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【中图分类号】R656.8 【文献标识码】 B 【文章编号】1005-0515(2010)007-050-02
急性阑尾炎是外科常见病,居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛 为其常见临床表现,但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛,恶心呕吐,多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区压痛,则是该病重要的一个体征。本文对我院近年来手术治疗的153例阑尾炎病人进行了回顾性分析,现将治疗体会报告如下:
1、临床资料
本组153例中,男性92例,女性61例,年龄最大者78岁,最小2岁,平均31岁,病程最长10天,最短7小时。行普通-超或彩色多普勒检查145例,提示为阑尾炎者116例,阳性率为80%。
术前诊断为:急性阑尾炎108例占71%,急性阑尾炎并局限性腹膜炎14例占9.1%,急性单纯性阑尾炎5例占2.53%,阑尾周围脓肿8例占5.2%,坏疽穿孔型18例占11.2%。拟行手术为阑尾切除133例占87.5%,阑尾切除+腹腔引流13例占8.5%,剖腹探查6例占4%。
2、治疗结果
本组无一例出现术后死亡、肠瘘、肠梗阻,切口疝,腹腔残余脓肿等并发症。住院时间最短3天,最长14天,平均7天,切口感染8例,占5.2%。
3、讨论
3.1致病因素
细菌感染和阑尾腔的阻塞是阑尾炎发病的二个主要因素。其次饮食生冷和不洁食物、便秘、急速奔走、精神紧张,导致肠功能紊乱,妨碍阑尾的血循环和排空,为细菌感染创造了条件。
3.2症状与体征
1、腹痛:典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛,数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛,故中上腹和脐周疼痛范围较弥散,常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时,因后者受体神经支配,痛觉敏感、定位确切,疼痛即固定于右下腹,原中上腹或脐周痛即减轻或消失。2、胃肠道反应:恶心、呕吐、腹泻、便秘程度较轻;盆位阑尾炎时可引起里急后重和排尿疼痛症状;弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻,腹胀和排气排便减少。3、发热:一般只有低热,无寒战,化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸,则提示可能并发化脓性门静脉炎。 4、压痛和反跳痛:腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏(McBurney)点,即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。阑尾的这一体表解剖标志并非固定不变,它也可位于两侧髂前上棘连线中、右1/3交界处的Lanz点。随阑尾解剖位置的变异,压痛点可相应改变,但关键是右下腹有一固定的压痛点。压痛程度和范围往往与炎症的严重程度相关。反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人,压痛可能较轻,但有明显的反跳痛。 5、腹肌紧张:阑尾化脓即有此体征,坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖病人腹肌较弱,须同时检查对侧腹肌,进行对比,才能判断有无腹肌紧张。
3.3治疗普通-B超或彩色多普勒检查提示阑尾炎有助于临床诊断,且彩超能提供病灶血流情况,如显示血流信号丰富,则说明阑尾炎症重,可能有粘连、包裹,如脓肿形成,亦可显示,这样可帮助术者术前对病变程度的准确判断,有利于术式选择及术中操作。阑尾切除术的手术指征[2]①急性单纯性阑尾炎,症状与体征明显,抗感染治疗无效者。②急性化脓性和坏疽性阑尾炎。③急性阑尾炎穿孔并局限性或弥漫性腹膜炎者。④慢性阑尾炎急性发作者或慢性反复发作的阑尾炎。⑤小儿、老年人及妊娠期阑尾炎,因易发生阑尾穿孔,一旦确诊,尽早手术。⑥阑尾脓肿经内科保守治疗后好转,但经常有症状者,应于3个月后择期手术。⑦其他少见情况,如阑尾蛔虫症,阑尾肿瘤,阑尾黏液囊肿,类癌等。总而言之,一切急性、慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作,经内科保守治疗疗效不佳,无手术禁忌证者均是阑尾切除术的手术指征。
