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摘要：肾性血尿为临床常见症状，中医将该病归属于“尿血”、“溺血”范畴。本文简要阐述了远方教授应用清消补三法治疗肾性血尿的经验，主要运用清实热、退虚热、消痰浊、化淤血、补脾肾等治疗方法，临床疗效较好，对改善患者生活质量及预后收效颇佳。
关键词：肾性血尿；清消补三法；专家经验；远方
中图分类号：R696+8 文献标志码：A 文章编號：1007-2349（2017）10-0008-03
肾小球源性血尿即肾性血尿，是肾脏内科疾病最常见的临床表现之一，分为肉眼血尿和镜下血尿。在中医学中应当属于“尿血”、“溲血”等疾病范畴。众医家多从脏腑虚实以证论治，远师另辟蹊径，以清消补三法辨证论治肾性血尿。远方教授系辽宁省中医院肾内科教授，硕士研究生导师，全国第4 批名老中医学术经验继承人，从医近30载，尤善治疗慢性肾脏疾病，远师衷中参西，用药独特，思路开阔，经过长期的临床实践，认为本病脾肾亏虚为根本，热邪、瘀血痰浊之邪为发病条件，病机为热伤肾络，迫血妄行，瘀血痰浊滞阻脉络，血不循经，脾肾两虚有失固摄，血溢脉外。治以清法清热宁络，消法消瘀通络，补法补虚养络。现将远师以“清消补”三法辨证论治肾性血尿经验总结如下。
1 清消补法的源流发展
11 清法 清法出现于《内经》，《素问·至真要大论》曰：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”为“清法”的理论基础。金元清时代，“清法”理论被正式确立，刘完素提出“宜开通道路，养阴退阳，凉药调之”，张从正李杲朱丹溪则丰富了“清法”的内容。至清代，程钟龄有言：“清者，清其热也。脏腑有热，则清之。”确立“清法”为中医八法之一。[1]
12 消法 消法理论最早可追溯至《内经》，“坚者消之…不足补之”奠定了消法的理论基础。汉张机于《金匮要略》中提出“瘀血”概念，并广泛应用化瘀活血之法。至金元时期《丹溪心法》中的“越鞠丸”，是应用消法非常经典且著名的方剂。到了明清时期，明·张景岳《景岳全书》有云“：饮食内伤，气滞而积者，宜消之逐之”，清·程钟龄将消法列入中医八法，《医学心悟·医门八法》中有言：“消者，去其壅也。脏腑、筋络…本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”对于消法做了概括、归纳以及总结，明确提出了“消”法的内容及其应用。[2]
13 补法 补法首次出现在《 内经》之中，“形不足者，温之以气。精不足者，补之以味”“补上治上制以缓…缓则气味薄”等补法的原则。至宋金年代，李杲创立了补土派，制订了补中益气汤等很多健脾名方。到了元代朱丹溪又创“阳常有余，阴常不足。明代的张景岳则创有“补略”“补阵”。到了清代，叶天士认为温热之邪极易伤阴，故多用增液、养阴之药物。程钟龄则正式确立“补法”为中医八法之一。
清消补三法出自于中医八法，为程氏始创，《医学心悟》有云“论病之原，以内伤外感四字括之。…而论病之方，则以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”清法分为清解、清化、清引等法，多治疗各种热证；消法分为消解、消坚、消淤、消滞等法，可治疗痰、食、气、血、水、虫等结成的病症；补法分为补脏腑、补气血、补阴阳等，多治疗虚证。三法应用由古及今，影响甚大。
2 吾师应用清消补三法经验
21 清热祛火，凉血止血
211 清外感热 《灵枢·热病篇》中“热病七八日，脉微小，病者溲血。”《太平圣惠方 ·治尿血诸方》说：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”外感风寒热邪或湿热之邪，侵袭肺卫，循经而下，扰袭肾络，肾络有损，血热而妄行脉外，乃生血尿。临床可见尿血鲜红，咽痒咽痛，咳嗽，腰痛，舌红，苔黄腻，脉细数。吾师常用金银花、荆芥，取“治上焦如羽”之意，佐连翘、牛蒡子、淡竹叶、白茅根、白花蛇舌草以清外感实热兼以凉血。
