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[摘要]目的：观察眉下切口行上睑松弛矫正术联合外入路下睑袋切除术共同矫治眼周衰老的手术效果，探讨两种方法联合治疗的可行性。方法：选取符合手术适应证的患者对其行眉下切口的上睑皮肤切除矫正上睑松弛，并同时行经皮入路的下睑袋切除术，术后随访3～6个月，观察手术效果并评估患者满意度。结果：术后随访患者眼周皱纹及皮肤松弛现象明显改善，外观满意，效果确切。结论：眉下切口上睑松弛矫正术联合下睑袋切除术矫治眼周衰老手术效果良好，并发症少，值得应用推广。
[关键词]眉下切口；上睑松弛矫正术；下睑袋切除术；眼周年轻化
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）10-0021-03
The apply of subeyebrow incision blepharoplasty combined with transcutaneous lower eyelid blepharoplasty in periorbital rejuvenation
ZHAO Jing-yi，JIN Xiao-lei，QI Zuo-liang，ZONG Xian-lei
（The 16th Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences， Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）
Abstract： Objective To observe the outcome of subeyebrow incision blepharoplasty combined with transcutaneous lower eyelid blepharoplasty in correcting periorbital ageing，invesgating the feasibility of combined surgeries. Methods A combination of subeyebrow incision blepharoplasty and transcutaneous lower eyelid blepharoplasty was applied to patients who meet the surgical indications.Follow-up studies were conducted on the third to sixth months after the surgery.The outcomes were observed and patients satisfaction degrees recorded. Results The 3-6 months follow-up showed an obvious improvement in the appearance of periorbital areas. Conclusion Subeyebrow incision blepharoplasty combined with transcutaneous lower eyelid blepharoplasty can achieve better surgical outsomes with less complications，which is worth of promoting.
Key words：subeyebrow incision；upper blepharoplasty；lower eyelid blepharoplasty；periorbital rejuvenation
