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【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
【关键词】子宫瘢痕妊娠；临床；诊断；治疗
临床资料
患者，女，31岁，住院号14030725，因“停经2月余，阴道少量流血3天。”于2015年02月27日入院。患者既往月经规律，LMP：2014年09月23日，于2014年11月29日出现阴道少量流血，于当地医院就诊，查尿HCG（+），B超示：1、瘢痕妊娠可能（约10W+）；2、先兆流产，当地医院建议转上级医院。为进一步诊治，遂来我院。患者3年前发现血压升高，最高160/120mmHg，后多次检查血压情况不稳定，未予正规治疗。3年前发现双肾结石，自服药物治疗（具体不详）。2008年、2011年行子宫下段剖宫产术，未结扎，未放环避孕。月经正常，2-0-0-2。查体：血压112/64mmHg，余生命征平稳。下腹部见一陈旧性手术瘢痕。妇检：外阴已婚型；宫颈光滑；子宫前位，偏大，左附件区压痛，右附件区未触及。辅助检查：妇科B超示：宫内早孕约10周，孕囊位置偏低声像（宫内探及孕囊，孕囊位置偏低，部分紧贴子宫下段术口处）。尿HCG（+）。诊断：1、子宫瘢痕妊娠；2、宫内早孕10周；3、双肾结石。
治疗过程
患者入院后给予“甲氨蝶呤 70mg+注射用水 2ml 肌注”行宫外孕药物杀胚治疗，同时给予“ 米非司酮 25mg 2片 qd ”连续服用3天抑制胚胎生长。每间隔3天复查血β-HCG，由入院时47525mIU/mL降至37974mIU/mL，较前降低不明显。请放射科医生会诊确定患者有手术指证并无手术禁忌症后，在局麻下行超选择性双侧髂内动脉造影+双侧子宫动脉药物灌注术+超选择性双侧子宫动脉栓塞术。术后联合应用“米非司酮 50mg 口服+米索前列醇 0.4 mg 塞肛”抑制胚胎发育，持续3天。同时每间隔3天复查血β-HCG，由37974mIU/mL降至14819mIU/mL，降低依然不明显。遂在超声引导下行清宫术，术后每3天复查血β-HCG，见血β-HCG成倍下降，由14819mIU/mL降至444.4mIU/mL。患者入院后间隔5-7天复查妇科彩超，见子宫下段由不均质稍高回声区（5.3*4.9cm）变为均质回声。因患者入院后持续阴道少量流血，于清宫术后重度贫血，给予输注同型红细胞4.5U+冰冻血浆600ml，患者贫血貌明显改变。复查血常规提示中度贫血。患者出院时HB 67g/L，血β-HCG444.4mIU/mL，超声提示子宫、双附件未见明显异常。告知患者院外每3-5天至血β-HCG正常，月经正常来潮，妇科彩超检查子宫肌层分布均匀，同时加强营养，纠正贫血。
讨论
子宫瘢痕妊娠（CSP），指胚胎着床于既往子宫剖宫产瘢痕处，使绒毛组织由瘢痕处向浆膜层生长的妊娠[1]，发病率达1：1800-1：2216[2]，是剖宫产术后远期并发症。CSP的病因和发病机制尚不完全明确，可能与剖宫产后瘢痕处组织愈合不佳及生化因子改变有关[3]。妊娠早期，CSP的临床表现不典型，多无明显症状，少数患者阴道不规则流血，伴或不伴有腹痛[4]。血β-HCG及超声检查是其主要诊断方法。治疗上若妊娠包块完整未破，可先行MTX杀胚治疗，伴或不伴局部用药。若无明显好转，可行子宫动脉栓塞术，待妊娠包块周围血供减少，再在超声引导下行清宫术。本例患者系孕早期，入院后立即给予“MTX+米非司酮”杀胚，血β-HCG，由入院时47525mIU/mL降至37974mIU/mL，较前降低不明显。继续给予子宫动脉栓塞术，使子宫肌层周围血供减少，抑制滋养细胞及胚胎发育，从而达到治疗效果，定期复查血β-HCG，由37974mIU/mL降至14819mIU/mL，降低依然不明显。因患者子宫动脉栓塞术后子宫肌层周围血供较术前明显减少，此时B超阴道下行清宫术安全系数较高，同时刮出大量胚胎组织，再次定期复查血β-HCG呈成倍下降。清宫后复查妇科超声见子宫内壁有均质回声。
Yang 等[5]报道，MTX 主要用于血 β-hCG < 5 000 U/L、孕期 <8 周瘢痕妊娠患者。对于血 β-hCG > 5 000 U/L、孕期 >8 周的患者疗效不确切。杨梅枝[6]提出MTX 联合米非司酮对于治疗疤痕妊娠的疗效较明显。由本病例可知，相对于MTX 联合米非司酮，子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫术在治疗CSP上除了安全性高，治疗时间短外，治疗效果更明显。
参考文献
[1]Seow KW， Huang LW， Lin YH， et al. Cesarean scar pregnancy：issue in management. Ultrasound Obstet Gynecol， 2004， 23（3）：247-253.
[2]Rotas MA，Haberman S，Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnosis， and management 〔J〕.Obstet Gynecol，2006，107 （ 6） ： 1373.
[3]张雅玲.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床分析[J]，中国医药指南，2014，12（9）：61-62.
[4]杨红耀.剖宫产瘢痕妊娠30例临床分析[J]，中国实用医药，2014，09（36）：65-66.
[5]Yang XY，Yu H，Li KM，et al. Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy[J]. BJOG，2010，117（ 8） ： 990 - 996.
[6]杨梅枝.甲氨喋呤联合米非司酮治疗瘢痕妊娠的临床效果观察[J]，2015，24（2）：128.
