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摘要：目的：探讨并对比免充气型喉罩和气管插管全身麻醉在乳腺癌根治术中的应用效果。方法：所选研究对象为自2012年1月-2015年2月来我院行乳腺癌根治术的80例患者，基于患者临床资料的分析和通气方式的不同，随机划分为A组（喉罩组）40例和B组（气管插管组）40例，观察比较两组患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）、气道峰压（Ppeak）、血氧饱和度（SPO2））以及呼气末二氧化碳（PETCO2）。结果：相对于A组而言，B组患者在插管以后HR与MAP加快与升高更为明显，所存差异显著（P<0.05）。A、B两组一次置入成功率分别为94.3%和95.6%，差异不显著（P>0.05）。A组留置时间为130.0±8.6min，不良反应发生率为12.5%（5/40）;B组留置时间为130.0±4.6min，不良反应发生率为27.5%（11/40）。两组在留置时间、不良反应发生率均存有显著差异（P<0.05）。结论：乳腺癌根治术中应用免充气型喉罩通气，所引起的心血管反应比较轻微，血流动力学更趋于平稳，具有明显的优势，是一种比较简便有效且安全的通气方式。
关键词： 喉罩;气管插管;乳腺癌
乳腺癌根治术中采取免充气型喉罩的通气方式，其外形的主干符合口咽部的解剖结构，易于置入。在置入时不用将声门暴露出来，操作简单，置入成功率高，密闭性可靠，对气管粘膜、气道损伤小，且容易耐受，喉罩置入过程中血流动力学基本稳定[1]。对既往有心脑血管疾患的患者来说，可减低心脑血管意外的发生[2]。对免充气型喉罩的耐受性较好，手术结束以后苏醒比较快，呼吸道不良反应也比较少;乳腺癌根治术中采取气管插管的通气方式来进行全身麻醉，于麻醉诱导期与恢复期存在着一些明显不足，如血流动力学的稳定性较差、病人不易耐受、呼吸道不良反应较多等。本文就免充气型喉罩与气管插管在乳腺癌根治术中的应用情况和效果进行对比分析。
1.资料与方法
1.1一般资料
在本次研究中，所有患者均经医院伦理委员会批准并签署同意书。所选取的研究对象为自2012年1月-2015年2月来我院行择期乳腺癌根治术的80例患者，ASAⅠ～Ⅱ级，已将伴有慢性阻塞性肺病、严重心脑血管疾病、张口度及颈部活动受限、电解质紊乱以及严重贫血者排除。基于患者临床资料的分析和插管通气方式的不同，采取随机的方式，将其划分为A组（喉罩组）40例和B组（气管插管组）40例。A组平均年龄为45.0±13.5岁，平均体重为58.0±8.3kg，平均手术时间为120±10.8min;B组平均年龄为45.0±14.8岁，平均体重为58.0±7.9kg，平均手术时间为120±13.7min，两组患者年龄分布、手术时间以及体重等方面所存差异不显著，无统计学意义（P>0.05），故有很好可比性。
1.2麻醉及通气方法
所有患者在手术前均禁食禁饮8--12小时，手术前30分钟肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥0.1g。进入手术室后开放上肢静脉通道，血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2））以及呼气末二氧化碳（PETCO2）。待患者安静10min后，用咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼4ug/kg、丙泊酚1-2mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg常规全身麻醉诱导。基于此，结合患者自身实际情况，A组置入免充气型喉罩，根据身高、体重、性别选择不同型号的喉罩，采用盲插的方式进行喉罩的置入。按照Keller 等[3]推荐的方法判断喉罩位置：① 置入免充气型喉罩顺利;② 手控正压通气通畅无阻力，胸廓起伏良好，口咽部无异常气流声;③ 呼气末二氧化碳分压（PETCO2）波形及呼吸机压力波形正常，气道峰压< 20cmH2O;④ 双肺听诊呼吸音清晰。B组患者喉镜明视下插入合适管径的气管导管，以此来实施机械通气。两组机械通气参数相同，通气频率是12-14次/分钟，潮气量是8-10ml/kg，吸呼比（I/E）是1：2，维持PETCO235-45mmHg，SPO2大于96%。A组和B组患者在手术过程中麻醉用药无差异，均采取吸入2.5%七氟烷、微泵持续推注顺式阿曲库铵0.15mg/kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15ug/kg-1·min-1的方式来维持麻醉。手术结束前停用瑞芬太尼，用芬太尼3ug/kg加强镇痛。