眼睑皮肤是全身最薄、最柔软的皮肤，表皮角化少且处于人体外露部位，故眼睑周围最易出现褶皱老化。眼周皮肤松弛下垂可由多种原因引起，如遗传因素、局部变态反应、月经周期影响、饮酒过度、过少或过多的睡眠，及甲状腺、心脏病或肾病等。上睑松弛时下垂的皮肤可超过睑缘，遮盖部分睑裂。严重时睑缘被推移内翻，导致倒睫溢泪。外眦处皮肤下垂，睑裂呈三角形。眼球下部的脂肪通过眼外肌之间的孔道膨出，导致下睑袋状突出的外观，严重影响了局部及整体美观[1]。中、老年性上睑皮肤松弛和下睑袋的矫正不仅能改善眼部外形、减轻老态，尚有拓宽视野、矫正倒睫溢泪等治疗意义[2]。本文介绍的眉下切口上睑松弛矫正术联合下睑袋切除术可同时矫治上下睑问题，临床效果较显著且恢复时间较短，并发症少，术后患者满意度较高，值得应用推广。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组就医者共45例，其中女性38例，男性7例。年龄40～58岁，平均年龄51.3岁。所有就医者均接受了眉下切口上睑松弛矫正术联合下睑袋切除术以矫正眼周衰老问题。手术适应证包括：①上睑皮肤松弛，外眦处下垂较明显，出现“三角眼”外观；②原为重睑，被松弛的皮肤遮盖，希望手术显露还原；③双侧眉毛不对称、高度不一致，希望手术矫治；④已文眉但对文眉外形不满意，希望同时切除；⑤由于上睑松弛皮肤遮挡视野，患者经常性抬眉，抬头视物造成头痛及颈椎病，排除腱膜性上睑下垂；⑥上睑外眦皮肤褶皱处反复出现皮炎，破溃等。
1.2 术前准备
术前常规测量患者血压、心率，询问其有无糖尿病、高血压及心脏病史，有无药物过敏史，有常规服用阿司匹林等抗血小板药物习惯者需停药1个月。
1.3 手术方法
1.3.1 上睑松弛矫正术：患者平卧于手术台，常规消毒铺单。嘱其闭眼，轻压其眉毛及额头以避免患者抬眉，根据患者术前皮肤松弛情况以及局部解剖结构，用美蓝于双侧眉下设计拟去除上睑皮肤的范围，切口由眉头延伸至眉尾外侧约1cm处，呈梭形，最宽处一般0.8～1.2cm。以小镊子轻轻钳夹上提拟去除的皮肤，模拟术后效果，避免去皮过多造成“兔眼”。先行右上睑手术，0.5%利多卡因+1∶20万肾上腺素沿切口线行局部浸润麻醉。沿设计线切开皮肤、皮下组织，完整切除上睑设计范围内的组织。沿切口边缘下唇皮下、眼轮匝肌浅面做适当分离，彻底止血后6-0可吸收线间断缝合皮下，7-0单丝尼龙线连续缝合皮肤。同法行左侧手术。观察两侧对称。 1.3.2 下睑袋切除术：美蓝沿下睑缘睫毛下1～2mm标记手术切口，切口由内眦处延伸至外眦外侧约1cm处。先于右侧下睑术区0.5%利多卡因+1∶20万肾上腺素局部浸润麻醉。沿设计线切开皮肤、皮下，于皮下向下分离约5mm后切开眼轮匝肌，在肌下剥离至眶下缘，打开眶隔，分别去除内、中、外部分眶隔脂肪，充分止血，嘱患者向上看去除下睑多余皮肤，7-0单丝间断缝合切口。同法行对侧手术。观察两侧对称，效果满意。油纱、纱布覆盖切口，胶布固定。
术后第一天换药，拆除上下睑纱布，以生理盐水清洁切口，涂以红霉素眼药膏，下睑切口可重新覆盖纱布压迫固定1～2d，以避免下睑外翻的发生。术后24h内可冰敷术区止血，48h后可热敷以加速消肿。术后5～7d拆除上下睑缝线。
2 结果
术后1周肿胀基本消退，2～4周恢复正常，手术效果显现。术后可能出现皮下瘀血、结膜充血、瘢痕增生、眶周不适等情况，均可逐渐恢复。术后3个月进行随访，调查受术者的满意度（非常满意、基本满意及不满意）：45例中有33例为非常满意，9例基本满意，3例不满意者认为眉下瘢痕较明显，可能与个人体质差异及随访时间不够长有一定关系。无球后血肿、严重下睑外翻、兔眼、上下睑松弛复发等并发症出现。总体满意率高，手术效果肯定。
3 典型案例
某女，43岁，因“自觉眼周皮肤松弛明显5年”求治，由于患者仅眼周出现较明显的老化，且不愿接受颜面除皱术，故笔者制定了“眉下皮肤切除术”联合行“下睑袋切除术”的手术方案，术后3个月随访，效果满意，见图1。
4 讨论
4.1 眉下皮肤切除术与传统切开法重睑术比较
1954年Parks等人[3]提出眉下切口上睑整形术可用于伴有上睑皮肤松弛的白种人，并在1976年发表的一篇文章中提出这种方法对于上睑整形术的修复效果较好，并将适应证锁定于眉毛位置较高的患者[4]。1991年Sugimoto等人[5]首次记载了这种方法在亚洲人中的应用。目前，眉下皮肤切除术已广泛应用于亚洲人群。其与传统的切开法重睑成形术比较具有诸多优点：首先，后者由于切除了眼轮匝肌及部分眶隔组织，手术损伤较大，恢复时间长，可达3～6个月之久；且无法完全矫正外眦下垂及鱼尾纹的现象，若为达到效果而竭力延长切口往往会造成外眦区瘢痕明显。另外由于此类手术面对的求美者往往是中老年群体，她们不希望术后眼周外形改变过大，引起外界过多关注，而年龄过大行切开法重睑术往往面临着外形不自然等问题。故采用眉下切口进行上睑松弛矫正能达到更好的术后效果，特别适用于原有重睑且满意者[6]。