切口选择: 一般采用右下腹斜切口。麦氏切口可顺利完成手术,切口损伤小,愈合牢固,病人恢复快。标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上,作与联结线垂直的4～5cm小切口。切口也可随估计阑尾部位略予移动,以直接暴露出阑尾。斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉,对腹壁血管和神经无损伤,发生切口疝机会小。切口也可呈横形,与皮肤褶皱相吻合,其瘢痕不显。横切口开始时应用于儿童,目前也应用于成人。切口长度应随腹壁厚度而加以调整,肥胖病人的切口往往要长。任何过小的切口,必然增加手术难度,甚至会产生不必要的意外,得不偿失,不值得采取。严格保护切口,是预防术后切口感染的重要措施。显露阑尾是手术重要步骤,应在直视下找到盲肠,再沿结肠带找到阑尾根部,用环钳和(或)长无齿镊夹出阑尾,如阑尾显露不清,应果断延长切口。最好在直视下切除阑尾,当阑尾基底易暴露,而阑尾其余部位暴露不清或与周围组织紧密粘连固定,可采用阑尾逆行切除法。必须确定已将阑尾全部切除,没有残留。如阑尾基底部坏死,盲肠壁亦有坏死,可将阑尾全切,坏死的盲肠壁亦切除,然后将切口内翻缝合。
3.4术后并发症的防治阑尾炎切口感染的原因与患者的年龄、营养状况、免疫力、阑尾的病理改变以及主管医生的手术技术、术后处理措施等有关。术前、术中预防性使用抗厌氧菌药物,术后合理联用抗生素;做好围手术期处理,中老年病人术前常规查血糖。理想的手术切口易于接近病灶,显露良好,便于操作,能缩短手术时间,减少切口暴露感染。诊断明确的阑尾炎以麦克伯尼点切口为佳。切口大小适当,不可强求小切口而过度牵拉、损伤组织。腹膜炎严重的患者,术中应考虑切口延长方便,取腹直肌旁切口;也可根据压痛点的不同,在麦克伯尼点切口的上下选择恰当的位置作切口。切开腹壁,不可做任何潜行分离,以免手术过程中脓性分泌物潜流、污染、贮留于人工形成的腔隙中。皮下出血点钳夹置放到打开腹膜时松开,无出血不结扎,并避免大块结扎。阑尾急性炎症时常有炎性液体渗出至浆膜外,易污染四周组织,使感染扩散,所以应严格对待,注意无菌操作。提取阑尾时要细心,并与四周隔离。钳夹和切除阑尾的钳、刀用后均应放置于污染盆内,不重复使用。一般急性阑尾炎术中不需要引流,但对合并腹膜炎的复杂性阑尾炎有时需要进行引流。术中局部不断地有少量的脓液渗出时,需要腹腔内引流,但此类情况并不多见。较为常见的是为防止术中腹腔内脓液污染切口而放置引流,但放置不当也会导致感染。术中发现阑尾炎需引流时,最好戳孔放置,戳创口大小以保证引流通畅为宜。
参考文献
1. 彭良才.62例重症阑尾炎诊治体会[M].中国现代医生,2007,45(18):23.
2. 黄志强,金锡御.外科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2007:774-797.
(责任审校:刘春燕)
急性阑尾炎是外科常见病,居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛 为其常见临床表现,但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛,恶心呕吐,多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区压痛,则是该病重要的一个体征。本文对我院近年来手术治疗的153例阑尾炎病人进行了回顾性分析,现将治疗体会报告如下:
1、临床资料
本组153例中,男性92例,女性61例,年龄最大者78岁,最小2岁,平均31岁,病程最长10天,最短7小时。行普通-超或彩色多普勒检查145例,提示为阑尾炎者116例,阳性率为80%。
术前诊断为:急性阑尾炎108例占71%,急性阑尾炎并局限性腹膜炎14例占9.1%,急性单纯性阑尾炎5例占2.53%,阑尾周围脓肿8例占5.2%,坏疽穿孔型18例占11.2%。拟行手术为阑尾切除133例占87.5%,阑尾切除+腹腔引流13例占8.5%,剖腹探查6例占4%。
2、治疗结果
本组无一例出现术后死亡、肠瘘、肠梗阻,切口疝,腹腔残余脓肿等并发症。住院时间最短3天,最长14天,平均7天,切口感染8例,占5.2%。
3、讨论
3.1致病因素
细菌感染和阑尾腔的阻塞是阑尾炎发病的二个主要因素。其次饮食生冷和不洁食物、便秘、急速奔走、精神紧张,导致肠功能紊乱,妨碍阑尾的血循环和排空,为细菌感染创造了条件。
3.2症状与体征
1、腹痛:典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛,数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛,故中上腹和脐周疼痛范围较弥散,常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时,因后者受体神经支配,痛觉敏感、定位确切,疼痛即固定于右下腹,原中上腹或脐周痛即减轻或消失。2、胃肠道反应:恶心、呕吐、腹泻、便秘程度较轻;盆位阑尾炎时可引起里急后重和排尿疼痛症状;弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻,腹胀和排气排便减少。