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【摘 要】通过归纳呼吸机相关性肺炎的高危因素，包括患者自身因素.机械通气相关因素以及人为因素，总结呼吸机相关性肺炎的防护措施，如切断外源性传播途径.人工气道管理.呼吸管路管理.胃管管理.用药管理和营养支持等，在为临床护理提供参考，以减少呼吸机相关性肺炎的发生。
【关键词】呼吸及相关性肺炎；预防；护理
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0607-01
1 引言
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指原本无肺部感染的患者，在接受机械通气治疗后48h后和停用机械通气.拔出人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症。国外研究显示，呼吸机相关性肺炎的防护比治疗更重要，通过积极有效的护理干预，可以降低VAP的发生率。本文通过对国内外相关文献的回顾，归纳呼吸机相关性肺炎的高危因素，总结VAP的防护措施，在为临床实践提供参考。
2 呼吸机的作用
呼吸机是一种能代替.控制和改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻.呼吸功能消耗，节约心脏储备能力的装置。
3 肺炎的感染途径及症状
主要是经呼吸道传播.咳嗽咳痰等。还可经母婴传播等。按病因分类可分为病毒、支原体、立克次体、细菌、真菌等。主要症状咳嗽咳痰.胸痛.高热.乏力.肌肉酸痛. 咽喉疼痛和干咳.周身不适等。
4 国内外呼吸机相关性肺炎的发生情况
据国外文獻报道，VAP的发生率为12.2%，病死率为29.3%。欧洲重症监护感染预防中心研究显示，ICU病房VAP感染占所有感染的45%，2006年在美国召开的胸腔国际联合会议指出VAP的致死率已经超过50%。据国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%。由此可见，VAP的发生给患者的生活质量和预后带来极大危害。改善和提高患者的生活质量具有重要的临床意义。
5 VAP的病理及诊断
VAP可以分为早期VAP和后期VAP，早期VAP出现于插管后48～96h内，与对抗生素敏感耐药的细菌感染有关，后期的VAP发生于插管96h后，与对抗生素产生耐药的细菌感染有关。根据国内相关诊断标准：因非肺部感染性病变和原有肺部感染性病变行机械通气的患者，治疗48h以后，呼吸道有胧性分泌物，呼吸道分泌物培养阳性或出现新的病原菌。X线胸片出现新的侵润阴影，伴有肺部增多的啰音，临床患者出现发热，血白细胞总数较前增高，体温37.5°以上。满足以上3个条件时，可诊断为呼吸机相关性肺炎。
6 呼吸机相关性肺炎的高危因素
免疫力下降；胃-肺感染途径；呼吸道防御机制受损；口咽部细菌定值和移行；呼吸机管路的污染；胃液中微生物的定植和移行。
7 呼吸机相关性肺炎的防护措施
切断外源性传播途径；医护人员手卫生的管理；共用器械的消毒灭菌
8 人工气道的管理
8.1人工气道的建立
当患者出现因呼吸问题而威胁生命的时候，适时建立人工气道.成为挽救患者生命的有效措施。临床上建议，以无创通气代替有创通气，尽量避免建立人工气道.VAP的发生率和机械通气的时间有直接关系，并且呈正比关系。所以尽可能的治疗原发病，尽早撤离呼吸机。有助于VAP的发生。
8.2人工气道了体位护理
无苷等研究显示，机械通气患者平卧位是发生VAP高危因素，而半卧位可以减少VAP的发生率结果显示，抬高床头后VAP发生率明显降低。Collard等通过询证医学研究表明接受机械通气治疗的患者给予半卧位是预防VAP的有效方法。所以临床上，只要患者没有禁忌证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应采用抬高床头45°的半卧位。
8.3人工气道的湿化护理
气管插管破坏了气道本身的温湿作用，加强呼吸道了湿化相当重要。一方面能保持呼吸道的通畅，也能稀释痰液，预防呼吸道感染。临床上一般采用2种方法，一是持续呼吸机湿化灌湿化，定期向湿化灌内加入无菌蒸馏水以达到温湿气道了作用。另一种是向气管内间断加入生理盐水湿化。
8.4人工气道了吸痰护理
适时有效的吸痰，对机械通气患者至关重要，目前国内常采用排痰法分三步：即一吸，雾化吸入。二拍，翻身拍背。三吸，吸痰，吸痰前给予纯氧吸入。
8.5人工气道的口腔护理
牙斑菌和口咽部上皮细胞粘附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道，是导致VAP发生的独立危险因素。所以使用呼吸及患者的口腔护理相当重要，将口腔卫生护理结合与标准的监护程序可使VAP的发生率减少57.6%.目前临床上常用两种方法是擦拭法和冲洗法。
8.6人工气道的气囊护理
气囊作为呼吸机和气道粘膜直接接触的部分。附着在其上面的滞留物如果不及时清除，会增加肺部感染的机会。有人研究，通常机械通气几个小时后会出现细菌粘膜附着定植而后形成气管导管上生物膜。目前临床上常用的是声门下分泌物吸引，可吸出气囊及缝隙里的分泌物，减少细菌的滞留，减少误吸，从而降低肺部感染的几率。
8.7人工气道的鼻腔护理
对于鼻插管的患者，在插管时，由于鼻腔粘膜脆弱，容易引起鼻腔粘膜的损伤，出血，影响鼻腔粘膜的正常功能。林小茂等研究表明，机械通气患者鼻窦炎发生率高达75%，徐爱琴报道，一天两次麻黄碱滴鼻液有滋润鼻粘膜的作用，所以根据患者的情况，一天两次的麻黄碱滴鼻液，能减轻鼻腔粘膜的干燥不适。罗小青等指出每天定时给患者清洗鼻腔2～3次，并用凡士林软膏涂抹，能对鼻腔粘膜起到保护作用。俞森洋建议患者经鼻气管插管期间，要经常检查鼻腔和鼻窦区，仔细观察是否有脓性分泌物，窦区压痛和叩击痛。但这在临床操作中很难做到。
8.8呼吸管路管理 呼吸管路作为连接患者与呼吸机之间的通路，在给患者进行气道湿化及患者呼吸时都会在管道内产生冷凝水，因这些湖西环路中的冷凝水是高污染物，含有大量的细菌，而这些细菌主要来自患者口咽部，当患者变换体位时，就会使冷凝水流入下呼吸道，加大肺部感染的机会，所以必须及时清除呼吸管道内的冷凝水，切断感染源.