4.2 眉下切口与眉上切口皮肤切除术比较
应用眉上切口皮肤切除术进行提眉、改善眉外形也是一种应用较广的上睑整形术。但由于东西方人眶周解剖结构的差异，东方人眉毛位置比西方人高，且上睑皮肤及皮下组织都较厚，行眉上切口切除皮肤往往不能很好地改善上睑松弛的情况，还可能造成眉毛与上睑缘的距离加大，影响美观。另外，也有学者认为眉上切口与眉下切口相比愈合时间更慢，瘢痕也更明显，可能是由于眉毛上下皮肤质地不同造成的[7]。行眉下切口切除皮肤时，由于未分离切口上缘即眉毛下层组织，对毛囊破坏小且不会出现明显的眉毛下垂现象。
4.3 手术瘢痕
眉下切口上睑松弛矫正术将切口线设计于眉毛下缘，术后瘢痕可以被很好地掩盖。由于仅去除皮肤，未触及眼轮匝肌及眶隔组织，手术损伤小；且切口上下缘皮肤厚度差异较小，不易形成瘢痕，故对于眉尾后侧显露的切口以及眉毛过浅无法掩饰的患者也无需担心瘢痕问题。一般术后1周即可进行纹眉等修饰，术后2周即可完全恢复。有学者提出眉下皮肤切除术有可能导致眉毛形状变平坦，眉峰下降，但患者似乎术后未注意到这样一点，也无相关的不满意主诉。经皮入路下睑袋切除术虽去除了部分皮肤、眼轮匝肌及眶隔内脂肪，但由于术后切缘张力较小，切口近睑缘瘢痕不明显。
4.4 上下睑手术联合进行，整体效果好
此种方法将眉下切口眼睑整形术与下睑袋切除术联合进行，能够整体改善上下睑衰老现象，总体恢复时间较短，眼周整体效果更加协调自然。下眼袋切除整形术被认为是整形外科比较具有挑战性且应用最普遍的美容手术之一，分为经结膜入路以及经皮入路两种，后者在操作上又分为皮瓣法和肌皮瓣法。本文中均采用经皮入路的肌皮瓣法。对于中老年求美者，下睑松弛往往比较严重，眶隔组织，眼轮匝肌及皮肤均有一定程度的脱垂[8]，故一般选择经皮入路，在去除眶隔脂肪的同时可去除适量皮肤，使下睑外观恢复平坦。进行下睑袋切除整形术时要遵循宁少勿多的原则[9]，以避免出现下睑外翻等并发症。
总之，眉下切口上睑松弛矫正术联合下睑袋切除术矫治眼周衰老手术效果良好，并发症少，值得应用推广。
[参考文献]
[1]韦昕，杨柠泽，王志军，等. 眶区老化机制研究浅析[J].中国美容整形外科杂志，2014，25（11）：647-650.
[2]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：998.
[3]Parkes ML.Correction of upper lid blepharocholasis[J].Eye Ear Nose Throat Mon，1954，33（6）：349-350.
[4]Parkes ML，Kamer FM，Merrin ML.Infrabrow lift[J].Laryngoscope，1976，86：1869.
[5]Sugimoto T.Blepharoplasty in Orientals：aging eyelids[J].Probl Plast Reconstr Surg，1991，1（3）：510-519.
[6]申五一，甘丽，俞凯莉，等.上睑年轻化手术术式选择与设计操作技巧[J].中国美容医学，2014，23（19）：1604-1607.
[7]Kim YS，Roh TS，Yoo WM，et al.Infrabrow excision blepharoplasty：applications and outcomes in upper blepharoplasty in Asian women[J].Plast Reconstr Surg，2008，122：1199-205.
[8]杨丽丽，李桂芹，代丹丹，等.肌皮瓣法下睑袋修复术经验总结[J].中国美容医学，2013，22（9）：925-927.
