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[摘要] 股骨头缺血性坏死是骨科常见疾病，临床治疗较为困难，且伴随着病程的不断加长，患者的日常生活受到的影响日益加大，目前对成人缺血性股骨头坏死的治疗方式主要有非手术治疗，姑息性手术治疗及手术治疗，非手术治疗包含：避免负重、药物治疗、体外冲击波治疗、高压氧治疗、介入治疗，而姑息性手术治疗包含髓芯减压术+单纯骨移植术、髓芯减压术+血管束植入或带血运骨移植术、截骨术及股骨头表面置换及股骨头再表面化术，对缺血性股骨头坏死的治疗应根据患者的病变范围、部位、分期及其它情况决定治疗方案，以获得更好的治疗效果，现将近年来治疗该病的相关进展报道如下。
[关键词] 成人；股骨头缺血性坏死；非手术治疗；姑息性手术
股骨头缺血性坏死（avaseularneerosIsoffemoralhead，ANFH）是由多种病因共同作用所引发的股骨头血液供应障碍或骨细胞变性，引发骨的活力成分死亡的复杂性病理过程，该病多发于中青年人群，男女比例約为4：1，且以双侧病变为临床表现。anfh发病病理暂不明确，主要有：脂类代谢紊乱学说、脂肪栓塞学说、骨内高压学说、骨质疏松学说、骨细胞脂肪变性学说、高凝低纤溶学说、骨髓基质细胞成脂分化学说等。目前临床上对缺血性股骨头坏死的治疗方式有非手术治疗、姑息性手术、手术治疗，姑息性手术治疗是成人ANFH的主要治疗方式，且其治疗方式较多，疗效相对较为肯定，非手术治疗近年来亦有新的发展，现将成人ANFH的非手术治疗及姑息性手术治理的相关进展综述如下。
1 非手术性治疗 非手术治疗方法多用于Ficat分期为I-II期的患者，处于该两期的患者病变范围较小，骨功能检查提示阳性、髋关节活动部分性受限，较为容易修复。其治疗原则为积极治疗原发性疾病，消除外源性的致病因素，加快自身股骨头的修复。
1.1 避免负重 避免负重通过指导患者卧床减少髋体负重，以更好的对骨坏死进行修复，防止股骨头塌陷的发生，国内学者杨瑾[1]通过对Ficat I-II期患者利用双拐对110例患者辅助站立、行走及活动时保持髋关节受力均匀，预防单侧髋关节负重所引发的股骨头压力增大，有效防止了股骨头塌陷的发生，经运用双拐后，患者1年内无1例出现股骨头坏死，无一例并发症，提示对于病变范围较小，病变情况轻微的患者避免负重有较好的疗效。
1.2 药物治疗 西医对ANFH的观点为ANFH的发生及发生因素主要有静脉血栓形成，脂肪栓塞、成骨减弱及破骨增强。国外学者mont[2]从基因的层面上发现，在发病的ANFH患者中有82%的患者至少一个凝血因子出现异常，而正常的人群中仅有30%出现异常。目前相关临床或实验研究表明[3]，可用于ANFH治疗的相关药物主要有降脂药物、抗凝药物、抗氧化剂药物、膦酸盐和阿仑膦酸钠及中药汤剂。国外学者Muhammad Ajmal[4]在一项、大型的回顾性资料研究分析后发现，2881例接收了肾移植术后接收激素治疗的同时口服了他丁类降脂药物的患者，术后出现ANFH的发病率显著降低。抗凝药物在治疗ANFH的机理可能为，ANFH患者多伴有血液的高凝状态，而骨组织内的微循环血栓的形成将引发骨内高压进一步导致骨组织的缺血发生。