8.9胃管管理
加强胃管管理，抑制胃内容物反流。有研究表明，围观留置时间短的患者，发生VAP的几率低。有文献报道，应用小孔胃管和幽门下进食科减少胃-食管反流，从而降低VAP的发生率，临床上可予以采用。也有报道表明，采用囊式胃管留置以减少胃液反流，另一种可采取经皮内镜下行胃造瘘术，这些都减少患者误吸的发生，但目前临床上有关这种报道还比较少。
8.10用药管理和营养支持
机械通气的患者，由于营养不良，免疫力下降，极易被细菌感染，所以给于营养支持，以加强机体免疫防御功能，这对预防VAP的发生有一定的作用。
总结
对于机械通气的患者，为减少VAP的发生，应加强营养支持，增加患者的抵抗力，加强起到管理和呼吸回路的管理，防止医源性感染的发生，加强胃管的管理，防止误吸引起的肺部感染，加强护理人员手卫生管理，防止交叉感染，加强抗生素的合理使用，防止细菌耐药性的产生，早日拔出胃管，从而有效避免VAP的发生。
参考文献：
[1] 傅丽娟呼吸机相关性肺炎的预防和护理进展，解放军护理杂志，2008，25（12B）：36～38
[2] 范书山，重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原学及危险因素的研究[D]济南：山东大学，2008：21
[3] 王箭，胡春梅，王丽娟等。重症监护病房患者VAP感染现状及干预对策[J]中华全科医学，2009，7（5）：427～473
[4] 吴乃君，李君歆，迟红丽等。人工鼻预防呼吸机相关性肺炎效果的研究[J]中华护理杂志，2008，43（8）：707～708
[5] 周勤，田君，郑凯中。ICU呼吸机相关性肺炎的预防护理[J]护理实践于研究，2009，6（1）：31～33
[6] 于爱莲，许传英，杨瑞花。不同吸痰时机对呼衰机械通气患者排痰的影響[J]齐鲁护理杂志，2007，13（4）：25～26
[7] 关红，沙丽艳，王跃等。呼吸及管道高压灭菌方法与使用时间研究[J]中国实用护理杂志，2009，6（1）：31～33
【关键词】呼吸及相关性肺炎；预防；护理
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0607-01
1 引言
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指原本无肺部感染的患者，在接受机械通气治疗后48h后和停用机械通气.拔出人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症。国外研究显示，呼吸机相关性肺炎的防护比治疗更重要，通过积极有效的护理干预，可以降低VAP的发生率。本文通过对国内外相关文献的回顾，归纳呼吸机相关性肺炎的高危因素，总结VAP的防护措施，在为临床实践提供参考。
2 呼吸机的作用
呼吸机是一种能代替.控制和改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻.呼吸功能消耗，节约心脏储备能力的装置。
3 肺炎的感染途径及症状
主要是经呼吸道传播.咳嗽咳痰等。还可经母婴传播等。按病因分类可分为病毒、支原体、立克次体、细菌、真菌等。主要症状咳嗽咳痰.胸痛.高热.乏力.肌肉酸痛. 咽喉疼痛和干咳.周身不适等。
4 国内外呼吸机相关性肺炎的发生情况
据国外文獻报道，VAP的发生率为12.2%，病死率为29.3%。欧洲重症监护感染预防中心研究显示，ICU病房VAP感染占所有感染的45%，2006年在美国召开的胸腔国际联合会议指出VAP的致死率已经超过50%。据国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%。由此可见，VAP的发生给患者的生活质量和预后带来极大危害。改善和提高患者的生活质量具有重要的临床意义。
5 VAP的病理及诊断
VAP可以分为早期VAP和后期VAP，早期VAP出现于插管后48～96h内，与对抗生素敏感耐药的细菌感染有关，后期的VAP发生于插管96h后，与对抗生素产生耐药的细菌感染有关。根据国内相关诊断标准：因非肺部感染性病变和原有肺部感染性病变行机械通气的患者，治疗48h以后，呼吸道有胧性分泌物，呼吸道分泌物培养阳性或出现新的病原菌。X线胸片出现新的侵润阴影，伴有肺部增多的啰音，临床患者出现发热，血白细胞总数较前增高，体温37.5°以上。满足以上3个条件时，可诊断为呼吸机相关性肺炎。