[9]Trssler AP，Rohrich RJ.MOC-PSSMCME article： Blepharoplasty[J].Plast Reconstr Surg，2008，121（1Suppl）：1-10.
[收稿日期]2015-03-15 [修回日期]2015-04-26
编辑/张惠娟
[关键词]眉下切口；上睑松弛矫正术；下睑袋切除术；眼周年轻化
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）10-0021-03
The apply of subeyebrow incision blepharoplasty combined with transcutaneous lower eyelid blepharoplasty in periorbital rejuvenation
ZHAO Jing-yi，JIN Xiao-lei，QI Zuo-liang，ZONG Xian-lei
（The 16th Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences， Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）
Abstract： Objective To observe the outcome of subeyebrow incision blepharoplasty combined with transcutaneous lower eyelid blepharoplasty in correcting periorbital ageing，invesgating the feasibility of combined surgeries. Methods A combination of subeyebrow incision blepharoplasty and transcutaneous lower eyelid blepharoplasty was applied to patients who meet the surgical indications.Follow-up studies were conducted on the third to sixth months after the surgery.The outcomes were observed and patients satisfaction degrees recorded. Results The 3-6 months follow-up showed an obvious improvement in the appearance of periorbital areas. Conclusion Subeyebrow incision blepharoplasty combined with transcutaneous lower eyelid blepharoplasty can achieve better surgical outsomes with less complications，which is worth of promoting.
Key words：subeyebrow incision；upper blepharoplasty；lower eyelid blepharoplasty；periorbital rejuvenation
眼睑皮肤是全身最薄、最柔软的皮肤，表皮角化少且处于人体外露部位，故眼睑周围最易出现褶皱老化。眼周皮肤松弛下垂可由多种原因引起，如遗传因素、局部变态反应、月经周期影响、饮酒过度、过少或过多的睡眠，及甲状腺、心脏病或肾病等。上睑松弛时下垂的皮肤可超过睑缘，遮盖部分睑裂。严重时睑缘被推移内翻，导致倒睫溢泪。外眦处皮肤下垂，睑裂呈三角形。眼球下部的脂肪通过眼外肌之间的孔道膨出，导致下睑袋状突出的外观，严重影响了局部及整体美观[1]。中、老年性上睑皮肤松弛和下睑袋的矫正不仅能改善眼部外形、减轻老态，尚有拓宽视野、矫正倒睫溢泪等治疗意义[2]。