1.3观察指标
记录两组4个时间点患者的平均动脉压（MAP）和心率（HR），即T0（插管前）、T1（插管即刻）、T2（插管后5分钟）、T3（拔管后5分钟）（表1）。观察两组患者在拔管时是否有血迹，24小时内是否出现咽喉疼痛、恶心、呕吐、呛咳、声音嘶哑、出血牙齿损伤等一系列不良反应，见表2
1.4统计学方法
本次的实验数据中采用SPSS17.0软件实施统计学分析，其中组间数据资料的对比采用的是t检验，而计数资料对比则采用的是卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
A组与B组患者各时间点循环指标如表1所示。通过表1中数据的研究与分析可知，相对于A组而言，B组患者在插管以后HR与MAP加快与升高更为明显（P<0.05）。A组喉罩留置时间为130.0±8.6min， 不良反应发生率12.5%（5/40）; B组气管导管留置时间为130.0±4.6 min，不良反应发生率27.5%（11/40）。从表2分析可知，A、B两组间在留置时间、不良反应发生率存有显著差异（P<0.05）。
表1 A组和B组患者各时间点循环指标对比（X+S）
注：与A组相比，* P<0.05 ; B组T0与T1间MAP、HR值相比 P<0.05。
表2 A组和B组患者24小时内不良反应发生率对比 注：与A组相比，* P<0.05。
3.讨论
3.1喉罩置管的适应症：①需要气道保护而又不能行气管内插管的病人。②需要快速控制气道，尤其是在快速诱导期，而插管又有困难时。③仅供受训过的麻醉医师使用，用前须经患者同意。④面部或颈椎病的患者特别有用。⑤门诊手术的全麻病人。⑥紧急气道救援。⑦困难插管。⑧不稳定颈椎病人的全麻。⑨当气管插管有困难，有风险或不成功时，可以用作急救通道和光纤管道。⑩可用清醒或熟睡病人的支气管镜检，危重病人的MRI检查，CT检查和介入治疗的呼吸道管理。
3.2喉罩置管的禁忌症：①未禁食的病人。②病态的肥胖病人阻塞性肺部疾病或异常性口咽病变。③张口度难于通过喉罩者。
3.3喉罩的优点：①使用方便，迅速，气道维持更容易。②无需喉镜，与气管插管比较，初学人员放置LMA的难度小，成功率高。③对不需肌松的长时间手术，LMA取代了面罩的作用。④建立气道以便自主通气和控制通气。⑤LMA的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅。⑥避免气管内粘膜损伤。⑦在浅麻醉状态下也能耐受，耐受LMA比气管内导管所需的麻醉药量也减少。⑧麻醉诱导和恢复期血液动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程度减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率也降低。
3.4喉罩的缺点：①密封效果不好，胃胀气发生率高，IPPV时会导致胃胀气。②LMA比面罩更易出现食管返流，对未禁食的病人不能完全防止误吸。③标准的喉罩不宜进行过强的正压通气。④口腔分泌物增加，应用阿托品类药物可减少分泌物。
3.5喉罩是一种介于气管插管与面罩间的新型通气方式，已被ASA《困难气道管理指南》[8]（2013年版）确定为急诊气道工具之一。对于需快速有效建立人工气道的急救患者或全身麻醉患者，免充气型喉罩是一种有效安全的声门上气道管理器具[4]。英国医生 Brain[5] 自 1981 年发明了喉罩以来，由于喉罩置入徒手操作，不需喉镜暴露声门，不进入气管内。
3.6在本次研究中，笔者就免充气型喉罩[6] [7]与气管插管全身麻醉在乳腺癌根治术中的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、气道峰压（Ppeak）、SPO2以及PETCO2进行了对比分析。从对比分析结果来看，乳腺癌根治术中应用免充气喉罩通气切实可行，并具有明显优势，值得在临床中推广应用。免充气喉罩通气操作简单[9] [10]，成功率高，所引起的心血管反应比较轻微，MAP、HR波动较小，血流动力学更趋于平稳，不良反应少，其有效性、安全性明显优于气管插管通气下的全身麻醉。
3.7要注意的是，应用免充气型喉罩时，手术时间不宜过长，一般用于2-3小时的手术[11] [12]。同时在手术过程中应密切注意患者体位变动及气道压力变化对通气的影响，结合患者自身的实际情况及麻醉医生的熟练程度来选用，以确保免充气型喉罩所具优势得以充分发挥。
参考文献：
[1] 周锋，汪蔓萍. 喉罩通气全麻在临床的应用[J].中华医学实践杂志，2007，（04）：331-333.
