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[摘要]目的：研究颧骨颧弓前后段斜行截骨联合下颌角成形术治疗单侧面部肥大的效果。方法：报告2008年7月～20012年7月间9例单侧面部肥大患者，应用颧骨颧弓前后段斜行截骨联合下颌角成形术矫治患侧。结果：所有9例患者矫治后Ⅰ期愈合。6个月后随访，所有患者肥大侧颧骨颧弓明显降低，肥大侧下颌角正侧面观明显缩小，面中下部由明显不对称变为基本对称，表情自然，生理功能良好。结论：颧骨颧弓前后段斜行截骨联合下颌角成形术可有效地矫治单侧面部肥大。
[关键词]单侧面部肥大；颧骨颧弓前后段斜行截骨；下颌角成形术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）07-0713-03
从严格意义上讲，所有个体的两侧面部都是不完全对称的，而部分人则有明显可见的不对称，较严重影响外观及生活质量。对于面部骨骼及软组织检查无病理改变，咬合基本正常，而面部两侧明显不对称的患者，我们称之单侧面部肥大。
单侧面部肥大是常见畸形，病因常为遗传、偏侧咀嚼等。部分病因不明。此类患者应区别于偏颌畸形患者，偏颌畸形患者常表现为下颌骨整体偏斜，并具有相对应的牙齿咬合关系异常，需要口腔正畸医生与正颌外科医生联合治疗。单侧面部肥大患者要求改善畸形，使面中下部变得更对称一些。三维CT检查分析，多数患者为单侧颧骨颧弓及下颌角肥大。因此我们选择颧弓前后段斜行截骨术来降低单侧过高的颧骨颧弓，选择下颌角成形术矫治肥大的单侧下颌角。
本文报道2008年7月～20012年7月间9例病例，并就畸形特征、手术方法及要点进行分析和讨论。
1 临床资料
选取本科室2008年7月至2012年7月共收治的9例单侧面部肥大患者。患者6例全部为女性，3例为男性，年龄18～32岁，平均年龄为24岁。所有患者面部明显不对称，牙齿咬合无明显异常。
所有患者经全身及实验室检查无异常，面部CT检查无病理改变，三维CT重建面部骨骼形态。经分析主要为单侧颧骨及颧弓及下颌角较突出造成单侧面中下部突出。所有病例均采用口插管全麻。
2 手术方法[1-2]
2.1 单侧颧骨颧弓前后段斜行截骨术 在口内上颌尖牙至第一磨牙前庭沟偏颊侧6mm处切开粘膜、粘膜下层及骨膜。
2.2骨膜下进行剥离，剥离时注意保护眶下神经血管束。
2.3 用带冷光源的拉钩牵开软组织，从颧牙槽嵴与颧骨体交会处斜从向后上方，用往复锯在颧骨根部从一条骨切开线，此线上端位于眶外侧缘后方，截骨线从头侧位观察为后上斜向前下，从顶颏位观察则为后外斜向前内。
2.4 在耳屏前上发际内作一条1.5～2cm长的皮肤切口，分离达颧弓根部表面， 用往复锯将颧弓根自外上至前内斜行切断。用弯cocker钳拉颧弓骨段向上并推至后段颧弓的内侧，使其不能向外侧移位。将活动的颧弓向内向下推压就位，用磨削工具修整前部截骨断端，形态满意后用微型钛板进行内固定。
2.5 下颌角成形术 采用下颌角截骨术联合下颌角外板矢状劈开术。从下颌支前缘稍内侧起沿龈颊沟外侧约5mm向前下至第二双尖牙外侧做粘膜切口。向深层切透骨膜。骨膜下剥离显露下颌支下份和升支后缘，同时剥离嚼肌暴露出下颌角并向前剥离至第二双尖牙下方。
2.6 下颌角截骨术 用光导拉钩钩住并显露好下颌角，用摆动锯根据术前设计的截骨线进行切割。截骨线的设计应尽可能使新生成的下颌角与对侧形态接近。用摆动锯或往复锯切除设计骨块。
2.7 下颌角外侧骨板切开 在下颌支中下部位用长裂钻从升支前缘到后缘作一条水平骨切口，以刚好切透颊侧皮质骨板为度，不可切割过深以免伤及下颌管。用球形钻做矢状骨切口，从矢状骨切口前端垂直转向下颌下缘用长裂钻做垂直骨切开，同样只切开皮质骨板即可。用裂钻将水平、矢状与垂直骨切口完整相连，用薄刃骨刀插入骨切口内，将骨刀刀刃紧贴皮质骨板的内侧面，敲击骨刀劈开下颌骨外板，用弯钳取出。下颌角截骨及切除外侧骨板后，用电动骨锉或大号圆钻磨平垂直骨切口处的台阶。