本文介绍的眉下切口上睑松弛矫正术联合下睑袋切除术可同时矫治上下睑问题，临床效果较显著且恢复时间较短，并发症少，术后患者满意度较高，值得应用推广。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组就医者共45例，其中女性38例，男性7例。年龄40～58岁，平均年龄51.3岁。所有就医者均接受了眉下切口上睑松弛矫正术联合下睑袋切除术以矫正眼周衰老问题。手术适应证包括：①上睑皮肤松弛，外眦处下垂较明显，出现“三角眼”外观；②原为重睑，被松弛的皮肤遮盖，希望手术显露还原；③双侧眉毛不对称、高度不一致，希望手术矫治；④已文眉但对文眉外形不满意，希望同时切除；⑤由于上睑松弛皮肤遮挡视野，患者经常性抬眉，抬头视物造成头痛及颈椎病，排除腱膜性上睑下垂；⑥上睑外眦皮肤褶皱处反复出现皮炎，破溃等。
1.2 术前准备
术前常规测量患者血压、心率，询问其有无糖尿病、高血压及心脏病史，有无药物过敏史，有常规服用阿司匹林等抗血小板药物习惯者需停药1个月。
1.3 手术方法
1.3.1 上睑松弛矫正术：患者平卧于手术台，常规消毒铺单。嘱其闭眼，轻压其眉毛及额头以避免患者抬眉，根据患者术前皮肤松弛情况以及局部解剖结构，用美蓝于双侧眉下设计拟去除上睑皮肤的范围，切口由眉头延伸至眉尾外侧约1cm处，呈梭形，最宽处一般0.8～1.2cm。以小镊子轻轻钳夹上提拟去除的皮肤，模拟术后效果，避免去皮过多造成“兔眼”。先行右上睑手术，0.5%利多卡因+1∶20万肾上腺素沿切口线行局部浸润麻醉。沿设计线切开皮肤、皮下组织，完整切除上睑设计范围内的组织。沿切口边缘下唇皮下、眼轮匝肌浅面做适当分离，彻底止血后6-0可吸收线间断缝合皮下，7-0单丝尼龙线连续缝合皮肤。同法行左侧手术。观察两侧对称。 1.3.2 下睑袋切除术：美蓝沿下睑缘睫毛下1～2mm标记手术切口，切口由内眦处延伸至外眦外侧约1cm处。先于右侧下睑术区0.5%利多卡因+1∶20万肾上腺素局部浸润麻醉。沿设计线切开皮肤、皮下，于皮下向下分离约5mm后切开眼轮匝肌，在肌下剥离至眶下缘，打开眶隔，分别去除内、中、外部分眶隔脂肪，充分止血，嘱患者向上看去除下睑多余皮肤，7-0单丝间断缝合切口。同法行对侧手术。观察两侧对称，效果满意。油纱、纱布覆盖切口，胶布固定。
术后第一天换药，拆除上下睑纱布，以生理盐水清洁切口，涂以红霉素眼药膏，下睑切口可重新覆盖纱布压迫固定1～2d，以避免下睑外翻的发生。术后24h内可冰敷术区止血，48h后可热敷以加速消肿。术后5～7d拆除上下睑缝线。
2 结果
术后1周肿胀基本消退，2～4周恢复正常，手术效果显现。术后可能出现皮下瘀血、结膜充血、瘢痕增生、眶周不适等情况，均可逐渐恢复。术后3个月进行随访，调查受术者的满意度（非常满意、基本满意及不满意）：45例中有33例为非常满意，9例基本满意，3例不满意者认为眉下瘢痕较明显，可能与个人体质差异及随访时间不够长有一定关系。无球后血肿、严重下睑外翻、兔眼、上下睑松弛复发等并发症出现。总体满意率高，手术效果肯定。
3 典型案例
某女，43岁，因“自觉眼周皮肤松弛明显5年”求治，由于患者仅眼周出现较明显的老化，且不愿接受颜面除皱术，故笔者制定了“眉下皮肤切除术”联合行“下睑袋切除术”的手术方案，术后3个月随访，效果满意，见图1。
4 讨论
4.1 眉下皮肤切除术与传统切开法重睑术比较
1954年Parks等人[3]提出眉下切口上睑整形术可用于伴有上睑皮肤松弛的白种人，并在1976年发表的一篇文章中提出这种方法对于上睑整形术的修复效果较好，并将适应证锁定于眉毛位置较高的患者[4]。1991年Sugimoto等人[5]首次记载了这种方法在亚洲人中的应用。目前，眉下皮肤切除术已广泛应用于亚洲人群。其与传统的切开法重睑成形术比较具有诸多优点：首先，后者由于切除了眼轮匝肌及部分眶隔组织，手术损伤较大，恢复时间长，可达3～6个月之久；且无法完全矫正外眦下垂及鱼尾纹的现象，若为达到效果而竭力延长切口往往会造成外眦区瘢痕明显。另外由于此类手术面对的求美者往往是中老年群体，她们不希望术后眼周外形改变过大，引起外界过多关注，而年龄过大行切开法重睑术往往面临着外形不自然等问题。故采用眉下切口进行上睑松弛矫正能达到更好的术后效果，特别适用于原有重睑且满意者[6]。