国外学者Nagasawa K [5]在一项多中心、随机对照的研究中发现华法林可有效预防股骨头缺血性坏死的发生，而Glueck[6]在一项前瞻性的研究中，通过预先假设抗凝性药物依诺肝素可预防髋关节骨坏死进展，对16例原发性股骨头坏死（25髋：13个Ficat I期 ，12个Ficat II期）及12例继发性股骨头坏死（15髋：5个Ficat I期，10个Ficat II期）患者采用依诺肝素（60 mg /天，共12周）治疗后，进行至少108周的随访后发现，所有患者均未出现依诺肝素相关并发症，14例（20髋）原发性股骨头坏死的Ficat分期情况维持不变，而在继发性的12例（15髋）缺血性股骨头坏死进展成为Ficat III-Iv期，提示抗凝药物可一定程度阻止原发性ANFH的Ficat分期I-II期患者分期情况增加。国外学者Matsumoto[7]通过老鼠股骨头坏死模型研究发现，激素所引发的氧化应激反应可能是引发股骨头坏死的重要原因之一，国外学者IchIsekI[8]发现在同时采用激素及抗氧化剂的家兔中引发股骨头坏死的比例要显著的低于给予了激素家兔组。国外学者Ramachandran[9]发现在应用二磷酸盐可有效缓解ANFH所引发的疼痛感，国外的一项针对1966-2007年的二磷酸盐治疗ANFH文献结果分析表明二磷酸盐可有效减少疼痛、改善血液流动性，降低缺血性股骨头坏死塌陷。Iwamoto J [10]的一项研究发现，对绝经妇女采用每周给药一次阿仑膦酸钠可有效减少妇女的骨质疏松症。国内学者何伟[11]利用家兔股骨头缺血性坏死证明了TXB2水平明显升高，表明存在血瘀状况，而在采用化瘀中药处理后，家兔体内的TXB2水平明显下降，提示 化瘀中药可很好改善股骨头坏死的血瘀状态。
1.3 体外冲击波治疗 体外冲击波在治疗成人ANFH中的机理主要为通过将震动波作用于坏骨及其与正常骨交汇的硬化区，以加强坏死部位的骨组织修复，Daruwalla J [12]在对36例（42髋）采用ESWT的能量密度为从0.18到0.25 mj/mm2治疗后，6例治愈，显效13例，有效16例，7例无效，1年的随访发现，所有患者均未出现股骨头塌陷 ，且伴随着治疗的进展，患者的Harris评分12个月、3个月及术前比较均P <0.001，出现逐渐改善状况。
1.4 高压氧治疗 高压氧疗法属于一种无创性的物理性治疗方式，其通过提升氧分压，缓解细胞的缺氧状况来促进股骨头的修复，在临床上已经获得广泛的应用。临床上众多研究均表明，采用高压氧疗法联合其它的非手术性方案已经成为Ficat I- II期的最佳方案。国外学者Reis N D [13]研究中，将12例ANFH分期为I期的患者治疗100次(0.2-0.24 MPa,90 min/次,每周6次),81%的患者MRI检查恢复正常，显著高于未治疗组的17%。国内学者曹利敏[14]在对82例进行的一项随机、平行、对照研究中发现，接受高压氧治疗的41例患者治疗有效率为87.8%，而只进行常规对症支持治疗的有效率为65.8%，P <0.05。
1.5 介入治疗 国内学者李喜东[15]通过动物实验证明了介入治疗是缺血性股骨头坏死的有效方法，其的实验中通过比较激素组，激素联合介入治疗，及对照组，比较介入治疗的效果，实验结果表明，激素联合介入治疗对股骨头空缺的骨陷窝骨髓腔内的脂肪细胞的平均值虽然仍旧低于正常对平，但其血管直径均明显增大，经由x线片观察股骨头获得了明显的修复。
2姑息性手术治疗ANFH发病早期的病理性变化主要以股骨头缺血性变化为主，后期则以股骨头塌陷，因而对ANFH治疗的重点为改善股骨头的血供，加强对股骨头软下骨的有效支撑，以更好的促进缺血性股骨头坏死区域的有效修复及重建，姑息性手术治疗与手术治疗并无明显的界限，现将可包含于姑息性手术治疗的髓心减压、截骨术、血管束植入术及截骨术的相关进展总结如下。