2.8 术毕缝合并放置引流，引流条36～48h后取出。
3 结果
3.1 本组9例患者术后一般情况良好，术后5～8天开始消肿，均未见有感染，6个月后随访所有患者患侧（手术侧）面中下部明显缩小，面部由术前明显不对称改善为对称性良好，患侧颧骨颧弓突度降低，外形圆滑自然。面中部未见有下垂。患侧下颌角术后形态自然，下颌角正侧面观缩小，与健侧接近。所有患者主观上均感满意，所有患者术后6个月无张口受限及颞下颌关节症状。术后6个月所有患者均拍三维CT复查，患侧颧骨颧弓前后端均有可靠的骨愈合，下颌角外形良好。未见有颧骨下垂、骨不连等并发症。
3.2 典型病例：患者，女，20岁，右侧面部肥大。实验室检查无异常；面部X线及CT检查除两侧形态明显不对称外无其他病理改变；牙齿咬合正常。颧骨颧弓斜行截骨联合下颌角成形术治疗后外形满意，表情自然。比较患侧与健侧，术后患侧软硬组织未见有可见下垂。术后三维CT见患侧骨愈合良好（图1～4）。
4 讨论
4.1 严格意义上来讲，所有人的左右面部都是不对称的，一般情况下，不对称度轻微，不容易被注意。有相当数量的患者不对称度较大，影响外观及生活质量。在左右面部明显不对称的患者中，部分是由于外伤，或病理性的，如上下颌骨肿瘤、偏面萎缩及偏颌畸形等。而部分患者面部不存在病理改变，也不伴有明显的牙齿咬合异常。此类患者，可称为单侧面部肥大。
4.2 单侧面部肥大患者的典型特点是单侧面中部和/或面下部明显比对侧宽大，形成视觉上的明显不对称。三维CT显示，此类患者多为单侧颧骨颧弓肥大和单侧下颌角肥大。对于此类患者，我们选择颧骨颧弓前后段斜行截骨术矫正高突的颧骨颧弓，同时选择下颌角成形术联合矫治患者肥大的下颌角。 4.3 对于颧骨颧弓肥大，有多种术式可以达到矫治效果[1，3-6]。对于单侧颧骨颧弓肥大，应选择恰当的术式使其在矫治后形态接近健侧，因此，我们采用颧骨颧弓前后端斜行截骨内推颧骨颧弓。此术式可整体向内侧移动颧骨颧弓复合体，降低颧骨颧弓突度的同时保留颧骨颧弓的自然形态。颧骨颧弓复合体不会向下移动造成面中部下垂。术后形态接近健侧自然形态，面中部达到良好的矫治效果。
4.4 矫正下颌角肥大有许多术式[7-8]，对于单侧的下颌角肥大，患者统一表现为正面观单侧下颌角宽大。对于单侧正常型及高角型下颌角肥大患者，宜行下颌角外板切除术，减小患侧下颌角与中线之间的距离，保留下颌角侧面角度，达到与健侧对称的目的[9-10]。对于患侧低角型下颌角肥大患者，如行单纯下颌角截骨术则侧面观较术前美观，但正面观改善较小。而单纯行下颌角外板劈开术则不能使原来的下颌角位置足够上提，侧面形态不够理想。故两种下颌角去骨术式联合应用则会取得满意的效果[2]。设计下颌角截骨线时，截骨后新形成的下颌角位置要参考健侧下颌角外观角度，尽量使两侧对称。为求术后下颌下缘曲线与健侧对称，应在截骨后对切除外板及截骨的边缘向前进行修整至颏孔位置，使其顺滑无台阶感。
4.5 对于颏部偏斜的患者可结合颏成形术。部分患者还存在患侧软组织肥大的问题，可结合患侧颊脂垫部分切除及面部吸脂来达到更加理想的效果。对于有轻微牙齿咬合异常的患者，如果患者无法接受正颌外科较长的疗程以及上下颌双颌正颌外科手术，在与患者充分沟通并可采用本方法
综上，颧骨颧弓前后端斜行截骨可有效降低颧骨颧弓突度，保留自然生理曲线，是较为理想的术式。下颌角截骨术结合下颌角外板部分切除术的下颌角成形术可有效改善肥大侧下颌角的正侧面观，达到与健侧的基本对称。颧骨颧弓与下颌角两个部位的联合手术有效改善了单侧面部肥大患侧外观，值得临床推广。
[参考文献]
[1]高占巍，马海欢，曾高，等.颧弓前后段斜行截骨治疗颧骨颧弓肥大[J].中国美容医学，2008，17：845-847.