4.2 眉下切口与眉上切口皮肤切除术比较
应用眉上切口皮肤切除术进行提眉、改善眉外形也是一种应用较广的上睑整形术。但由于东西方人眶周解剖结构的差异，东方人眉毛位置比西方人高，且上睑皮肤及皮下组织都较厚，行眉上切口切除皮肤往往不能很好地改善上睑松弛的情况，还可能造成眉毛与上睑缘的距离加大，影响美观。另外，也有学者认为眉上切口与眉下切口相比愈合时间更慢，瘢痕也更明显，可能是由于眉毛上下皮肤质地不同造成的[7]。行眉下切口切除皮肤时，由于未分离切口上缘即眉毛下层组织，对毛囊破坏小且不会出现明显的眉毛下垂现象。
4.3 手术瘢痕
眉下切口上睑松弛矫正术将切口线设计于眉毛下缘，术后瘢痕可以被很好地掩盖。由于仅去除皮肤，未触及眼轮匝肌及眶隔组织，手术损伤小；且切口上下缘皮肤厚度差异较小，不易形成瘢痕，故对于眉尾后侧显露的切口以及眉毛过浅无法掩饰的患者也无需担心瘢痕问题。一般术后1周即可进行纹眉等修饰，术后2周即可完全恢复。有学者提出眉下皮肤切除术有可能导致眉毛形状变平坦，眉峰下降，但患者似乎术后未注意到这样一点，也无相关的不满意主诉。经皮入路下睑袋切除术虽去除了部分皮肤、眼轮匝肌及眶隔内脂肪，但由于术后切缘张力较小，切口近睑缘瘢痕不明显。
4.4 上下睑手术联合进行，整体效果好
此种方法将眉下切口眼睑整形术与下睑袋切除术联合进行，能够整体改善上下睑衰老现象，总体恢复时间较短，眼周整体效果更加协调自然。下眼袋切除整形术被认为是整形外科比较具有挑战性且应用最普遍的美容手术之一，分为经结膜入路以及经皮入路两种，后者在操作上又分为皮瓣法和肌皮瓣法。本文中均采用经皮入路的肌皮瓣法。对于中老年求美者，下睑松弛往往比较严重，眶隔组织，眼轮匝肌及皮肤均有一定程度的脱垂[8]，故一般选择经皮入路，在去除眶隔脂肪的同时可去除适量皮肤，使下睑外观恢复平坦。进行下睑袋切除整形术时要遵循宁少勿多的原则[9]，以避免出现下睑外翻等并发症。
总之，眉下切口上睑松弛矫正术联合下睑袋切除术矫治眼周衰老手术效果良好，并发症少，值得应用推广。
[参考文献]
[1]韦昕，杨柠泽，王志军，等. 眶区老化机制研究浅析[J].中国美容整形外科杂志，2014，25（11）：647-650.
[2]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：998.
[3]Parkes ML.Correction of upper lid blepharocholasis[J].Eye Ear Nose Throat Mon，1954，33（6）：349-350.
[4]Parkes ML，Kamer FM，Merrin ML.Infrabrow lift[J].Laryngoscope，1976，86：1869.
[5]Sugimoto T.Blepharoplasty in Orientals：aging eyelids[J].Probl Plast Reconstr Surg，1991，1（3）：510-519.
[6]申五一，甘丽，俞凯莉，等.上睑年轻化手术术式选择与设计操作技巧[J].中国美容医学，2014，23（19）：1604-1607.
[7]Kim YS，Roh TS，Yoo WM，et al.Infrabrow excision blepharoplasty：applications and outcomes in upper blepharoplasty in Asian women[J].Plast Reconstr Surg，2008，122：1199-205.
[8]杨丽丽，李桂芹，代丹丹，等.肌皮瓣法下睑袋修复术经验总结[J].中国美容医学，2013，22（9）：925-927.
[9]Trssler AP，Rohrich RJ.MOC-PSSMCME article： Blepharoplasty[J].Plast Reconstr Surg，2008，121（1Suppl）：1-10.
[收稿日期]2015-03-15 [修回日期]2015-04-26
编辑/张惠娟