2.1髓芯减压术+骨移植术 股骨头的缺血性坏死病理机制为骨内的循环性障碍，静脉出现瘀滞，骨内压力出现增高，引发进一步的微循环障碍，出现恶性循环。而髓芯减压术可有效降低骨内压、改善微循环及股骨头缺血情况，报道[16]显示对于Ficat分期I-II期患者的有效率高达80.0%。但后续的相关报道显示有效率远没有这么高，且髓芯减压术可能加速股骨头的塌陷，股骨头坏死的自身修复过程中，骨吸收及破骨的速度要远高于新骨的形成，而单纯采用髓芯减压术可能将脆弱的软骨下骨的机械应力减弱，引发股骨头塌陷。因而目前临床上对ANFH的治疗单纯采用髓芯减压术已非常少，髓芯减压术联合骨移植术在充分清除坏死骨，减轻骨内压的同时，提供了更好的机械支撑。国内学者颜炳成[17]对34例(40髋)FicatII-III期患者采用髓芯减压术联合骨移植术治疗并随访4～20个月后发现，优10例，良16例，可5例，差3例，优良率为76.5%。国内学者王锐英[18]在对9只成年狗股骨头缺血性坏死采用髓芯减压术联合髂骨移植术后发现，坏死骨开始缓慢重建，透明软骨岛及软件细胞带消失，经由组织切片观察置入的松质骨条开始改建、修复替代股骨头内坏死的骨组织。
2.2髓芯减压术+血管束植入或带血运骨移植术 虽然采用髓芯减压术联合骨置入术可获得理想疗效，但置入的骨质无血运。目前基础研究认为无血运的植入体仅有少数靠近接受区的骨小梁或骨皮质表明可接收营养而存活，但绝大多数骨质将出现坏死。髓芯减压术+血管束植入或带血运骨移植术通过髓芯减压术可有效减轻骨内压，提供更好的机械支撑，同时血管束植入或带血运骨移植术可更好的恢复血运，重新构造股骨头。目前髓芯减压术+血管束植入或带血运骨移植术临床有大量报道，从各项报道分析来看，其效果是优于髓芯减压术+骨移植术。国内学者许硕贵[19]在利用带旋髂深动脉髂骨、吻合血管游离腓骨移植、带旋髂浅动脉髂骨移植、带旋股外动脉升支髂骨移植及带胫前动脉胫骨骨膜移植均获得了良好的疗效。髓芯减压术联合血管束植入或带血运骨移植术临床效果已经获得公认，但国内学者何伟[20]的一项关于自体或同种异体腓骨联合打压植骨治療股骨头坏死临床研究结果表明，异体腓骨与自体腓骨作为支撑材料在术后harris评分，术后塌陷纠正或未加重比例相比较均无明显的统计学差异，p>0.05。表明髓芯减压术联合带血运的骨移植术与异体腓骨材料作为支撑物在中期疗效上较为接近，而远期疗效尚待大样本的随机、双盲研究证实。
2.3 截骨术 股骨头缺血性坏死患者股骨头坏死的速度远超过其正常的修复速度，股骨头的力学性能出现明显爱下降，很难承受正常的符合，若坏死区域位于负重区，则股骨头极易出现塌陷，截骨术治疗股骨头缺血性坏死通过截骨改变股骨头的负重离线，将坏死区从负重区转至非负重区，进而为其修复创造良好的力学条件。国外学者Sugioka[21]采用转子前方旋转截骨术，通过长期随访，效果良好，Scher[22]对45例Ficat III期患者采用转子间外展屈曲联合自体骨移植，优良率高达87%。截骨术效果虽然较为理想，但临床上应根据患者病情情况合理应用，笔者认为截骨术最佳使用范围为45岁以下，Ficat III期的股骨头前外侧坏死的病例，
2.4 股骨头表面置换及股骨头再表面化 髓芯减压术联合骨移植，髓芯减压术+血管束植入或带血运骨移植术、截骨术在ANFH治疗中疗效均较为理想，但均有各自的适应症，目前临床上对于软骨下骨塌陷的III-IV期患者，以上各治疗方式均有一定的局限性，部分学者采用股骨头置换术、双极人工股骨头置换以及人工全髋关节置换治疗，获得了满意疗效。国内学者胡铮[23]对23 例( 24 髋) 行生物型双极人工股骨头置换、38 例( 40 髋) 行全髋关节置换术的Ficat III期患者术后随访情况来看，两组患者术后1年的Harris评分分别为88.3 ±8.4分 vs 91.5±6.9分，两组差别不大，而从长期的随访结果来看，全髋关节置换术的Harris评分显著高于双极人工股骨头置换术、疼痛发生率及翻修率均显著低于双极人工股骨头置换术，P <0.05。
