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摘要：1998年意大利学者Longo率先报道了使用吻合器治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔的新技术PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）吻合器痔上粘膜环切钉合术，是利用特制的痔切除吻合器环形切除痔上粘膜和粘膜下层组织，同时对远近段粘膜进行吻合来治疗痔的手术手法。该手术对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛都有着非常理想的治疗效果。
关键词：痔PPH并发症
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.085
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0068-01
1痔病的发病机理
1.1静脉曲张理论：痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。
1.2肛垫下移理论：当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂并伴发静脉丛瘀血、曲张时，即逐渐形成痔。
1.3中华医学会外科学分会痔的定义为：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块。
2痔病的手术治疗
2.1近年来，PPH微创手术在各地医院广泛开展，PPH具有手术时间短、出血少、恢复快、无痛苦等特点，迅速在世界各地临床推广应用。在中国，自2000年开展来，近20多万名患者成功接受了该项手术。世界各国已把PPH列为治疗重度痔疮“金标准”手术。
2.2PPH手术原理：该手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源。
2.3PPH手术适应症：环状脱垂的III、IV度内痔，反复出血的II度内痔；导致功能性出口梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。
2.4PPH手术并发症及分析。在PPH逐渐成为治疗重度痔疮“金标准”的同时，关于该手术并发症的报道也屡见不鲜，现将我科2011年5月—2012年5月PPH手术195例情况做一分析总结。
2.4.1一般资料：195例中男病人102例，女病人93例，年龄28—80岁。其中Ⅲ内痔25例、Ⅳ度内痔30例，环状混合痔伴直肠粘膜内脱垂138例，直肠脱垂2例。手术器械：常州产康迪、钱璟牌（32-34mm）一次性肛肠吻合器。
本组平均手术时间20分钟，平均住院时间5天。术中出现并发症：吻合口出血需缝扎或电凝止血的103/195（52.8%），下腹胀痛感15/195（7.69%），吻合器取出困难3/195（1.5%）。术后并发症：尿潴留69/195（35.3%），肛门疼痛需用止痛剂41/195（21%），术后继发性出血8/195（4%），肛门残留皮赘或仍有轻度痔核脱垂26/195（13.3%），吻合口狭窄2/195（1%）。
2.4.2术中吻合口出血：为术中最常见并发症，多为吻合器取出后吻合口搏动性出血或渗血。分析原因：荷包缝合位置较浅，吻合时将体积较大痔核一部分拉入吻合器套管中，可引起搏动性出血。另外牵拉进来的组织过少，甚至割破粘膜，吻合组织较薄或者漏吻，吻合钉脚间的组织薄，不能有效压迫止血，或者吻合器取出时操作粗暴都可能引起出血。再者可能与吻合器设计缺陷有一定关系。
处理：吻合口搏动性出血用“000”可吸收线8字缝扎止血。吻合口渗血用电刀电凝止血。吻合口以止血海绵、油沙填塞。
