【摘要】慢病管理是社区卫生服务站六大功能之一，也是社区卫生服务站工作的重心，随着人民生活水平的不断提高，人均寿命的延长，老年病和非传染性疾病患者量的增加，做好慢病管理与防治工作是执行好《国家基本公共卫生服务规范》要求的保障。
　　【关键词】如何做好 慢病 管理
　　【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0312-02
　　社区卫生服务站是社会广大居民就医的窗口，是防病治病的基础，便民为民的基地。我社区卫生服务站从办站以来，经历了十多年的探索，并在当地卫生行政部门领导帮助支持下，将社区卫生服务站所含盖的工作均能按（2011年版）《国家基本公共卫生服务规范》即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范等要求完成。并且日渐走上了规范化。慢病管理为社区卫生服务站十一大功能之一，也是社区卫生服务站工作的重心，随着我国人民生活水平的不断提高，城镇化建设的加大，人均寿命的增长，其老年性疾病和非传染性慢性疾病患者量的也在逐年递增，其年龄也越来越趋于年轻化，导致人类疾病谱的改变。目前，慢性病已成为全球第一位疾病和死亡的原因。社区卫生服务站应做好慢病管理与防治是非常重要的工作，同时也是对社区慢病患者的关心，并真正履行了为社区居民服务的宗旨.
　　我站成立于2002年9月，当时所管小区常住居民为600多人，10岁以下儿童约70人，60岁以上老年人约195人，其余均为青壮年及少年，当时几乎无外来流动人口。12年后的今天，常住居民為8211人，外来流动人口2千多人，为了熟悉和掌握他们的健康状况，我站制定管理制度及实施方案。
　　一、建立个人健康档案。
　　目的：1、掌握本管小区人口年龄结构。
　　2、了解本小区居民身体情况及疾病类别。
　　具体实施：我站从2003年六月起，坚持每年的六月至八月，这三月里，站内全体医护人员利用休息时间（含法定休息日），每天下午六点到晚九点半上门做入户调查，将每次调查后的个人信息记录于个人档案中。我站首次入户后建档596份；经过这几年的年年入户调查，目前，建档6569人，其中电子档案5748人。
　　二、将死档变活档。
　　1、通过入户调查我们清楚了我小区常住人口和外来暂住人口的量。
　　2、通过入户调查我们了解这些人群的年龄结构，60-75岁的老年人有1042人。
　　3、通过入户调查了解到他们的生活习性及家庭经济状况和疾病发病人群。该小区患高血压病者673人，占小区常住人口的8.20%。患糖尿病者431人，占小区常住人口的5.25%，前者绝大部分为老年人，但中年人患病的也不少，40岁-55岁人群约占本小区患高血压病总数的1/3，女性略高于男性，这是否与绝经前后雌激素分泌有关，须进一步调查。患糖尿病也趋于年轻化，最小的在37岁，无家族史，拿患者本人话说：“以前都说糖尿病是遗传，我家几代人也没有这个病，咋我就得了。”这可能平常生活方式及饮食习惯密切相关。
　　三、定期做健康宣教和举办科谱知识学习班
　　根据入户调查收集的资料，我们针对小区居民患病状况进行了分析，根据发病率和小区居民的疑问做适当解答并定期（每季度）举办一次健康教育或科谱知识学习班，并在卫生服务站出一些与健康有关的宣教黑版报，如：“围绝经期的卫生与保健”、“盐对血压影响”、“高血压、糖尿病的发病机理”、“糖尿病人应怎样计算饮食热卡”等，通过多种形式，使他们懂得一些卫生常识及合理膳食对疾病预防的重要性，同时也让他们清楚了患病后合理用药及合理膳食对防止疾病的复发或加重是何等的重要。我们的工作深受广大社区居民欢迎，也得了良好的效果。
　　经过在社区卫生服务站多年工作，自己深深体会到社区卫生工作的重要性，慢病管理在社区卫生服务站工作则更是重中之重，做好了慢病管理，也是落实《国家基本公共卫生服务规范》要求，做好便民为民的卫生服务基地，当好防病治病的先锋，有效地提高患病人群的生活质量，是我们每个社区医务工作者义不容辞责任。