参考文献
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余文君,男,1972年9月，广西合浦县人，副主任医师，研究生学历
[关键词] 成人；股骨头缺血性坏死；非手术治疗；姑息性手术
股骨头缺血性坏死（avaseularneerosIsoffemoralhead，ANFH）是由多种病因共同作用所引发的股骨头血液供应障碍或骨细胞变性，引发骨的活力成分死亡的复杂性病理过程，该病多发于中青年人群，男女比例約为4：1，且以双侧病变为临床表现。anfh发病病理暂不明确，主要有：脂类代谢紊乱学说、脂肪栓塞学说、骨内高压学说、骨质疏松学说、骨细胞脂肪变性学说、高凝低纤溶学说、骨髓基质细胞成脂分化学说等。目前临床上对缺血性股骨头坏死的治疗方式有非手术治疗、姑息性手术、手术治疗，姑息性手术治疗是成人ANFH的主要治疗方式，且其治疗方式较多，疗效相对较为肯定，非手术治疗近年来亦有新的发展，现将成人ANFH的非手术治疗及姑息性手术治理的相关进展综述如下。
1 非手术性治疗 非手术治疗方法多用于Ficat分期为I-II期的患者，处于该两期的患者病变范围较小，骨功能检查提示阳性、髋关节活动部分性受限，较为容易修复。其治疗原则为积极治疗原发性疾病，消除外源性的致病因素，加快自身股骨头的修复。
1.1 避免负重 避免负重通过指导患者卧床减少髋体负重，以更好的对骨坏死进行修复，防止股骨头塌陷的发生，国内学者杨瑾[1]通过对Ficat I-II期患者利用双拐对110例患者辅助站立、行走及活动时保持髋关节受力均匀，预防单侧髋关节负重所引发的股骨头压力增大，有效防止了股骨头塌陷的发生，经运用双拐后，患者1年内无1例出现股骨头坏死，无一例并发症，提示对于病变范围较小，病变情况轻微的患者避免负重有较好的疗效。
1.2 药物治疗 西医对ANFH的观点为ANFH的发生及发生因素主要有静脉血栓形成，脂肪栓塞、成骨减弱及破骨增强。国外学者mont[2]从基因的层面上发现，在发病的ANFH患者中有82%的患者至少一个凝血因子出现异常，而正常的人群中仅有30%出现异常。目前相关临床或实验研究表明[3]，可用于ANFH治疗的相关药物主要有降脂药物、抗凝药物、抗氧化剂药物、膦酸盐和阿仑膦酸钠及中药汤剂。国外学者Muhammad Ajmal[4]在一项、大型的回顾性资料研究分析后发现，2881例接收了肾移植术后接收激素治疗的同时口服了他丁类降脂药物的患者，术后出现ANFH的发病率显著降低。抗凝药物在治疗ANFH的机理可能为，ANFH患者多伴有血液的高凝状态，而骨组织内的微循环血栓的形成将引发骨内高压进一步导致骨组织的缺血发生。国外学者Nagasawa K [5]在一项多中心、随机对照的研究中发现华法林可有效预防股骨头缺血性坏死的发生，而Glueck[6]在一项前瞻性的研究中，通过预先假设抗凝性药物依诺肝素可预防髋关节骨坏死进展，对16例原发性股骨头坏死（25髋：13个Ficat I期 ，12个Ficat II期）及12例继发性股骨头坏死（15髋：5个Ficat I期，10个Ficat II期）患者采用依诺肝素（60 mg /天，共12周）治疗后，进行至少108周的随访后发现，所有患者均未出现依诺肝素相关并发症，14例（20髋）原发性股骨头坏死的Ficat分期情况维持不变，而在继发性的12例（15髋）缺血性股骨头坏死进展成为Ficat III-Iv期，提示抗凝药物可一定程度阻止原发性ANFH的Ficat分期I-II期患者分期情况增加。