[2]高占巍，路会，马海欢，等.下颌角截骨术与下颌角外板矢状劈开术联合矫治低角型下颌角肥大[J].中国美容医学，2007，16：643-645.
[3]Onizuka T，Watanabe K，Takasu K，et al. Reduction malarplasty[J].Aesthetic Plast Surg，1983，7：121-125.
[4]Baek SM，Chung YD，Kim SS.Reduction malarplasty[J]. Plast Reconstr Surg，1991，88： 53-61.
[5]Sumiya N，Kondo S，Ito Y，et al.Reduction malarplasty[J].Plast Reconstr Surg，1997，100：461-464.
[6]Yang DB，Chung JY. Infracture technique for reduction malarplasty with a short preauricular incision[J].Plast Reconstr Surg，2004，113：1253-1263.
[7]Baek SM，Kim SS，Bindiger A.The prominent mandibular angle： preoperative management， operative technique， and results in 42 patients[J].Plast Reconstr Surg， 1989，83（2）：272-280.
[8]Gui L，Yu D，Zhang ZY，et al.Intraoral one-stage curved osteotomy for the prominent mandibular angle： A clinical study of 407 cases[J]. Aesthet Plast Surg， 2005，29（6）：552-557.
[9]Johannes Franz Hoenig.Sliding osteotomy genioplasty for facialaesthetic balance：10 years of experience[J].Aesthet Plast Surg，2007，31（4）：384-391.
[10]俞冰，张智勇，牛峰.发育性下颌骨不对称畸形的美容外科治疗[J].中国美容医学，2011， 20（3）：400-401.
[收稿日期]2013-02-25 [修回日期]2013-04-02
编辑/张惠娟
[关键词]单侧面部肥大；颧骨颧弓前后段斜行截骨；下颌角成形术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）07-0713-03
从严格意义上讲，所有个体的两侧面部都是不完全对称的，而部分人则有明显可见的不对称，较严重影响外观及生活质量。对于面部骨骼及软组织检查无病理改变，咬合基本正常，而面部两侧明显不对称的患者，我们称之单侧面部肥大。
单侧面部肥大是常见畸形，病因常为遗传、偏侧咀嚼等。部分病因不明。此类患者应区别于偏颌畸形患者，偏颌畸形患者常表现为下颌骨整体偏斜，并具有相对应的牙齿咬合关系异常，需要口腔正畸医生与正颌外科医生联合治疗。单侧面部肥大患者要求改善畸形，使面中下部变得更对称一些。三维CT检查分析，多数患者为单侧颧骨颧弓及下颌角肥大。因此我们选择颧弓前后段斜行截骨术来降低单侧过高的颧骨颧弓，选择下颌角成形术矫治肥大的单侧下颌角。
本文报道2008年7月～20012年7月间9例病例，并就畸形特征、手术方法及要点进行分析和讨论。
1 临床资料
选取本科室2008年7月至2012年7月共收治的9例单侧面部肥大患者。患者6例全部为女性，3例为男性，年龄18～32岁，平均年龄为24岁。所有患者面部明显不对称，牙齿咬合无明显异常。
所有患者经全身及实验室检查无异常，面部CT检查无病理改变，三维CT重建面部骨骼形态。经分析主要为单侧颧骨及颧弓及下颌角较突出造成单侧面中下部突出。所有病例均采用口插管全麻。
