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【摘要】 目的 探讨肝门部胆管癌联合部分肝切除的临床疗效。 方法 回顾性分析我院普外科2008 -2010年采用合肝叶切除治疗肝门部胆管癌12例临床资料。结果 联合行左半肝切除5例,右半肝切除6例,手术并发症发生率40%,1、2年后生存率分别为90%、60%。结论 对肝门部胆管癌应持较积极的手术态度, 肝叶切除是其根治性切除术中的重要组成部分,胆管癌联合肝叶切除可获得较好的远期存活率。
【关键词】肝门部胆管癌 肝叶切除 手术治疗
【中图分类号】R735.8 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-068-02
肝门部胆管癌指原发于肝管以上的胆管肿瘤,即肿瘤位于肝总管、左右肝管汇合处和左右肝管上段胆管上皮癌,是胆道系统常见的恶性肿瘤,在我国较多见,其中左右肝管汇合处最易累及,由于其特殊的部位、复杂的毗邻关系和独特的生物学特性,以往切除率仅为10%左右。其阻塞性黄疸出现时间晚和肿瘤部位高,早期发现和彻底的根治性切除是影响预后的关键因素。本文对我院自2008年1月-2010年1月以来收治的40例肝门胆管癌病例中联合肝叶切除术者10例进行总结,探讨肝门部胆管癌联合肝叶切除的临床疗效。
1. 临床资料
1.1 一般资料 本组肝门胆管癌联合肝叶切除患者共10例,其中男7例,女3例,年龄范围45-72岁,平均年龄57岁,均以发现尿黄、巩膜皮肤进行性黄染起病,入院前黄疽持续时间2周-3月不等。3例有上腹不适、乏力、食欲差。有发热、畏寒病史2例。术前诊断主要依靠影像学检查结合肿瘤标志物CA19-9,腹部CT 10例( 100%),腹部B超7例(70%),CA19-9异常7例。据Bismuth-Corlette分型方法,I型l例(10%),Ⅱ型1例(20%),111 a3例(30%),111b型4例(40%),Ⅳ型1例(10%)。 均行联合肝右叶或左叶的肿瘤切除、肝十二指肠韧带骨骼化清扫、肝总动脉旁淋巴结清扫、胆管空肠Roux-en-Y吻合。全组均经手术切除肿瘤病理证实诊断(切缘无癌),其中肿瘤切除联合行左半肝切除6例(60%),肿瘤切除加右半肝4例(40%)。
1.2 手术方法 手术方式视肝门胆管癌的Bismuth分型而有不同,Ⅲ型胆管癌行肝外胆管切除, 其胆管下切缘达胰段胆管 胆管空肠Roux-en-Y吻合型,III胆管癌附加患侧半肝切除。IV型胆管癌视肝门胆管受侵犯情况附加一侧半肝或尾状叶切除。全部病例均行肝门区域、胰周及腹腔干周围骨骼化淋巴清扫,各型病例均整块切除病灶 胆管上下切缘分别标记,切除的淋巴结分组送检。
2 结果
全组病例术后病理均证实胆管癌,其中胆管细胞癌6例,腺癌4例。本组有3例发生并发症,并发症发生率为30%,无手术死亡情况发生。其中并发胆漏2例,腹腔感染1例,均保守治疗治愈出院。
3. 讨论
肝门部胆管癌起病隐匿,往往发现时已是肿瘤晚期,其预后较差,肿瘤根治性切除术是现阶段提高病人远期存活率的关键。由于其特殊的解剖位置及独特的生物学行为,肿瘤局部呈浸润性生长,极易向上侵犯肝脏,并通过胆管周围淋巴组织向肝内蔓延,可沿胆管黏膜下向近侧胆管侵犯,变实际范围常超越肉眼所见,在分型较高的肝门部胆管癌仅行肝外胆管切除有时无法达到R0根治。目前在肿瘤根治性切除术中约有50-100%需要联合肝叶切除术。黄志强[2]认为肝门部胆管癌联合肝叶切除是提高肿瘤切除率和彻底性的关键步骤,最常见于左半肝切除。国外研究资料亦表明,胆管癌联合肝叶切除可获得较好的远期存活率。Jarnagin等回顾性分析225例肝门部胆管癌,发现存活期超过5年的多是肿瘤切除联合肝切除病人,认为单行肝门切除尽管能达到切缘阴性,但其根治性疗效较同时联合肝切除者差,所以提倡所有肝门部胆管癌病人都需联合肝叶切除。