[2] 袁以好，刘正霞，吴战荣等.一次性双管喉罩在临床麻醉中的应用[J].安徽卫生职业技术学院学报，2011，10（2）：21-23.
[3] Keller C， Brimacombe J， Keller K， et al. Comparison of four methods for assessing airway sealing pressure with the laryngeal mask airway in adult patients [J]. Br J Anaesth， 1999， 82 （2）： 826-827.
[4] 周峰，朱彩芳，顾春英等.LMA-Supreme喉罩在老年患者麻醉中的应用[J].中国医药指南，2013，11（10）：87-88.
[5] Brain A I J. The laryngeal mask：a new concept in airway management[J]. Br J Anaesth，1983，55（8）：801-805.
[6] 陈曲敏，冯宇峰.Supreme喉罩在68例妇科腹腔镜全麻手术中的应用效果[J].中国医学创新，2013，7（6）：43-45.
[7] 罗贞，魏新川. 食管引流型喉罩的临床应用进展.华西医药，2013， 28（3）：473-477
[8] 张和峰 黄华君 周志华等.应用 SLIPA 喉罩置入处理困难气道的临床观察. 实用医学杂志，2010，26（8）：1370-1372.
[9] 柴小青，朱运莲，魏昕等. Supreme 喉罩在老年病人麻醉中的应用.临床麻醉学杂志， 2011，27（1）：60-62.
[10]张媛，严进军，李艳辉等.俯卧位置入Supreme喉罩在脊柱外科腰椎胸椎手术中的应用观察[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（18）：8495-8497.
[11]冯洁华，李朝阳. 欧普乐喉罩在麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志，2007，（04）：341-342. [12] 赵熙，李成辉，贾乃光. 喉罩在临床上的应用[J].中华麻醉学杂志，2001，（08）：508-509.
关键词： 喉罩;气管插管;乳腺癌
乳腺癌根治术中采取免充气型喉罩的通气方式，其外形的主干符合口咽部的解剖结构，易于置入。在置入时不用将声门暴露出来，操作简单，置入成功率高，密闭性可靠，对气管粘膜、气道损伤小，且容易耐受，喉罩置入过程中血流动力学基本稳定[1]。对既往有心脑血管疾患的患者来说，可减低心脑血管意外的发生[2]。对免充气型喉罩的耐受性较好，手术结束以后苏醒比较快，呼吸道不良反应也比较少;乳腺癌根治术中采取气管插管的通气方式来进行全身麻醉，于麻醉诱导期与恢复期存在着一些明显不足，如血流动力学的稳定性较差、病人不易耐受、呼吸道不良反应较多等。本文就免充气型喉罩与气管插管在乳腺癌根治术中的应用情况和效果进行对比分析。
1.资料与方法
1.1一般资料
在本次研究中，所有患者均经医院伦理委员会批准并签署同意书。所选取的研究对象为自2012年1月-2015年2月来我院行择期乳腺癌根治术的80例患者，ASAⅠ～Ⅱ级，已将伴有慢性阻塞性肺病、严重心脑血管疾病、张口度及颈部活动受限、电解质紊乱以及严重贫血者排除。基于患者临床资料的分析和插管通气方式的不同，采取随机的方式，将其划分为A组（喉罩组）40例和B组（气管插管组）40例。A组平均年龄为45.0±13.5岁，平均体重为58.0±8.3kg，平均手术时间为120±10.8min;B组平均年龄为45.0±14.8岁，平均体重为58.0±7.9kg，平均手术时间为120±13.7min，两组患者年龄分布、手术时间以及体重等方面所存差异不显著，无统计学意义（P>0.05），故有很好可比性。
1.2麻醉及通气方法