3、发热:一般只有低热,无寒战,化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸,则提示可能并发化脓性门静脉炎。 4、压痛和反跳痛:腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏(McBurney)点,即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。阑尾的这一体表解剖标志并非固定不变,它也可位于两侧髂前上棘连线中、右1/3交界处的Lanz点。随阑尾解剖位置的变异,压痛点可相应改变,但关键是右下腹有一固定的压痛点。压痛程度和范围往往与炎症的严重程度相关。反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人,压痛可能较轻,但有明显的反跳痛。 5、腹肌紧张:阑尾化脓即有此体征,坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖病人腹肌较弱,须同时检查对侧腹肌,进行对比,才能判断有无腹肌紧张。
3.3治疗普通-B超或彩色多普勒检查提示阑尾炎有助于临床诊断,且彩超能提供病灶血流情况,如显示血流信号丰富,则说明阑尾炎症重,可能有粘连、包裹,如脓肿形成,亦可显示,这样可帮助术者术前对病变程度的准确判断,有利于术式选择及术中操作。阑尾切除术的手术指征[2]①急性单纯性阑尾炎,症状与体征明显,抗感染治疗无效者。②急性化脓性和坏疽性阑尾炎。③急性阑尾炎穿孔并局限性或弥漫性腹膜炎者。④慢性阑尾炎急性发作者或慢性反复发作的阑尾炎。⑤小儿、老年人及妊娠期阑尾炎,因易发生阑尾穿孔,一旦确诊,尽早手术。⑥阑尾脓肿经内科保守治疗后好转,但经常有症状者,应于3个月后择期手术。⑦其他少见情况,如阑尾蛔虫症,阑尾肿瘤,阑尾黏液囊肿,类癌等。总而言之,一切急性、慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作,经内科保守治疗疗效不佳,无手术禁忌证者均是阑尾切除术的手术指征。
切口选择: 一般采用右下腹斜切口。麦氏切口可顺利完成手术,切口损伤小,愈合牢固,病人恢复快。标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上,作与联结线垂直的4～5cm小切口。切口也可随估计阑尾部位略予移动,以直接暴露出阑尾。斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉,对腹壁血管和神经无损伤,发生切口疝机会小。切口也可呈横形,与皮肤褶皱相吻合,其瘢痕不显。横切口开始时应用于儿童,目前也应用于成人。切口长度应随腹壁厚度而加以调整,肥胖病人的切口往往要长。任何过小的切口,必然增加手术难度,甚至会产生不必要的意外,得不偿失,不值得采取。严格保护切口,是预防术后切口感染的重要措施。显露阑尾是手术重要步骤,应在直视下找到盲肠,再沿结肠带找到阑尾根部,用环钳和(或)长无齿镊夹出阑尾,如阑尾显露不清,应果断延长切口。最好在直视下切除阑尾,当阑尾基底易暴露,而阑尾其余部位暴露不清或与周围组织紧密粘连固定,可采用阑尾逆行切除法。必须确定已将阑尾全部切除,没有残留。如阑尾基底部坏死,盲肠壁亦有坏死,可将阑尾全切,坏死的盲肠壁亦切除,然后将切口内翻缝合。
3.4术后并发症的防治阑尾炎切口感染的原因与患者的年龄、营养状况、免疫力、阑尾的病理改变以及主管医生的手术技术、术后处理措施等有关。术前、术中预防性使用抗厌氧菌药物,术后合理联用抗生素;做好围手术期处理,中老年病人术前常规查血糖。理想的手术切口易于接近病灶,显露良好,便于操作,能缩短手术时间,减少切口暴露感染。诊断明确的阑尾炎以麦克伯尼点切口为佳。切口大小适当,不可强求小切口而过度牵拉、损伤组织。腹膜炎严重的患者,术中应考虑切口延长方便,取腹直肌旁切口;也可根据压痛点的不同,在麦克伯尼点切口的上下选择恰当的位置作切口。切开腹壁,不可做任何潜行分离,以免手术过程中脓性分泌物潜流、污染、贮留于人工形成的腔隙中。皮下出血点钳夹置放到打开腹膜时松开,无出血不结扎,并避免大块结扎。阑尾急性炎症时常有炎性液体渗出至浆膜外,易污染四周组织,使感染扩散,所以应严格对待,注意无菌操作。提取阑尾时要细心,并与四周隔离。钳夹和切除阑尾的钳、刀用后均应放置于污染盆内,不重复使用。一般急性阑尾炎术中不需要引流,但对合并腹膜炎的复杂性阑尾炎有时需要进行引流。术中局部不断地有少量的脓液渗出时,需要腹腔内引流,但此类情况并不多见。较为常见的是为防止术中腹腔内脓液污染切口而放置引流,但放置不当也会导致感染。术中发现阑尾炎需引流时,最好戳孔放置,戳创口大小以保证引流通畅为宜。
参考文献
1. 彭良才.62例重症阑尾炎诊治体会[M].中国现代医生,2007,45(18):23.
2. 黄志强,金锡御.外科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2007:774-797.
(责任审校:刘春燕)