淋巴结肿瘤转移与否与病人手术预后明显相关,淋巴结阴性者术后疗效明显优于淋巴结阳性者。据我院临床资料显示肝门部胆管癌淋巴转移并非仅限于病灶周围,出现肝固有动脉及肝总动脉旁淋巴结转移的比例最高,这与手术中该区域最常见到明显肿大、质硬甚至融合成团的淋巴结相符。肝十二指肠韧带内、腹腔干周围及胰头后方亦有较高比例的淋巴结转移。有研究显示,肝门部胆管癌可在肝十二指肠韧带淋巴组织间隙广泛浸润,同时合并神经侵犯,但其淋巴转移可能达到的具体范围似乎并无公认的界定,因而对何谓彻底的淋巴清扫亦无统一认识。简单的病灶周围淋巴结摘除显然不能达到根治性切除的基本要求,范围足够大的真正的骨骼化清扫才符合规范的手术操作常规。可以肯定的是,只要存在阳性淋巴结残留即没有真正实现R0根治, 这应当成为完成肝门区域及胰周骨骼化淋巴清扫后继续关注和探讨的问题。
肝门部胆管癌根治性切除难度高,手术风险大,术后并发症多,重视围手术期处理对于保证手术质量和治疗安全有实际意义[5]。治疗过程中应注意以下问题:1.完善术前检查,全面评价病人身体状况,其对病人肝功能预期恢复情况作重点评估。2.手术探查时对肿瘤的可切除性与可根治性尽可能作出正确判断,对于不具备根治性切除条件的病人行姑息性病灶切除,肝门-空肠吻合是更安全合理的手术方式。3.除手术中细致操作,用规则性半肝切除技术,减少肝门阻断时间外,还需特别注意肝动脉血供的保护,防止健侧肝脏的缺血再灌注损伤。4.围手术期注意预防和治疗感染,重视肝肾功能维护,纠正低蛋白血症和电解质紊乱,术后加强早期营养,纠正长时间的负氮平衡。
综上所述,肝叶切除及肝门区域淋巴清扫是提高肝门部胆管癌根治性切除率和改善疗效预后的两个重要方面。
参考文献
1. 黄志强.提高肝门部胆管癌手术治疗效果的措施[J]中国实用外科杂志,1 998,18(6): 325-326.
2. 张永杰 俞文隆 等. 联合肝叶切除及区域淋巴清扫治疗肝门部胆管癌的初步观察. 外科理论与实践 2005,10:323-328
(责任审校:周红)
【关键词】肝门部胆管癌 肝叶切除 手术治疗
【中图分类号】R735.8 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-068-02
肝门部胆管癌指原发于肝管以上的胆管肿瘤,即肿瘤位于肝总管、左右肝管汇合处和左右肝管上段胆管上皮癌,是胆道系统常见的恶性肿瘤,在我国较多见,其中左右肝管汇合处最易累及,由于其特殊的部位、复杂的毗邻关系和独特的生物学特性,以往切除率仅为10%左右。其阻塞性黄疸出现时间晚和肿瘤部位高,早期发现和彻底的根治性切除是影响预后的关键因素。本文对我院自2008年1月-2010年1月以来收治的40例肝门胆管癌病例中联合肝叶切除术者10例进行总结,探讨肝门部胆管癌联合肝叶切除的临床疗效。
1. 临床资料
1.1 一般资料 本组肝门胆管癌联合肝叶切除患者共10例,其中男7例,女3例,年龄范围45-72岁,平均年龄57岁,均以发现尿黄、巩膜皮肤进行性黄染起病,入院前黄疽持续时间2周-3月不等。3例有上腹不适、乏力、食欲差。有发热、畏寒病史2例。术前诊断主要依靠影像学检查结合肿瘤标志物CA19-9,腹部CT 10例( 100%),腹部B超7例(70%),CA19-9异常7例。据Bismuth-Corlette分型方法,I型l例(10%),Ⅱ型1例(20%),111 a3例(30%),111b型4例(40%),Ⅳ型1例(10%)。 均行联合肝右叶或左叶的肿瘤切除、肝十二指肠韧带骨骼化清扫、肝总动脉旁淋巴结清扫、胆管空肠Roux-en-Y吻合。全组均经手术切除肿瘤病理证实诊断(切缘无癌),其中肿瘤切除联合行左半肝切除6例(60%),肿瘤切除加右半肝4例(40%)。