国外学者Matsumoto[7]通过老鼠股骨头坏死模型研究发现，激素所引发的氧化应激反应可能是引发股骨头坏死的重要原因之一，国外学者IchIsekI[8]发现在同时采用激素及抗氧化剂的家兔中引发股骨头坏死的比例要显著的低于给予了激素家兔组。国外学者Ramachandran[9]发现在应用二磷酸盐可有效缓解ANFH所引发的疼痛感，国外的一项针对1966-2007年的二磷酸盐治疗ANFH文献结果分析表明二磷酸盐可有效减少疼痛、改善血液流动性，降低缺血性股骨头坏死塌陷。Iwamoto J [10]的一项研究发现，对绝经妇女采用每周给药一次阿仑膦酸钠可有效减少妇女的骨质疏松症。国内学者何伟[11]利用家兔股骨头缺血性坏死证明了TXB2水平明显升高，表明存在血瘀状况，而在采用化瘀中药处理后，家兔体内的TXB2水平明显下降，提示 化瘀中药可很好改善股骨头坏死的血瘀状态。
1.3 体外冲击波治疗 体外冲击波在治疗成人ANFH中的机理主要为通过将震动波作用于坏骨及其与正常骨交汇的硬化区，以加强坏死部位的骨组织修复，Daruwalla J [12]在对36例（42髋）采用ESWT的能量密度为从0.18到0.25 mj/mm2治疗后，6例治愈，显效13例，有效16例，7例无效，1年的随访发现，所有患者均未出现股骨头塌陷 ，且伴随着治疗的进展，患者的Harris评分12个月、3个月及术前比较均P <0.001，出现逐渐改善状况。
1.4 高压氧治疗 高压氧疗法属于一种无创性的物理性治疗方式，其通过提升氧分压，缓解细胞的缺氧状况来促进股骨头的修复，在临床上已经获得广泛的应用。临床上众多研究均表明，采用高压氧疗法联合其它的非手术性方案已经成为Ficat I- II期的最佳方案。国外学者Reis N D [13]研究中，将12例ANFH分期为I期的患者治疗100次(0.2-0.24 MPa,90 min/次,每周6次),81%的患者MRI检查恢复正常，显著高于未治疗组的17%。国内学者曹利敏[14]在对82例进行的一项随机、平行、对照研究中发现，接受高压氧治疗的41例患者治疗有效率为87.8%，而只进行常规对症支持治疗的有效率为65.8%，P <0.05。
1.5 介入治疗 国内学者李喜东[15]通过动物实验证明了介入治疗是缺血性股骨头坏死的有效方法，其的实验中通过比较激素组，激素联合介入治疗，及对照组，比较介入治疗的效果，实验结果表明，激素联合介入治疗对股骨头空缺的骨陷窝骨髓腔内的脂肪细胞的平均值虽然仍旧低于正常对平，但其血管直径均明显增大，经由x线片观察股骨头获得了明显的修复。
2姑息性手术治疗ANFH发病早期的病理性变化主要以股骨头缺血性变化为主，后期则以股骨头塌陷，因而对ANFH治疗的重点为改善股骨头的血供，加强对股骨头软下骨的有效支撑，以更好的促进缺血性股骨头坏死区域的有效修复及重建，姑息性手术治疗与手术治疗并无明显的界限，现将可包含于姑息性手术治疗的髓心减压、截骨术、血管束植入术及截骨术的相关进展总结如下。
2.1髓芯减压术+骨移植术 股骨头的缺血性坏死病理机制为骨内的循环性障碍，静脉出现瘀滞，骨内压力出现增高，引发进一步的微循环障碍，出现恶性循环。而髓芯减压术可有效降低骨内压、改善微循环及股骨头缺血情况，报道[16]显示对于Ficat分期I-II期患者的有效率高达80.0%。但后续的相关报道显示有效率远没有这么高，且髓芯减压术可能加速股骨头的塌陷，股骨头坏死的自身修复过程中，骨吸收及破骨的速度要远高于新骨的形成，而单纯采用髓芯减压术可能将脆弱的软骨下骨的机械应力减弱，引发股骨头塌陷。