212 清下焦热 吴琨在《医方考》中说：“下焦之病，责于湿热。”湿热之邪下扰膀胱，继袭肾脏，肾络受损，血不循经也会导致血尿。临床可见尿血鲜红，小便黄赤灼热。“湿去热孤”，而孤热则易除，远师认为在治疗上凉血止血为主亦应兼清热利湿，药用小蓟、蒲黄、藕节炭凉血止血，滑石、通草、山栀子清热泻火，导热下行；热重于湿多用泽泻、金衣、车前子、翠衣、瞿麦等渗湿之品；湿重于热则多用厚朴、苍术、草豆蔻等化湿药；湿热并重多用黄芩、黄柏、黄连、鸡冠花、仙鹤草、老头草等以清热燥湿。热邪既除，则血尿易愈，清法之效，可见一斑。
22 消瘀化痰，活血止血
221 消瘀血 唐容川曰：“离经之血，虽清血鲜血，也是瘀血。”脾肾气虚，气为血之帅，气血生化乏源则血不行成瘀。或情志不畅，肝气郁滞，气滞血瘀。或久病体虚，以致瘀血内停；《内经》有言“孙络血溢，则有留血”离经之血滞留体内，导致脉络受阻，血难以循经而行，故而使得尿血经久不愈。正如瘀血既是各种肾病的病理产物，同时又是导致疾病加重的致病因素[3]。瘀血长期存在，影响津液布输，“血不利则为水”，则生湿热，湿瘀热互结，三者相互影响，多令尿血缠绵难愈。临床可见尿色暗红，皮肤紫暗或瘀斑，瘀点，面色黧黑，舌质黯或有瘀斑，脉涩。吾师认为瘀必当除之，却不可过，过亦伤血，加重病情，故常选作用温缓之化瘀活血药物，常用药有赤芍、丹皮，于活血中增凉血之效，药用水蛭、地龙通经活络，以山楂、红曲、益母草、三七、泽兰辅活血之功，在加黄芪以益气，气行血则行，化瘀之效倍增，佐当归、丹参养血，以防祛瘀而伤正。
222 化痰浊 食饮不节，后天失养或过食膏粱厚味，伤及脾胃，脾失运化内生痰浊，瘀阻脉络，血不循经，而致血尿。同时痰浊内蕴，血行迟缓无力亦可导致瘀血，使病情反复。临床多见尿色正常或淡红，肢倦乏力，或见喘逆气短，舌淡，苔白腻，脉弦滑。吾师药用藿香、佩兰芳香化湿降浊，半夏、茯苓、薤白培脾化痰，陈皮、甘草理气和胃。痰浊消脉络通，则血可止。 23 补益脾肾，固摄止血
231 补肾健脾 《素问·六节藏象论》：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”真阴藏于肾而元阳寓于肾，又肾藏五脏六腑之精，宜固摄收藏，不宜泄，肾气亏虚，肾元疲衰，有失固摄，或阴虚火旺，脉络有伤，都能导致血随尿出，而见尿血。精血同源，尿血日久，亦可傷精血，加重病情。《景岳全书·血证》曰：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄，脾化血，脾气虚则不能运行，是皆血无所主，因而脱陷而妄行。”脾为后天之本，既可以化生气血，亦可统摄血行。且气为血之帅，若脾气亏虚，统摄失施，血溢脉外，可见血尿；又脾气衰微，中气不足，血随气脱，乃成血尿。故脾肾两虚，失于固摄封藏是肾性血尿的主要病机之一。[4]临床可见尿色淡红，常以镜下血尿为主，腰膝酸软，肢倦乏力，少气懒言，口淡纳呆，面色少华，舌淡有齿痕，苔白，脉沉缓。治宜健脾补肾，益气摄血。吾师药用太子参、黄芪、白术、茯苓益气健脾，充络摄血，以枸杞子，熟地，补骨脂、金樱子、芡实，肉苁蓉补肾养络。茜草、三七止血而不留瘀滞，。诸药脾肾双补，又通涩同用。补法之功，淋漓尽致。
232 滋阴补虚 先天禀赋不足或房事不节或久病及肾，耗伤肾阴，阴虚生热，虚热灼伤肾络以致血尿。临床多见手足心热，腰酸耳鸣，颧红咽干，渴喜饮，纳呆，舌红，苔黄腻，脉细数。药用生地、鳖甲、玄参、旱莲草、麦冬等滋阴清内伤虚热，凉血止血，佐温阳之菟丝子以阳中求阴，引龙入海，甘寒中增温阳之效，如此滋阴息热则水不沸腾，宁络则血乃自守。
3 结语
