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张凤奎 中国医学科学院血液学研究所血液病医院贫血治疗中心主任、主任医师、博士生导师，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组委员，中国中西医结合学会血液学专业委员会副主任委员。擅长疑难及重症贫血的诊断与治疗。
医生手记：王女士因体检而“意外”发现贫血，来到医院就诊。医生查看了她的体检报告后未直接开药，要求她进一步检测叶酸、维生素B12及铁蛋白等项目。王女士非常困惑：这些检查有必要吗？和治疗贫血有什么关系？
贫血是指在单位容积血液中，血红蛋白（Hb）、红细胞（RBC）和（或）血细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区正常值的一种常见临床症状。一般来说，在平原地区，成年人贫血的诊断标准如下表：
根据血红蛋白浓度，贫血常按严重程度分为四个等级：轻度（Hb≥90克/升）、中度（60克/升≤Hb<90克/升）、重度（30克/升≤Hb<60克/升）、极重度（Hb<30克/升）。通过血常规检查中的血红蛋白浓度及红细胞计数，虽然能明确是否患有贫血及贫血的严重程度，但并不能明确贫血的类型和原因，而这是治疗贫血的基础。
事实上，贫血并不是独立的疾病，机体各系统发生“故障”均可引起贫血。按照病因和发病机制，贫血常被概括为以下三类：红细胞生成不足或减少、红细胞破坏过多、红细胞丢失过多。无论哪一类贫血，都与红细胞息息相关。红细胞生成取决于三大要素：造血细胞、造血微环境及调节因子、造血原料。造血是在骨髓中完成的，红细胞生成需要充足的蛋白质、叶酸、维生素B12及铁元素等。如果把骨髓比作造血“工厂”，红细胞就是造血“产物”，叶酸、维生素B12等是造血“原料”。缺少造血“原料”引起的贫血称为营养性贫血，在临床上最为常见，位列贫血病因首位，任何人都可能发生。红细胞破坏过多引起的贫血常见于各种原因引起的溶血，如地中海贫血、溶血性贫血等。红细胞丢失过多引起的贫血即为失血性贫血。
当发生头晕、乏力等异常表现，血常规检查显示为贫血时，医生须通过询问病史，查找是否有失血情况，并进行体格检查和特殊实验室检查，做出诊断。实验室检查包括血清铁蛋白、叶酸、维生素B12（“贫血三项”）等，全面、迅速地找出造血“原料”缺乏及缺乏的种类。临床上，营养性贫血以缺乏铁、叶酸及维生素B12最常见。
红细胞生成所需要的铁主要来源于饮食摄入、体内贮存、循环血液中衰老的红细胞释放三种途径。值得注意的是，人体每天只能从食物中吸收1～2毫克铁，故健康成年人主要利用体内衰老的红细胞分解、释放的铁完成造血及其他生理需求。
铁蛋白是一种棕色的含铁蛋白质复合物，主要在肝脏合成，是检测缺铁和铁负荷过多疾病的有效指标。铁蛋白降低常见于缺铁性贫血、慢性失血性贫血、长期腹泻、营养不良等疾病。铁蛋白增高常见于溶血性贫血、再生障碍性贫血、肿瘤、白血病、甲状腺功能亢进症等疾病。缺铁性贫血表现为小细胞低色素性贫血，显微镜下可见红细胞体积较小，血红蛋白含量低。
叶酸是正常细胞生长及DNA合成中重要的维生素，也是人体红细胞生成必备的营养素。叶酸只能从食物中摄取，水果、蔬菜、肉类、动物肝脏中含有较多叶酸，进食后被小肠吸收，最终“储存”在肝脏中。