2 手术方法[1-2]
2.1 单侧颧骨颧弓前后段斜行截骨术 在口内上颌尖牙至第一磨牙前庭沟偏颊侧6mm处切开粘膜、粘膜下层及骨膜。
2.2骨膜下进行剥离，剥离时注意保护眶下神经血管束。
2.3 用带冷光源的拉钩牵开软组织，从颧牙槽嵴与颧骨体交会处斜从向后上方，用往复锯在颧骨根部从一条骨切开线，此线上端位于眶外侧缘后方，截骨线从头侧位观察为后上斜向前下，从顶颏位观察则为后外斜向前内。
2.4 在耳屏前上发际内作一条1.5～2cm长的皮肤切口，分离达颧弓根部表面， 用往复锯将颧弓根自外上至前内斜行切断。用弯cocker钳拉颧弓骨段向上并推至后段颧弓的内侧，使其不能向外侧移位。将活动的颧弓向内向下推压就位，用磨削工具修整前部截骨断端，形态满意后用微型钛板进行内固定。
2.5 下颌角成形术 采用下颌角截骨术联合下颌角外板矢状劈开术。从下颌支前缘稍内侧起沿龈颊沟外侧约5mm向前下至第二双尖牙外侧做粘膜切口。向深层切透骨膜。骨膜下剥离显露下颌支下份和升支后缘，同时剥离嚼肌暴露出下颌角并向前剥离至第二双尖牙下方。
2.6 下颌角截骨术 用光导拉钩钩住并显露好下颌角，用摆动锯根据术前设计的截骨线进行切割。截骨线的设计应尽可能使新生成的下颌角与对侧形态接近。用摆动锯或往复锯切除设计骨块。
2.7 下颌角外侧骨板切开 在下颌支中下部位用长裂钻从升支前缘到后缘作一条水平骨切口，以刚好切透颊侧皮质骨板为度，不可切割过深以免伤及下颌管。用球形钻做矢状骨切口，从矢状骨切口前端垂直转向下颌下缘用长裂钻做垂直骨切开，同样只切开皮质骨板即可。用裂钻将水平、矢状与垂直骨切口完整相连，用薄刃骨刀插入骨切口内，将骨刀刀刃紧贴皮质骨板的内侧面，敲击骨刀劈开下颌骨外板，用弯钳取出。下颌角截骨及切除外侧骨板后，用电动骨锉或大号圆钻磨平垂直骨切口处的台阶。
2.8 术毕缝合并放置引流，引流条36～48h后取出。
3 结果
3.1 本组9例患者术后一般情况良好，术后5～8天开始消肿，均未见有感染，6个月后随访所有患者患侧（手术侧）面中下部明显缩小，面部由术前明显不对称改善为对称性良好，患侧颧骨颧弓突度降低，外形圆滑自然。面中部未见有下垂。患侧下颌角术后形态自然，下颌角正侧面观缩小，与健侧接近。所有患者主观上均感满意，所有患者术后6个月无张口受限及颞下颌关节症状。术后6个月所有患者均拍三维CT复查，患侧颧骨颧弓前后端均有可靠的骨愈合，下颌角外形良好。未见有颧骨下垂、骨不连等并发症。
3.2 典型病例：患者，女，20岁，右侧面部肥大。实验室检查无异常；面部X线及CT检查除两侧形态明显不对称外无其他病理改变；牙齿咬合正常。颧骨颧弓斜行截骨联合下颌角成形术治疗后外形满意，表情自然。比较患侧与健侧，术后患侧软硬组织未见有可见下垂。术后三维CT见患侧骨愈合良好（图1～4）。
4 讨论
4.1 严格意义上来讲，所有人的左右面部都是不对称的，一般情况下，不对称度轻微，不容易被注意。有相当数量的患者不对称度较大，影响外观及生活质量。在左右面部明显不对称的患者中，部分是由于外伤，或病理性的，如上下颌骨肿瘤、偏面萎缩及偏颌畸形等。而部分患者面部不存在病理改变，也不伴有明显的牙齿咬合异常。此类患者，可称为单侧面部肥大。
4.2 单侧面部肥大患者的典型特点是单侧面中部和/或面下部明显比对侧宽大，形成视觉上的明显不对称。三维CT显示，此类患者多为单侧颧骨颧弓肥大和单侧下颌角肥大。对于此类患者，我们选择颧骨颧弓前后段斜行截骨术矫正高突的颧骨颧弓，同时选择下颌角成形术联合矫治患者肥大的下颌角。 4.3 对于颧骨颧弓肥大，有多种术式可以达到矫治效果[1，3-6]。对于单侧颧骨颧弓肥大，应选择恰当的术式使其在矫治后形态接近健侧，因此，我们采用颧骨颧弓前后端斜行截骨内推颧骨颧弓。此术式可整体向内侧移动颧骨颧弓复合体，降低颧骨颧弓突度的同时保留颧骨颧弓的自然形态。颧骨颧弓复合体不会向下移动造成面中部下垂。术后形态接近健侧自然形态，面中部达到良好的矫治效果。