1.2 手术方法 手术方式视肝门胆管癌的Bismuth分型而有不同,Ⅲ型胆管癌行肝外胆管切除, 其胆管下切缘达胰段胆管 胆管空肠Roux-en-Y吻合型,III胆管癌附加患侧半肝切除。IV型胆管癌视肝门胆管受侵犯情况附加一侧半肝或尾状叶切除。全部病例均行肝门区域、胰周及腹腔干周围骨骼化淋巴清扫,各型病例均整块切除病灶 胆管上下切缘分别标记,切除的淋巴结分组送检。
2 结果
全组病例术后病理均证实胆管癌,其中胆管细胞癌6例,腺癌4例。本组有3例发生并发症,并发症发生率为30%,无手术死亡情况发生。其中并发胆漏2例,腹腔感染1例,均保守治疗治愈出院。
3. 讨论
肝门部胆管癌起病隐匿,往往发现时已是肿瘤晚期,其预后较差,肿瘤根治性切除术是现阶段提高病人远期存活率的关键。由于其特殊的解剖位置及独特的生物学行为,肿瘤局部呈浸润性生长,极易向上侵犯肝脏,并通过胆管周围淋巴组织向肝内蔓延,可沿胆管黏膜下向近侧胆管侵犯,变实际范围常超越肉眼所见,在分型较高的肝门部胆管癌仅行肝外胆管切除有时无法达到R0根治。目前在肿瘤根治性切除术中约有50-100%需要联合肝叶切除术。黄志强[2]认为肝门部胆管癌联合肝叶切除是提高肿瘤切除率和彻底性的关键步骤,最常见于左半肝切除。国外研究资料亦表明,胆管癌联合肝叶切除可获得较好的远期存活率。Jarnagin等回顾性分析225例肝门部胆管癌,发现存活期超过5年的多是肿瘤切除联合肝切除病人,认为单行肝门切除尽管能达到切缘阴性,但其根治性疗效较同时联合肝切除者差,所以提倡所有肝门部胆管癌病人都需联合肝叶切除。
淋巴结肿瘤转移与否与病人手术预后明显相关,淋巴结阴性者术后疗效明显优于淋巴结阳性者。据我院临床资料显示肝门部胆管癌淋巴转移并非仅限于病灶周围,出现肝固有动脉及肝总动脉旁淋巴结转移的比例最高,这与手术中该区域最常见到明显肿大、质硬甚至融合成团的淋巴结相符。肝十二指肠韧带内、腹腔干周围及胰头后方亦有较高比例的淋巴结转移。有研究显示,肝门部胆管癌可在肝十二指肠韧带淋巴组织间隙广泛浸润,同时合并神经侵犯,但其淋巴转移可能达到的具体范围似乎并无公认的界定,因而对何谓彻底的淋巴清扫亦无统一认识。简单的病灶周围淋巴结摘除显然不能达到根治性切除的基本要求,范围足够大的真正的骨骼化清扫才符合规范的手术操作常规。可以肯定的是,只要存在阳性淋巴结残留即没有真正实现R0根治, 这应当成为完成肝门区域及胰周骨骼化淋巴清扫后继续关注和探讨的问题。
肝门部胆管癌根治性切除难度高,手术风险大,术后并发症多,重视围手术期处理对于保证手术质量和治疗安全有实际意义[5]。治疗过程中应注意以下问题:1.完善术前检查,全面评价病人身体状况,其对病人肝功能预期恢复情况作重点评估。2.手术探查时对肿瘤的可切除性与可根治性尽可能作出正确判断,对于不具备根治性切除条件的病人行姑息性病灶切除,肝门-空肠吻合是更安全合理的手术方式。3.除手术中细致操作,用规则性半肝切除技术,减少肝门阻断时间外,还需特别注意肝动脉血供的保护,防止健侧肝脏的缺血再灌注损伤。4.围手术期注意预防和治疗感染,重视肝肾功能维护,纠正低蛋白血症和电解质紊乱,术后加强早期营养,纠正长时间的负氮平衡。
综上所述,肝叶切除及肝门区域淋巴清扫是提高肝门部胆管癌根治性切除率和改善疗效预后的两个重要方面。
参考文献
1. 黄志强.提高肝门部胆管癌手术治疗效果的措施[J]中国实用外科杂志,1 998,18(6): 325-326.
2. 张永杰 俞文隆 等. 联合肝叶切除及区域淋巴清扫治疗肝门部胆管癌的初步观察. 外科理论与实践 2005,10:323-328
(责任审校:周红)