2.4.3下腹胀痛：本组发生率7.69%，主要发生于术中击发吻合器瞬间。分析原因可能有：直肠黏膜在环切过程中肠壁肌肉受牵拉；切除组织较多；荷包缝合较深，直接切除了部分肠壁肌肉；麻醉不充分；内脏张力过高等。
处理：保持充分的麻醉平面。症状较轻的可自行缓解，症状较剧烈的可使用654-2针静脉滴注及杜冷丁肌肉注射。
2.4.4吻合器取出困难：分析原因可能与荷包缝合不均，导致环切明显不对称或者荷包缝合后出现较大血肿有关。本组3例均发生于开展PPH初期。
处理：不宜粗暴操作，应缓慢旋转逐渐退出吻合器。
2.4.5术后尿潴留：术后多见，可能与麻醉影响膀胱、术后疼痛惧怕心理、术后行动不便在病床上不适应、老年男性前列腺增生等因素有关。
处理：膀胱区热敷、术后6小时后变换体位、导尿术。
2.4.6肛门疼痛：较为常见，但较传统手术明显减轻。分析原因与吻合口位置偏低、过度扩肛、同时切除外痔、心理因素等有关。
处理：术中长效止痛液肛门封闭、术后口服止痛药、肛门内塞入痔疮栓剂。
2.4.7术后继发性出血：8例术后出血多发生在术后3-10天，为吻合口出血或者外痔切口出血。分析原因与术后便秘、大便干结损伤吻合口，局部感染致溃疡出血等有关。
处理：经肛门局部油沙或止血海绵压迫止血均好转。
2.4.8肛门残留皮赘或仍有轻度痔核脱垂：多为较严重的脱垂混合痔，分析原因与单荷包缝合切除组织不够、荷包缝合位置偏高提升效果较差、痔核水肿消退后残留皮肤过多等有关。
处理：对重度脱垂混合痔行双荷包缝合，适当降低荷包缝合位置、残留痔核采用外剥内扎术处理，修剪多余皮肤。
2.4.9吻合口狭窄：本组发生2例，发生率1%，国外学者报道发生率2-3%。因吻合口大小相对固定，而且位于直肠黏膜，手术不损伤肛门括约肌，理论上不会发生皮肤疤痕挛缩所致肛门狭窄。本组发生2例中，1例是疤痕体质，另1例术中荷包缝合时出现粘膜下较大血肿、吻合器取出困难，导致创面损伤较大、术后疤痕组织增生过度，而术后1周没能及时扩肛所致。
预防与处理：术后多进食粗纤维食物，以保持通畅成型大便对肛门的扩张作用。1周后常规作直肠指诊，及时发现，若有狭窄，需用喇叭肛门镜行狭窄段扩张治疗。若仍不能纠正、狭窄严重者需手术治疗。目前有一种新技术TST手术的应用，采用分段切除吻合，间断地保留直肠粘膜，可以有效防止吻合口狭窄的发生。
参考文献
[1]痔疮中文网，http：//www.zhichuang88.com/
[2]中华医学会外科学分会肛肠外科“痔诊治暂行标准研讨会”2000.4四川
关键词：痔PPH并发症
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.085
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0068-01
1痔病的发病机理
1.1静脉曲张理论：痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。
1.2肛垫下移理论：当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂并伴发静脉丛瘀血、曲张时，即逐渐形成痔。
1.3中华医学会外科学分会痔的定义为：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块。
2痔病的手术治疗
2.1近年来，PPH微创手术在各地医院广泛开展，PPH具有手术时间短、出血少、恢复快、无痛苦等特点，迅速在世界各地临床推广应用。在中国，自2000年开展来，近20多万名患者成功接受了该项手术。世界各国已把PPH列为治疗重度痔疮“金标准”手术。
2.2PPH手术原理：该手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源。
2.3PPH手术适应症：环状脱垂的III、IV度内痔，反复出血的II度内痔；导致功能性出口梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。