“一法之中，八法焉备，八法之中，百法备焉”，吾师认为临床上肾性血尿的性质往往是错综复杂的，单独用某一治法不适用这种复杂的病情，因此清消补三法的运用常根据病情配合使用，兼有热证瘀证可清消同用，瘀证虚证同有可消补兼施；同时远师认为三法应用有度极为重要，清法应注意寒而勿凝，否则热证未解，寒证又添。远师擅用鸡冠花，《玉楸药解》有云，鸡冠花“清风退热，止衄敛营”，又不伤阴，味甘凉，恰能去热证而不添寒。消法应注意消而勿伐，过而伤正。远师擅用山楂、红曲，《日用本草》有云山楂“化食积，行结气”，《药性论》有云红曲“化水谷宿食，癥结积滞”二者既消积滞，又可健脾胃，益中气，使其消而不伐。补法应知道补而勿滞，远师擅用肉苁蓉，《神农本草经》有云肉苁蓉“主五劳七伤，补中……养五脏”，药性甘咸温，既不燥热亦不峻烈，乃平补之佳品。目前虽然西医对于肾性血尿的机制研究日益臻熟，已确定其与肾小球基底膜的LM-521laminin-α5β2γ1[5]、α3 α4 α5异三聚体[6]等蛋白以及红细胞表面的 CD35（CR1）、CD44、CD58、CD55、CD59[7]等膜分子有关，但是尚无有效疗法。反观祖国医学对于肾性血尿的治疗却每有奇效，远师认为明确发病条件，辨清虚实之本，切中病机，三法结合，灵活运用，对于血尿的治疗，非常有效，值得推广。
参考文献：
[1]陈博清法理论的中医现代研究[J].中华中医药学刊，2016，34（9）：1673-7717
[2]梁媛中医消法源流考[J].中国中医科学院中医基础理论研究，2012，14（5）：89-90
[3]李小会肾小球性血尿的中医辨治探析[J].陕西中医，2009，30（4）：453
[4]张立杰补肾健脾泄浊祛瘀方配合灌肠治疗尿酸性肾病 32 例[J].河南中医，2006，26（8）：41-42
[5]Jeffrey HGlomerular basement membrane composition and the filtration barrier[J].Pediatr Nephrol，2011，26（9）：1413-1417
[6]Abrahamson DR，Hudson BG，Stroganova L，et alCellular origins of type IV collagen networks in developing glomeruli[J].JAm Soc Nephrol，2009，20：1471-1479
[7]王海滨红细胞膜分子的表达及意义[J].深圳中西医结合杂志，2002，1（12）：13-17
关键词：肾性血尿；清消补三法；专家经验；远方
中图分类号：R696+8 文献标志码：A 文章编號：1007-2349（2017）10-0008-03
肾小球源性血尿即肾性血尿，是肾脏内科疾病最常见的临床表现之一，分为肉眼血尿和镜下血尿。在中医学中应当属于“尿血”、“溲血”等疾病范畴。众医家多从脏腑虚实以证论治，远师另辟蹊径，以清消补三法辨证论治肾性血尿。远方教授系辽宁省中医院肾内科教授，硕士研究生导师，全国第4 批名老中医学术经验继承人，从医近30载，尤善治疗慢性肾脏疾病，远师衷中参西，用药独特，思路开阔，经过长期的临床实践，认为本病脾肾亏虚为根本，热邪、瘀血痰浊之邪为发病条件，病机为热伤肾络，迫血妄行，瘀血痰浊滞阻脉络，血不循经，脾肾两虚有失固摄，血溢脉外。治以清法清热宁络，消法消瘀通络，补法补虚养络。现将远师以“清消补”三法辨证论治肾性血尿经验总结如下。
1 清消补法的源流发展
11 清法 清法出现于《内经》，《素问·至真要大论》曰：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”为“清法”的理论基础。金元清时代，“清法”理论被正式确立，刘完素提出“宜开通道路，养阴退阳，凉药调之”，张从正李杲朱丹溪则丰富了“清法”的内容。至清代，程钟龄有言：“清者，清其热也。脏腑有热，则清之。”确立“清法”为中医八法之一。[1]
12 消法 消法理论最早可追溯至《内经》，“坚者消之…不足补之”奠定了消法的理论基础。汉张机于《金匮要略》中提出“瘀血”概念，并广泛应用化瘀活血之法。至金元时期《丹溪心法》中的“越鞠丸”，是应用消法非常经典且著名的方剂。到了明清时期，明·张景岳《景岳全书》有云“：饮食内伤，气滞而积者，宜消之逐之”，清·程钟龄将消法列入中医八法，《医学心悟·医门八法》中有言：“消者，去其壅也。脏腑、筋络…本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”对于消法做了概括、归纳以及总结，明确提出了“消”法的内容及其应用。[2]