叶酸缺乏可引起巨幼细胞或巨幼红细胞性贫血，显微镜下可见红细胞体积较大，也叫大细胞性贫血，会导致皮疹、舌炎、胃肠道功能异常等疾病。叶酸缺乏除了会使孕妇出现巨幼红细胞性贫血外，还可能导致胚胎发育迟缓、智力低下，以及神经管畸形、唇裂等胎儿畸形;中老年人缺乏叶酸，可影响脑功能;婴幼儿缺乏叶酸，可出现精神萎靡、发育迟缓等。叶酸缺乏的常见原因有供给不足（过度烹饪致叶酸破坏）、吸收不良（酗酒或服用某些药物）、供不应求（常见于孕妇、婴儿及青少年），以及肿瘤或感染等原因导致叶酸消耗增加。
维生素B12是一种水溶性维生素，必须从食物中（如肉类、鸡蛋、牛奶和其他乳制品等）获得。维生素B12缺乏常见于攝入不足及吸收不良，如素食、胃肠切除术后引起糖蛋白-内因子缺乏等。一般来说，人体内维生素B12储量大，只有在持续缺乏3～5年后才进展为巨幼细胞性贫血、神经系统疾病等。必要时，患者需要进行神经系统相关检查。
治疗巨幼细胞性贫血须补充叶酸和（或）维生素B12，治疗缺铁性贫血须补铁。
造成营养性贫血的原因有机体摄入不足、吸收不良、丢失过多及需求过多等。通过相关检测“追查”患者缺少哪一种造血“原料”后，还应查明“原料”不足的原因，这比治疗贫血本身更重要。痔疮出血、消化道出血、肿瘤、反复鼻出血、长期血液透析以及女性经期大量出血等，是造成营养性贫血的常见原因。
一般来说，贫血非恶性疾病所致时，只要去除病因，就不会复发，患者预后良好。部分患者（如消化吸收障碍）需要定期进行补充治疗，预防贫血复发。
专家提醒：营养性贫血仅是形形色色贫血类型及病因中的“冰山一角”，事实上，要明确贫血原因，上述检查远远不够。就造成贫血的三大“魔手”来说，红细胞生成不足或减少者还须完善促红细胞生成素及内因子抗体的血检，并行骨髓检查，明确有无骨髓衰竭及无效造血的情况;红细胞破坏过多者须完善网织红细胞、红细胞寿命、胆红素检测、溶血试验、基因检查、腹部B超检查等;红细胞丢失过多者须接受胃、肠镜检查，妇科B超检查等，查明是否存在长期慢性失血，以及失血原因。
医生手记：王女士因体检而“意外”发现贫血，来到医院就诊。医生查看了她的体检报告后未直接开药，要求她进一步检测叶酸、维生素B12及铁蛋白等项目。王女士非常困惑：这些检查有必要吗？和治疗贫血有什么关系？
一查血常规：为贫血“定性”
贫血是指在单位容积血液中，血红蛋白（Hb）、红细胞（RBC）和（或）血细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区正常值的一种常见临床症状。一般来说，在平原地区，成年人贫血的诊断标准如下表：
根据血红蛋白浓度，贫血常按严重程度分为四个等级：轻度（Hb≥90克/升）、中度（60克/升≤Hb<90克/升）、重度（30克/升≤Hb<60克/升）、极重度（Hb<30克/升）。通过血常规检查中的血红蛋白浓度及红细胞计数，虽然能明确是否患有贫血及贫血的严重程度，但并不能明确贫血的类型和原因，而这是治疗贫血的基础。
二查“贫血三项”：明确贫血类型
事实上，贫血并不是独立的疾病，机体各系统发生“故障”均可引起贫血。按照病因和发病机制，贫血常被概括为以下三类：红细胞生成不足或减少、红细胞破坏过多、红细胞丢失过多。无论哪一类贫血，都与红细胞息息相关。红细胞生成取决于三大要素：造血细胞、造血微环境及调节因子、造血原料。造血是在骨髓中完成的，红细胞生成需要充足的蛋白质、叶酸、维生素B12及铁元素等。如果把骨髓比作造血“工厂”，红细胞就是造血“产物”，叶酸、维生素B12等是造血“原料”。缺少造血“原料”引起的贫血称为营养性贫血，在临床上最为常见，位列贫血病因首位，任何人都可能发生。红细胞破坏过多引起的贫血常见于各种原因引起的溶血，如地中海贫血、溶血性贫血等。红细胞丢失过多引起的贫血即为失血性贫血。
