肠损伤是一种严重的腹部损伤,约占腹腔内脏器损伤的3.7%～5%[1],但是,十二指肠损伤并发症的发生率及死亡率却分别达到了65%和15%～20%左右[2.3]。由于其位置特殊,与肝、胆、胰等脏器的大血管毗邻,常合并多脏器损伤,而且其除始末两段外全部位于腹膜后,损伤后的诊断及处理较困难,笔者分析了2005—2007年收治的13例十二指肠损伤病例资料,体会如下。
1临床资料
1.1 一般资料 本组13例,男7例,女6例;年龄20—60岁,平均30岁。损伤原因及部位:开放性损伤6例,闭合性损伤7例。其中降部损伤6例,水平部损伤2例,升部损伤1例,球部损伤4例。复合伤与并发症:7例单纯十二指肠损伤,余6例均系复合伤,其中合并2～3处部位损伤4例,合并4处损伤1例,入院时并发腹膜炎伴休克5例。诊断:4例术中损伤及时发现,余9例外伤均急诊收住院,具有腹部外伤及伤后腹痛史,4例x线检查有阳性发现,5例出现腹膜炎体征并且腹穿阳性,经剖腹探查证实单独或合并十二指肠损伤。
1.2手术方法 十二指肠修补加三管减压法10例;改良十二指肠憩室化手术2例;十二指肠空肠行Roux—Y吻合术1例。
1.3结果 本组13例,12例无并发症痊愈出院,l例患者合并3个脏器同时破裂,术后并发多器官功能衰竭而死亡。
2讨论
2.1十二指肠损伤的外科分级美国创伤外科学会(AAST)在1990年按损伤的严重程度将十二指肠损伤分为5个级别,I级:单个的血肿或肠管损伤局部增厚;Ⅱ级:多发血肿或肠管破裂长度小于半周肠管;Ⅲ级:第二段肠管断裂1/2～3/4周,或第一、三或四肠管断裂1/2—1周;Ⅳ级:第二段累及3/4以上,同时伴有壶腹或远端胆总管的损伤;V级:大面积的胰十二指肠毁损。但是,在临床工作中笔者发现,除了参考上述分级标准外,还应该重点考虑下列几方面的情况:(1)损伤与Vater壶腹的关系;(2)损伤的性质(单纯的裂口或十二指肠壁完全毁损);(3)十二指肠与周围组织的关系;(4)伴发胆管、胰腺或主要血管的损伤。除此之外,手术时机也是很重要的影响因素。创伤与处理的间隔时间若>24 h,死亡率将会达到40%[4]。
2.2十二指肠损伤的诊断 由于十二指肠特殊的解剖位置和生理学特征,决定了其受伤的机会并不多,但常合并其他脏器损伤,从而增加了诊断的复杂性和困难性[5]。术前有下列情况时应考虑十二指肠损伤的可能:(1)上腹部外伤后出现腹膜刺激征,包括腹腔穿刺和x线检查为阳性者。(2)腹部外伤后症状和体征有加剧趋势,并出现低血压和呕吐血性液体者。(3)伤后有右上腹或腰部疼痛,有时疼痛向会阴部及右肩部放射,右侧腰大肌内缘也可能会出现压痛。(4)x线检查右侧腰大肌影模糊或右肾周围积气者。尽管术前注意到上述情况,但诊断仍相当困难,笔者认为,对十二指肠破裂的诊断重点应放在术中探查上,故术中要注意下列几项以防止漏诊:(1)腹部外伤行剖腹探查时,必须仔细探查腹腔内各个器官,不能忽略对十二指肠和胰腺等腹膜后脏器的探查。对十二指肠的探查应全程探查,因为可能存在十二指肠多处伤。特别是有肠系膜根部或横结肠系膜血肿、腹膜后十二指肠旁血肿或腹膜后有捻发感时,更应仔细探查。(2)腹腔或后腹膜上有胆汁性液体。(3)十二指肠浆膜下及内侧缘的小血肿,应细心切开清除积血后仔细探查。(4)为防止漏诊可经胃管注入美蓝2 ml加入0.9%Nacl溶液20ml,若发现后腹膜及十二指肠壁染色即可确诊。
2.3十二指肠损伤的治疗 十二指肠破裂均需手术治疗。手术方式取决于诊断的早晚、病情的轻重、损伤的部位和程度、合并伤的种类及腹腔污染等情况。如十二指肠的裂口不大,边缘整齐,组织损伤不重,可以一期修补,并做三管减压法,即经胃肠减压管或胃造瘘插管,以及经空肠上段造瘘插两根导管,一根导管逆行插入十二指肠内减压,另一根导管插入空肠远端做营养支持。笔者体会三管减压法对十二指肠减压效果较好,可以有效减少术后肠瘘的发生。另外在病人肠功能恢复以后,将两根空肠造瘘管相连接,使胃液及十二指肠液回收进入空肠上段,是维持病人水电解质平衡的好方法。对复杂性损伤一般采用十二指肠短路转流术(改道术)。本组主要包括十二指肠空肠Roux—Y吻合术和改良的十二指肠憩室化手术。后者优点是不切除胃窦,操作简单,保留正常的胃组织。方法是在胃大弯侧距幽门1 cm处纵行切开前壁约7 cm,用丝线将幽门部前后壁黏膜缝闭,距Treitz韧带15～25 cm处,行结肠前胃空肠吻合术,必要时加行Braun吻合,对十二指肠瘘和创伤时间长的患者采用此术式是安全的,改良憩室化再简化手术则更简单,方法是在十二指肠损伤处清创修补后距幽门3～5 cm的胃壁外用可吸收性缝线做全层间断贯穿交锁缝合,暂时阻断胃十二指肠的通道,待十二指肠破裂口愈合、可吸收线吸收后,自动恢复正常胃十二指肠通道。无论采取何种术式,有效的十二指肠内减压,降低肠腔内的压力,对促进其愈合极为重要。
参考文献
1.吴在德,吴肇汉.外科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2005,428.
2.Huerta S,Bui T,Porral D,et a1.Predictors 0f morbidity and mortality in patients mith traumatic duodenal injuries.Am surg,2005,71:763—767.
3.Moniea J,Daniel F,Du T,et a1.Duoderml injuries:surgical managementadapted to circumstances.Injury,2002,33:611—615.
4.Brooks AJ,Boffard KD.Current technology:Laparosc surgery in trauma.Trauma,1999,1:53—60.
5.皮执民.消化外科学.北京:人民卫生出版社,2002,406.
(责任审校:高如意)