13 补法 补法首次出现在《 内经》之中，“形不足者，温之以气。精不足者，补之以味”“补上治上制以缓…缓则气味薄”等补法的原则。至宋金年代，李杲创立了补土派，制订了补中益气汤等很多健脾名方。到了元代朱丹溪又创“阳常有余，阴常不足。明代的张景岳则创有“补略”“补阵”。到了清代，叶天士认为温热之邪极易伤阴，故多用增液、养阴之药物。程钟龄则正式确立“补法”为中医八法之一。
清消补三法出自于中医八法，为程氏始创，《医学心悟》有云“论病之原，以内伤外感四字括之。…而论病之方，则以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”清法分为清解、清化、清引等法，多治疗各种热证；消法分为消解、消坚、消淤、消滞等法，可治疗痰、食、气、血、水、虫等结成的病症；补法分为补脏腑、补气血、补阴阳等，多治疗虚证。三法应用由古及今，影响甚大。
2 吾师应用清消补三法经验
21 清热祛火，凉血止血
211 清外感热 《灵枢·热病篇》中“热病七八日，脉微小，病者溲血。”《太平圣惠方 ·治尿血诸方》说：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”外感风寒热邪或湿热之邪，侵袭肺卫，循经而下，扰袭肾络，肾络有损，血热而妄行脉外，乃生血尿。临床可见尿血鲜红，咽痒咽痛，咳嗽，腰痛，舌红，苔黄腻，脉细数。吾师常用金银花、荆芥，取“治上焦如羽”之意，佐连翘、牛蒡子、淡竹叶、白茅根、白花蛇舌草以清外感实热兼以凉血。
212 清下焦热 吴琨在《医方考》中说：“下焦之病，责于湿热。”湿热之邪下扰膀胱，继袭肾脏，肾络受损，血不循经也会导致血尿。临床可见尿血鲜红，小便黄赤灼热。“湿去热孤”，而孤热则易除，远师认为在治疗上凉血止血为主亦应兼清热利湿，药用小蓟、蒲黄、藕节炭凉血止血，滑石、通草、山栀子清热泻火，导热下行；热重于湿多用泽泻、金衣、车前子、翠衣、瞿麦等渗湿之品；湿重于热则多用厚朴、苍术、草豆蔻等化湿药；湿热并重多用黄芩、黄柏、黄连、鸡冠花、仙鹤草、老头草等以清热燥湿。热邪既除，则血尿易愈，清法之效，可见一斑。
22 消瘀化痰，活血止血
221 消瘀血 唐容川曰：“离经之血，虽清血鲜血，也是瘀血。”脾肾气虚，气为血之帅，气血生化乏源则血不行成瘀。或情志不畅，肝气郁滞，气滞血瘀。或久病体虚，以致瘀血内停；《内经》有言“孙络血溢，则有留血”离经之血滞留体内，导致脉络受阻，血难以循经而行，故而使得尿血经久不愈。正如瘀血既是各种肾病的病理产物，同时又是导致疾病加重的致病因素[3]。瘀血长期存在，影响津液布输，“血不利则为水”，则生湿热，湿瘀热互结，三者相互影响，多令尿血缠绵难愈。临床可见尿色暗红，皮肤紫暗或瘀斑，瘀点，面色黧黑，舌质黯或有瘀斑，脉涩。吾师认为瘀必当除之，却不可过，过亦伤血，加重病情，故常选作用温缓之化瘀活血药物，常用药有赤芍、丹皮，于活血中增凉血之效，药用水蛭、地龙通经活络，以山楂、红曲、益母草、三七、泽兰辅活血之功，在加黄芪以益气，气行血则行，化瘀之效倍增，佐当归、丹参养血，以防祛瘀而伤正。
222 化痰浊 食饮不节，后天失养或过食膏粱厚味，伤及脾胃，脾失运化内生痰浊，瘀阻脉络，血不循经，而致血尿。同时痰浊内蕴，血行迟缓无力亦可导致瘀血，使病情反复。临床多见尿色正常或淡红，肢倦乏力，或见喘逆气短，舌淡，苔白腻，脉弦滑。吾师药用藿香、佩兰芳香化湿降浊，半夏、茯苓、薤白培脾化痰，陈皮、甘草理气和胃。痰浊消脉络通，则血可止。 23 补益脾肾，固摄止血