当发生头晕、乏力等异常表现，血常规检查显示为贫血时，医生须通过询问病史，查找是否有失血情况，并进行体格检查和特殊实验室检查，做出诊断。实验室检查包括血清铁蛋白、叶酸、维生素B12（“贫血三项”）等，全面、迅速地找出造血“原料”缺乏及缺乏的种类。临床上，营养性贫血以缺乏铁、叶酸及维生素B12最常见。
铁缺乏
红细胞生成所需要的铁主要来源于饮食摄入、体内贮存、循环血液中衰老的红细胞释放三种途径。值得注意的是，人体每天只能从食物中吸收1～2毫克铁，故健康成年人主要利用体内衰老的红细胞分解、释放的铁完成造血及其他生理需求。
铁蛋白是一种棕色的含铁蛋白质复合物，主要在肝脏合成，是检测缺铁和铁负荷过多疾病的有效指标。铁蛋白降低常见于缺铁性贫血、慢性失血性贫血、长期腹泻、营养不良等疾病。铁蛋白增高常见于溶血性贫血、再生障碍性贫血、肿瘤、白血病、甲状腺功能亢进症等疾病。缺铁性贫血表现为小细胞低色素性贫血，显微镜下可见红细胞体积较小，血红蛋白含量低。
叶酸缺乏
叶酸是正常细胞生长及DNA合成中重要的维生素，也是人体红细胞生成必备的营养素。叶酸只能从食物中摄取，水果、蔬菜、肉类、动物肝脏中含有较多叶酸，进食后被小肠吸收，最终“储存”在肝脏中。
叶酸缺乏可引起巨幼细胞或巨幼红细胞性贫血，显微镜下可见红细胞体积较大，也叫大细胞性贫血，会导致皮疹、舌炎、胃肠道功能异常等疾病。叶酸缺乏除了会使孕妇出现巨幼红细胞性贫血外，还可能导致胚胎发育迟缓、智力低下，以及神经管畸形、唇裂等胎儿畸形;中老年人缺乏叶酸，可影响脑功能;婴幼儿缺乏叶酸，可出现精神萎靡、发育迟缓等。叶酸缺乏的常见原因有供给不足（过度烹饪致叶酸破坏）、吸收不良（酗酒或服用某些药物）、供不应求（常见于孕妇、婴儿及青少年），以及肿瘤或感染等原因导致叶酸消耗增加。
维生素B12缺乏
维生素B12是一种水溶性维生素，必须从食物中（如肉类、鸡蛋、牛奶和其他乳制品等）获得。维生素B12缺乏常见于攝入不足及吸收不良，如素食、胃肠切除术后引起糖蛋白-内因子缺乏等。一般来说，人体内维生素B12储量大，只有在持续缺乏3～5年后才进展为巨幼细胞性贫血、神经系统疾病等。必要时，患者需要进行神经系统相关检查。
治疗巨幼细胞性贫血须补充叶酸和（或）维生素B12，治疗缺铁性贫血须补铁。
三查相关疾病：追寻贫血根源
造成营养性贫血的原因有机体摄入不足、吸收不良、丢失过多及需求过多等。通过相关检测“追查”患者缺少哪一种造血“原料”后，还应查明“原料”不足的原因，这比治疗贫血本身更重要。痔疮出血、消化道出血、肿瘤、反复鼻出血、长期血液透析以及女性经期大量出血等，是造成营养性贫血的常见原因。
一般来说，贫血非恶性疾病所致时，只要去除病因，就不会复发，患者预后良好。部分患者（如消化吸收障碍）需要定期进行补充治疗，预防贫血复发。
专家提醒：营养性贫血仅是形形色色贫血类型及病因中的“冰山一角”，事实上，要明确贫血原因，上述检查远远不够。就造成贫血的三大“魔手”来说，红细胞生成不足或减少者还须完善促红细胞生成素及内因子抗体的血检，并行骨髓检查，明确有无骨髓衰竭及无效造血的情况;红细胞破坏过多者须完善网织红细胞、红细胞寿命、胆红素检测、溶血试验、基因检查、腹部B超检查等;红细胞丢失过多者须接受胃、肠镜检查，妇科B超检查等，查明是否存在长期慢性失血，以及失血原因。