【关键词】子宫瘢痕妊娠；临床；诊断；治疗
临床资料
患者，女，31岁，住院号14030725，因“停经2月余，阴道少量流血3天。”于2015年02月27日入院。患者既往月经规律，LMP：2014年09月23日，于2014年11月29日出现阴道少量流血，于当地医院就诊，查尿HCG（+），B超示：1、瘢痕妊娠可能（约10W+）；2、先兆流产，当地医院建议转上级医院。为进一步诊治，遂来我院。患者3年前发现血压升高，最高160/120mmHg，后多次检查血压情况不稳定，未予正规治疗。3年前发现双肾结石，自服药物治疗（具体不详）。2008年、2011年行子宫下段剖宫产术，未结扎，未放环避孕。月经正常，2-0-0-2。查体：血压112/64mmHg，余生命征平稳。下腹部见一陈旧性手术瘢痕。妇检：外阴已婚型；宫颈光滑；子宫前位，偏大，左附件区压痛，右附件区未触及。辅助检查：妇科B超示：宫内早孕约10周，孕囊位置偏低声像（宫内探及孕囊，孕囊位置偏低，部分紧贴子宫下段术口处）。尿HCG（+）。诊断：1、子宫瘢痕妊娠；2、宫内早孕10周；3、双肾结石。
治疗过程
患者入院后给予“甲氨蝶呤 70mg+注射用水 2ml 肌注”行宫外孕药物杀胚治疗，同时给予“ 米非司酮 25mg 2片 qd ”连续服用3天抑制胚胎生长。每间隔3天复查血β-HCG，由入院时47525mIU/mL降至37974mIU/mL，较前降低不明显。请放射科医生会诊确定患者有手术指证并无手术禁忌症后，在局麻下行超选择性双侧髂内动脉造影+双侧子宫动脉药物灌注术+超选择性双侧子宫动脉栓塞术。术后联合应用“米非司酮 50mg 口服+米索前列醇 0.4 mg 塞肛”抑制胚胎发育，持续3天。同时每间隔3天复查血β-HCG，由37974mIU/mL降至14819mIU/mL，降低依然不明显。遂在超声引导下行清宫术，术后每3天复查血β-HCG，见血β-HCG成倍下降，由14819mIU/mL降至444.4mIU/mL。患者入院后间隔5-7天复查妇科彩超，见子宫下段由不均质稍高回声区（5.3*4.9cm）变为均质回声。因患者入院后持续阴道少量流血，于清宫术后重度贫血，给予输注同型红细胞4.5U+冰冻血浆600ml，患者贫血貌明显改变。复查血常规提示中度贫血。患者出院时HB 67g/L，血β-HCG444.4mIU/mL，超声提示子宫、双附件未见明显异常。告知患者院外每3-5天至血β-HCG正常，月经正常来潮，妇科彩超检查子宫肌层分布均匀，同时加强营养，纠正贫血。
讨论
子宫瘢痕妊娠（CSP），指胚胎着床于既往子宫剖宫产瘢痕处，使绒毛组织由瘢痕处向浆膜层生长的妊娠[1]，发病率达1：1800-1：2216[2]，是剖宫产术后远期并发症。CSP的病因和发病机制尚不完全明确，可能与剖宫产后瘢痕处组织愈合不佳及生化因子改变有关[3]。妊娠早期，CSP的临床表现不典型，多无明显症状，少数患者阴道不规则流血，伴或不伴有腹痛[4]。血β-HCG及超声检查是其主要诊断方法。治疗上若妊娠包块完整未破，可先行MTX杀胚治疗，伴或不伴局部用药。若无明显好转，可行子宫动脉栓塞术，待妊娠包块周围血供减少，再在超声引导下行清宫术。本例患者系孕早期，入院后立即给予“MTX+米非司酮”杀胚，血β-HCG，由入院时47525mIU/mL降至37974mIU/mL，较前降低不明显。继续给予子宫动脉栓塞术，使子宫肌层周围血供减少，抑制滋养细胞及胚胎发育，从而达到治疗效果，定期复查血β-HCG，由37974mIU/mL降至14819mIU/mL，降低依然不明显。因患者子宫动脉栓塞术后子宫肌层周围血供较术前明显减少，此时B超阴道下行清宫术安全系数较高，同时刮出大量胚胎组织，再次定期复查血β-HCG呈成倍下降。清宫后复查妇科超声见子宫内壁有均质回声。
Yang 等[5]报道，MTX 主要用于血 β-hCG < 5 000 U/L、孕期 <8 周瘢痕妊娠患者。对于血 β-hCG > 5 000 U/L、孕期 >8 周的患者疗效不确切。杨梅枝[6]提出MTX 联合米非司酮对于治疗疤痕妊娠的疗效较明显。由本病例可知，相对于MTX 联合米非司酮，子宫动脉栓塞术+超声引导下清宫术在治疗CSP上除了安全性高，治疗时间短外，治疗效果更明显。
参考文献
[1]Seow KW， Huang LW， Lin YH， et al. Cesarean scar pregnancy：issue in management. Ultrasound Obstet Gynecol， 2004， 23（3）：247-253.
[2]Rotas MA，Haberman S，Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnosis， and management 〔J〕.Obstet Gynecol，2006，107 （ 6） ： 1373.
[3]张雅玲.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的临床分析[J]，中国医药指南，2014，12（9）：61-62.
[4]杨红耀.剖宫产瘢痕妊娠30例临床分析[J]，中国实用医药，2014，09（36）：65-66.
[5]Yang XY，Yu H，Li KM，et al. Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy[J]. BJOG，2010，117（ 8） ： 990 - 996.
[6]杨梅枝.甲氨喋呤联合米非司酮治疗瘢痕妊娠的临床效果观察[J]，2015，24（2）：128.