231 补肾健脾 《素问·六节藏象论》：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”真阴藏于肾而元阳寓于肾，又肾藏五脏六腑之精，宜固摄收藏，不宜泄，肾气亏虚，肾元疲衰，有失固摄，或阴虚火旺，脉络有伤，都能导致血随尿出，而见尿血。精血同源，尿血日久，亦可傷精血，加重病情。《景岳全书·血证》曰：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄，脾化血，脾气虚则不能运行，是皆血无所主，因而脱陷而妄行。”脾为后天之本，既可以化生气血，亦可统摄血行。且气为血之帅，若脾气亏虚，统摄失施，血溢脉外，可见血尿；又脾气衰微，中气不足，血随气脱，乃成血尿。故脾肾两虚，失于固摄封藏是肾性血尿的主要病机之一。[4]临床可见尿色淡红，常以镜下血尿为主，腰膝酸软，肢倦乏力，少气懒言，口淡纳呆，面色少华，舌淡有齿痕，苔白，脉沉缓。治宜健脾补肾，益气摄血。吾师药用太子参、黄芪、白术、茯苓益气健脾，充络摄血，以枸杞子，熟地，补骨脂、金樱子、芡实，肉苁蓉补肾养络。茜草、三七止血而不留瘀滞，。诸药脾肾双补，又通涩同用。补法之功，淋漓尽致。
232 滋阴补虚 先天禀赋不足或房事不节或久病及肾，耗伤肾阴，阴虚生热，虚热灼伤肾络以致血尿。临床多见手足心热，腰酸耳鸣，颧红咽干，渴喜饮，纳呆，舌红，苔黄腻，脉细数。药用生地、鳖甲、玄参、旱莲草、麦冬等滋阴清内伤虚热，凉血止血，佐温阳之菟丝子以阳中求阴，引龙入海，甘寒中增温阳之效，如此滋阴息热则水不沸腾，宁络则血乃自守。
3 结语
“一法之中，八法焉备，八法之中，百法备焉”，吾师认为临床上肾性血尿的性质往往是错综复杂的，单独用某一治法不适用这种复杂的病情，因此清消补三法的运用常根据病情配合使用，兼有热证瘀证可清消同用，瘀证虚证同有可消补兼施；同时远师认为三法应用有度极为重要，清法应注意寒而勿凝，否则热证未解，寒证又添。远师擅用鸡冠花，《玉楸药解》有云，鸡冠花“清风退热，止衄敛营”，又不伤阴，味甘凉，恰能去热证而不添寒。消法应注意消而勿伐，过而伤正。远师擅用山楂、红曲，《日用本草》有云山楂“化食积，行结气”，《药性论》有云红曲“化水谷宿食，癥结积滞”二者既消积滞，又可健脾胃，益中气，使其消而不伐。补法应知道补而勿滞，远师擅用肉苁蓉，《神农本草经》有云肉苁蓉“主五劳七伤，补中……养五脏”，药性甘咸温，既不燥热亦不峻烈，乃平补之佳品。目前虽然西医对于肾性血尿的机制研究日益臻熟，已确定其与肾小球基底膜的LM-521laminin-α5β2γ1[5]、α3 α4 α5异三聚体[6]等蛋白以及红细胞表面的 CD35（CR1）、CD44、CD58、CD55、CD59[7]等膜分子有关，但是尚无有效疗法。反观祖国医学对于肾性血尿的治疗却每有奇效，远师认为明确发病条件，辨清虚实之本，切中病机，三法结合，灵活运用，对于血尿的治疗，非常有效，值得推广。
参考文献：
[1]陈博清法理论的中医现代研究[J].中华中医药学刊，2016，34（9）：1673-7717
[2]梁媛中医消法源流考[J].中国中医科学院中医基础理论研究，2012，14（5）：89-90
[3]李小会肾小球性血尿的中医辨治探析[J].陕西中医，2009，30（4）：453
[4]张立杰补肾健脾泄浊祛瘀方配合灌肠治疗尿酸性肾病 32 例[J].河南中医，2006，26（8）：41-42
[5]Jeffrey HGlomerular basement membrane composition and the filtration barrier[J].Pediatr Nephrol，2011，26（9）：1413-1417
[6]Abrahamson DR，Hudson BG，Stroganova L，et alCellular origins of type IV collagen networks in developing glomeruli[J].JAm Soc Nephrol，2009，20：1471-1479
[7]王海滨红细胞膜分子的表达及意义[J].深圳中西医结合杂志，2002，1（12）：13-17