所有患者在手术前均禁食禁饮8--12小时，手术前30分钟肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥0.1g。进入手术室后开放上肢静脉通道，血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2））以及呼气末二氧化碳（PETCO2）。待患者安静10min后，用咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼4ug/kg、丙泊酚1-2mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg常规全身麻醉诱导。基于此，结合患者自身实际情况，A组置入免充气型喉罩，根据身高、体重、性别选择不同型号的喉罩，采用盲插的方式进行喉罩的置入。按照Keller 等[3]推荐的方法判断喉罩位置：① 置入免充气型喉罩顺利;② 手控正压通气通畅无阻力，胸廓起伏良好，口咽部无异常气流声;③ 呼气末二氧化碳分压（PETCO2）波形及呼吸机压力波形正常，气道峰压< 20cmH2O;④ 双肺听诊呼吸音清晰。B组患者喉镜明视下插入合适管径的气管导管，以此来实施机械通气。两组机械通气参数相同，通气频率是12-14次/分钟，潮气量是8-10ml/kg，吸呼比（I/E）是1：2，维持PETCO235-45mmHg，SPO2大于96%。A组和B组患者在手术过程中麻醉用药无差异，均采取吸入2.5%七氟烷、微泵持续推注顺式阿曲库铵0.15mg/kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15ug/kg-1·min-1的方式来维持麻醉。手术结束前停用瑞芬太尼，用芬太尼3ug/kg加强镇痛。
1.3观察指标
记录两组4个时间点患者的平均动脉压（MAP）和心率（HR），即T0（插管前）、T1（插管即刻）、T2（插管后5分钟）、T3（拔管后5分钟）（表1）。观察两组患者在拔管时是否有血迹，24小时内是否出现咽喉疼痛、恶心、呕吐、呛咳、声音嘶哑、出血牙齿损伤等一系列不良反应，见表2
1.4统计学方法
本次的实验数据中采用SPSS17.0软件实施统计学分析，其中组间数据资料的对比采用的是t检验，而计数资料对比则采用的是卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
A组与B组患者各时间点循环指标如表1所示。通过表1中数据的研究与分析可知，相对于A组而言，B组患者在插管以后HR与MAP加快与升高更为明显（P<0.05）。A组喉罩留置时间为130.0±8.6min， 不良反应发生率12.5%（5/40）; B组气管导管留置时间为130.0±4.6 min，不良反应发生率27.5%（11/40）。从表2分析可知，A、B两组间在留置时间、不良反应发生率存有显著差异（P<0.05）。
表1 A组和B组患者各时间点循环指标对比（X+S）
注：与A组相比，* P<0.05 ; B组T0与T1间MAP、HR值相比 P<0.05。
表2 A组和B组患者24小时内不良反应发生率对比 注：与A组相比，* P<0.05。
3.讨论
3.1喉罩置管的适应症：①需要气道保护而又不能行气管内插管的病人。②需要快速控制气道，尤其是在快速诱导期，而插管又有困难时。③仅供受训过的麻醉医师使用，用前须经患者同意。④面部或颈椎病的患者特别有用。⑤门诊手术的全麻病人。⑥紧急气道救援。⑦困难插管。⑧不稳定颈椎病人的全麻。⑨当气管插管有困难，有风险或不成功时，可以用作急救通道和光纤管道。⑩可用清醒或熟睡病人的支气管镜检，危重病人的MRI检查，CT检查和介入治疗的呼吸道管理。
3.2喉罩置管的禁忌症：①未禁食的病人。②病态的肥胖病人阻塞性肺部疾病或异常性口咽病变。③张口度难于通过喉罩者。
3.3喉罩的优点：①使用方便，迅速，气道维持更容易。②无需喉镜，与气管插管比较，初学人员放置LMA的难度小，成功率高。③对不需肌松的长时间手术，LMA取代了面罩的作用。④建立气道以便自主通气和控制通气。⑤LMA的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅。⑥避免气管内粘膜损伤。⑦在浅麻醉状态下也能耐受，耐受LMA比气管内导管所需的麻醉药量也减少。⑧麻醉诱导和恢复期血液动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程度减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率也降低。
