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非计划性拔管（UEX）是指未经医务人员同意患者自行拔除管道或其他原因（包括医务人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管，是医院内发生率较高的护理不良事件。在发生UEX的管道中，胃管居首位。胃管营养管的在位与通畅对食管癌患者的术后康复起着关键性作用。本科2009年4月-2011年4月发生胃管、十二指肠营养管非计划性脱管15例，针对这种护理不良事件，本科质控小组经过观察、讨论、研究、总结找出引起非计划性脱管的影响因素并制定了干预措施，2011年4月-2013年4月食管癌术后患者未发生1例非计划性脱管，现总结