2.4PPH手术并发症及分析。在PPH逐渐成为治疗重度痔疮“金标准”的同时，关于该手术并发症的报道也屡见不鲜，现将我科2011年5月—2012年5月PPH手术195例情况做一分析总结。
2.4.1一般资料：195例中男病人102例，女病人93例，年龄28—80岁。其中Ⅲ内痔25例、Ⅳ度内痔30例，环状混合痔伴直肠粘膜内脱垂138例，直肠脱垂2例。手术器械：常州产康迪、钱璟牌（32-34mm）一次性肛肠吻合器。
本组平均手术时间20分钟，平均住院时间5天。术中出现并发症：吻合口出血需缝扎或电凝止血的103/195（52.8%），下腹胀痛感15/195（7.69%），吻合器取出困难3/195（1.5%）。术后并发症：尿潴留69/195（35.3%），肛门疼痛需用止痛剂41/195（21%），术后继发性出血8/195（4%），肛门残留皮赘或仍有轻度痔核脱垂26/195（13.3%），吻合口狭窄2/195（1%）。
2.4.2术中吻合口出血：为术中最常见并发症，多为吻合器取出后吻合口搏动性出血或渗血。分析原因：荷包缝合位置较浅，吻合时将体积较大痔核一部分拉入吻合器套管中，可引起搏动性出血。另外牵拉进来的组织过少，甚至割破粘膜，吻合组织较薄或者漏吻，吻合钉脚间的组织薄，不能有效压迫止血，或者吻合器取出时操作粗暴都可能引起出血。再者可能与吻合器设计缺陷有一定关系。
处理：吻合口搏动性出血用“000”可吸收线8字缝扎止血。吻合口渗血用电刀电凝止血。吻合口以止血海绵、油沙填塞。
2.4.3下腹胀痛：本组发生率7.69%，主要发生于术中击发吻合器瞬间。分析原因可能有：直肠黏膜在环切过程中肠壁肌肉受牵拉；切除组织较多；荷包缝合较深，直接切除了部分肠壁肌肉；麻醉不充分；内脏张力过高等。
处理：保持充分的麻醉平面。症状较轻的可自行缓解，症状较剧烈的可使用654-2针静脉滴注及杜冷丁肌肉注射。
2.4.4吻合器取出困难：分析原因可能与荷包缝合不均，导致环切明显不对称或者荷包缝合后出现较大血肿有关。本组3例均发生于开展PPH初期。
处理：不宜粗暴操作，应缓慢旋转逐渐退出吻合器。
2.4.5术后尿潴留：术后多见，可能与麻醉影响膀胱、术后疼痛惧怕心理、术后行动不便在病床上不适应、老年男性前列腺增生等因素有关。
处理：膀胱区热敷、术后6小时后变换体位、导尿术。
2.4.6肛门疼痛：较为常见，但较传统手术明显减轻。分析原因与吻合口位置偏低、过度扩肛、同时切除外痔、心理因素等有关。
处理：术中长效止痛液肛门封闭、术后口服止痛药、肛门内塞入痔疮栓剂。
2.4.7术后继发性出血：8例术后出血多发生在术后3-10天，为吻合口出血或者外痔切口出血。分析原因与术后便秘、大便干结损伤吻合口，局部感染致溃疡出血等有关。
处理：经肛门局部油沙或止血海绵压迫止血均好转。
2.4.8肛门残留皮赘或仍有轻度痔核脱垂：多为较严重的脱垂混合痔，分析原因与单荷包缝合切除组织不够、荷包缝合位置偏高提升效果较差、痔核水肿消退后残留皮肤过多等有关。
处理：对重度脱垂混合痔行双荷包缝合，适当降低荷包缝合位置、残留痔核采用外剥内扎术处理，修剪多余皮肤。
2.4.9吻合口狭窄：本组发生2例，发生率1%，国外学者报道发生率2-3%。因吻合口大小相对固定，而且位于直肠黏膜，手术不损伤肛门括约肌，理论上不会发生皮肤疤痕挛缩所致肛门狭窄。本组发生2例中，1例是疤痕体质，另1例术中荷包缝合时出现粘膜下较大血肿、吻合器取出困难，导致创面损伤较大、术后疤痕组织增生过度，而术后1周没能及时扩肛所致。
预防与处理：术后多进食粗纤维食物，以保持通畅成型大便对肛门的扩张作用。1周后常规作直肠指诊，及时发现，若有狭窄，需用喇叭肛门镜行狭窄段扩张治疗。若仍不能纠正、狭窄严重者需手术治疗。目前有一种新技术TST手术的应用，采用分段切除吻合，间断地保留直肠粘膜，可以有效防止吻合口狭窄的发生。
参考文献
[1]痔疮中文网，http：//www.zhichuang88.com/
[2]中华医学会外科学分会肛肠外科“痔诊治暂行标准研讨会”2000.4四川