因而目前临床上对ANFH的治疗单纯采用髓芯减压术已非常少，髓芯减压术联合骨移植术在充分清除坏死骨，减轻骨内压的同时，提供了更好的机械支撑。国内学者颜炳成[17]对34例(40髋)FicatII-III期患者采用髓芯减压术联合骨移植术治疗并随访4～20个月后发现，优10例，良16例，可5例，差3例，优良率为76.5%。国内学者王锐英[18]在对9只成年狗股骨头缺血性坏死采用髓芯减压术联合髂骨移植术后发现，坏死骨开始缓慢重建，透明软骨岛及软件细胞带消失，经由组织切片观察置入的松质骨条开始改建、修复替代股骨头内坏死的骨组织。
2.2髓芯减压术+血管束植入或带血运骨移植术 虽然采用髓芯减压术联合骨置入术可获得理想疗效，但置入的骨质无血运。目前基础研究认为无血运的植入体仅有少数靠近接受区的骨小梁或骨皮质表明可接收营养而存活，但绝大多数骨质将出现坏死。髓芯减压术+血管束植入或带血运骨移植术通过髓芯减压术可有效减轻骨内压，提供更好的机械支撑，同时血管束植入或带血运骨移植术可更好的恢复血运，重新构造股骨头。目前髓芯减压术+血管束植入或带血运骨移植术临床有大量报道，从各项报道分析来看，其效果是优于髓芯减压术+骨移植术。国内学者许硕贵[19]在利用带旋髂深动脉髂骨、吻合血管游离腓骨移植、带旋髂浅动脉髂骨移植、带旋股外动脉升支髂骨移植及带胫前动脉胫骨骨膜移植均获得了良好的疗效。髓芯减压术联合血管束植入或带血运骨移植术临床效果已经获得公认，但国内学者何伟[20]的一项关于自体或同种异体腓骨联合打压植骨治療股骨头坏死临床研究结果表明，异体腓骨与自体腓骨作为支撑材料在术后harris评分，术后塌陷纠正或未加重比例相比较均无明显的统计学差异，p>0.05。表明髓芯减压术联合带血运的骨移植术与异体腓骨材料作为支撑物在中期疗效上较为接近，而远期疗效尚待大样本的随机、双盲研究证实。
2.3 截骨术 股骨头缺血性坏死患者股骨头坏死的速度远超过其正常的修复速度，股骨头的力学性能出现明显爱下降，很难承受正常的符合，若坏死区域位于负重区，则股骨头极易出现塌陷，截骨术治疗股骨头缺血性坏死通过截骨改变股骨头的负重离线，将坏死区从负重区转至非负重区，进而为其修复创造良好的力学条件。国外学者Sugioka[21]采用转子前方旋转截骨术，通过长期随访，效果良好，Scher[22]对45例Ficat III期患者采用转子间外展屈曲联合自体骨移植，优良率高达87%。截骨术效果虽然较为理想，但临床上应根据患者病情情况合理应用，笔者认为截骨术最佳使用范围为45岁以下，Ficat III期的股骨头前外侧坏死的病例，
2.4 股骨头表面置换及股骨头再表面化 髓芯减压术联合骨移植，髓芯减压术+血管束植入或带血运骨移植术、截骨术在ANFH治疗中疗效均较为理想，但均有各自的适应症，目前临床上对于软骨下骨塌陷的III-IV期患者，以上各治疗方式均有一定的局限性，部分学者采用股骨头置换术、双极人工股骨头置换以及人工全髋关节置换治疗，获得了满意疗效。国内学者胡铮[23]对23 例( 24 髋) 行生物型双极人工股骨头置换、38 例( 40 髋) 行全髋关节置换术的Ficat III期患者术后随访情况来看，两组患者术后1年的Harris评分分别为88.3 ±8.4分 vs 91.5±6.9分，两组差别不大，而从长期的随访结果来看，全髋关节置换术的Harris评分显著高于双极人工股骨头置换术、疼痛发生率及翻修率均显著低于双极人工股骨头置换术，P <0.05。
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余文君,男,1972年9月，广西合浦县人，副主任医师，研究生学历