4.4 矫正下颌角肥大有许多术式[7-8]，对于单侧的下颌角肥大，患者统一表现为正面观单侧下颌角宽大。对于单侧正常型及高角型下颌角肥大患者，宜行下颌角外板切除术，减小患侧下颌角与中线之间的距离，保留下颌角侧面角度，达到与健侧对称的目的[9-10]。对于患侧低角型下颌角肥大患者，如行单纯下颌角截骨术则侧面观较术前美观，但正面观改善较小。而单纯行下颌角外板劈开术则不能使原来的下颌角位置足够上提，侧面形态不够理想。故两种下颌角去骨术式联合应用则会取得满意的效果[2]。设计下颌角截骨线时，截骨后新形成的下颌角位置要参考健侧下颌角外观角度，尽量使两侧对称。为求术后下颌下缘曲线与健侧对称，应在截骨后对切除外板及截骨的边缘向前进行修整至颏孔位置，使其顺滑无台阶感。
4.5 对于颏部偏斜的患者可结合颏成形术。部分患者还存在患侧软组织肥大的问题，可结合患侧颊脂垫部分切除及面部吸脂来达到更加理想的效果。对于有轻微牙齿咬合异常的患者，如果患者无法接受正颌外科较长的疗程以及上下颌双颌正颌外科手术，在与患者充分沟通并可采用本方法
综上，颧骨颧弓前后端斜行截骨可有效降低颧骨颧弓突度，保留自然生理曲线，是较为理想的术式。下颌角截骨术结合下颌角外板部分切除术的下颌角成形术可有效改善肥大侧下颌角的正侧面观，达到与健侧的基本对称。颧骨颧弓与下颌角两个部位的联合手术有效改善了单侧面部肥大患侧外观，值得临床推广。
[参考文献]
[1]高占巍，马海欢，曾高，等.颧弓前后段斜行截骨治疗颧骨颧弓肥大[J].中国美容医学，2008，17：845-847.
[2]高占巍，路会，马海欢，等.下颌角截骨术与下颌角外板矢状劈开术联合矫治低角型下颌角肥大[J].中国美容医学，2007，16：643-645.
[3]Onizuka T，Watanabe K，Takasu K，et al. Reduction malarplasty[J].Aesthetic Plast Surg，1983，7：121-125.
[4]Baek SM，Chung YD，Kim SS.Reduction malarplasty[J]. Plast Reconstr Surg，1991，88： 53-61.
[5]Sumiya N，Kondo S，Ito Y，et al.Reduction malarplasty[J].Plast Reconstr Surg，1997，100：461-464.
[6]Yang DB，Chung JY. Infracture technique for reduction malarplasty with a short preauricular incision[J].Plast Reconstr Surg，2004，113：1253-1263.
[7]Baek SM，Kim SS，Bindiger A.The prominent mandibular angle： preoperative management， operative technique， and results in 42 patients[J].Plast Reconstr Surg， 1989，83（2）：272-280.
[8]Gui L，Yu D，Zhang ZY，et al.Intraoral one-stage curved osteotomy for the prominent mandibular angle： A clinical study of 407 cases[J]. Aesthet Plast Surg， 2005，29（6）：552-557.
[9]Johannes Franz Hoenig.Sliding osteotomy genioplasty for facialaesthetic balance：10 years of experience[J].Aesthet Plast Surg，2007，31（4）：384-391.
[10]俞冰，张智勇，牛峰.发育性下颌骨不对称畸形的美容外科治疗[J].中国美容医学，2011， 20（3）：400-401.
[收稿日期]2013-02-25 [修回日期]2013-04-02
编辑/张惠娟