3.4喉罩的缺点：①密封效果不好，胃胀气发生率高，IPPV时会导致胃胀气。②LMA比面罩更易出现食管返流，对未禁食的病人不能完全防止误吸。③标准的喉罩不宜进行过强的正压通气。④口腔分泌物增加，应用阿托品类药物可减少分泌物。
3.5喉罩是一种介于气管插管与面罩间的新型通气方式，已被ASA《困难气道管理指南》[8]（2013年版）确定为急诊气道工具之一。对于需快速有效建立人工气道的急救患者或全身麻醉患者，免充气型喉罩是一种有效安全的声门上气道管理器具[4]。英国医生 Brain[5] 自 1981 年发明了喉罩以来，由于喉罩置入徒手操作，不需喉镜暴露声门，不进入气管内。
3.6在本次研究中，笔者就免充气型喉罩[6] [7]与气管插管全身麻醉在乳腺癌根治术中的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、气道峰压（Ppeak）、SPO2以及PETCO2进行了对比分析。从对比分析结果来看，乳腺癌根治术中应用免充气喉罩通气切实可行，并具有明显优势，值得在临床中推广应用。免充气喉罩通气操作简单[9] [10]，成功率高，所引起的心血管反应比较轻微，MAP、HR波动较小，血流动力学更趋于平稳，不良反应少，其有效性、安全性明显优于气管插管通气下的全身麻醉。
3.7要注意的是，应用免充气型喉罩时，手术时间不宜过长，一般用于2-3小时的手术[11] [12]。同时在手术过程中应密切注意患者体位变动及气道压力变化对通气的影响，结合患者自身的实际情况及麻醉医生的熟练程度来选用，以确保免充气型喉罩所具优势得以充分发挥。
参考文献：
[1] 周锋，汪蔓萍. 喉罩通气全麻在临床的应用[J].中华医学实践杂志，2007，（04）：331-333.
[2] 袁以好，刘正霞，吴战荣等.一次性双管喉罩在临床麻醉中的应用[J].安徽卫生职业技术学院学报，2011，10（2）：21-23.
[3] Keller C， Brimacombe J， Keller K， et al. Comparison of four methods for assessing airway sealing pressure with the laryngeal mask airway in adult patients [J]. Br J Anaesth， 1999， 82 （2）： 826-827.
[4] 周峰，朱彩芳，顾春英等.LMA-Supreme喉罩在老年患者麻醉中的应用[J].中国医药指南，2013，11（10）：87-88.
[5] Brain A I J. The laryngeal mask：a new concept in airway management[J]. Br J Anaesth，1983，55（8）：801-805.
[6] 陈曲敏，冯宇峰.Supreme喉罩在68例妇科腹腔镜全麻手术中的应用效果[J].中国医学创新，2013，7（6）：43-45.
[7] 罗贞，魏新川. 食管引流型喉罩的临床应用进展.华西医药，2013， 28（3）：473-477
[8] 张和峰 黄华君 周志华等.应用 SLIPA 喉罩置入处理困难气道的临床观察. 实用医学杂志，2010，26（8）：1370-1372.
[9] 柴小青，朱运莲，魏昕等. Supreme 喉罩在老年病人麻醉中的应用.临床麻醉学杂志， 2011，27（1）：60-62.
[10]张媛，严进军，李艳辉等.俯卧位置入Supreme喉罩在脊柱外科腰椎胸椎手术中的应用观察[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（18）：8495-8497.
[11]冯洁华，李朝阳. 欧普乐喉罩在麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志，2007，（04）：341-342. [12] 赵熙，李成辉，贾乃光. 喉罩在临床上的应用[J].中华麻醉学杂志，2001，（08）：508-509.