6 呼吸机相关性肺炎的高危因素
免疫力下降；胃-肺感染途径；呼吸道防御机制受损；口咽部细菌定值和移行；呼吸机管路的污染；胃液中微生物的定植和移行。
7 呼吸机相关性肺炎的防护措施
切断外源性传播途径；医护人员手卫生的管理；共用器械的消毒灭菌
8 人工气道的管理
8.1人工气道的建立
当患者出现因呼吸问题而威胁生命的时候，适时建立人工气道.成为挽救患者生命的有效措施。临床上建议，以无创通气代替有创通气，尽量避免建立人工气道.VAP的发生率和机械通气的时间有直接关系，并且呈正比关系。所以尽可能的治疗原发病，尽早撤离呼吸机。有助于VAP的发生。
8.2人工气道了体位护理
无苷等研究显示，机械通气患者平卧位是发生VAP高危因素，而半卧位可以减少VAP的发生率结果显示，抬高床头后VAP发生率明显降低。Collard等通过询证医学研究表明接受机械通气治疗的患者给予半卧位是预防VAP的有效方法。所以临床上，只要患者没有禁忌证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应采用抬高床头45°的半卧位。
8.3人工气道的湿化护理
气管插管破坏了气道本身的温湿作用，加强呼吸道了湿化相当重要。一方面能保持呼吸道的通畅，也能稀释痰液，预防呼吸道感染。临床上一般采用2种方法，一是持续呼吸机湿化灌湿化，定期向湿化灌内加入无菌蒸馏水以达到温湿气道了作用。另一种是向气管内间断加入生理盐水湿化。
8.4人工气道了吸痰护理
适时有效的吸痰，对机械通气患者至关重要，目前国内常采用排痰法分三步：即一吸，雾化吸入。二拍，翻身拍背。三吸，吸痰，吸痰前给予纯氧吸入。
8.5人工气道的口腔护理
牙斑菌和口咽部上皮细胞粘附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道，是导致VAP发生的独立危险因素。所以使用呼吸及患者的口腔护理相当重要，将口腔卫生护理结合与标准的监护程序可使VAP的发生率减少57.6%.目前临床上常用两种方法是擦拭法和冲洗法。
8.6人工气道的气囊护理
气囊作为呼吸机和气道粘膜直接接触的部分。附着在其上面的滞留物如果不及时清除，会增加肺部感染的机会。有人研究，通常机械通气几个小时后会出现细菌粘膜附着定植而后形成气管导管上生物膜。目前临床上常用的是声门下分泌物吸引，可吸出气囊及缝隙里的分泌物，减少细菌的滞留，减少误吸，从而降低肺部感染的几率。
8.7人工气道的鼻腔护理
对于鼻插管的患者，在插管时，由于鼻腔粘膜脆弱，容易引起鼻腔粘膜的损伤，出血，影响鼻腔粘膜的正常功能。林小茂等研究表明，机械通气患者鼻窦炎发生率高达75%，徐爱琴报道，一天两次麻黄碱滴鼻液有滋润鼻粘膜的作用，所以根据患者的情况，一天两次的麻黄碱滴鼻液，能减轻鼻腔粘膜的干燥不适。罗小青等指出每天定时给患者清洗鼻腔2～3次，并用凡士林软膏涂抹，能对鼻腔粘膜起到保护作用。俞森洋建议患者经鼻气管插管期间，要经常检查鼻腔和鼻窦区，仔细观察是否有脓性分泌物，窦区压痛和叩击痛。但这在临床操作中很难做到。
8.8呼吸管路管理 呼吸管路作为连接患者与呼吸机之间的通路，在给患者进行气道湿化及患者呼吸时都会在管道内产生冷凝水，因这些湖西环路中的冷凝水是高污染物，含有大量的细菌，而这些细菌主要来自患者口咽部，当患者变换体位时，就会使冷凝水流入下呼吸道，加大肺部感染的机会，所以必须及时清除呼吸管道内的冷凝水，切断感染源.
8.9胃管管理
加强胃管管理，抑制胃内容物反流。有研究表明，围观留置时间短的患者，发生VAP的几率低。有文献报道，应用小孔胃管和幽门下进食科减少胃-食管反流，从而降低VAP的发生率，临床上可予以采用。也有报道表明，采用囊式胃管留置以减少胃液反流，另一种可采取经皮内镜下行胃造瘘术，这些都减少患者误吸的发生，但目前临床上有关这种报道还比较少。
8.10用药管理和营养支持
机械通气的患者，由于营养不良，免疫力下降，极易被细菌感染，所以给于营养支持，以加强机体免疫防御功能，这对预防VAP的发生有一定的作用。
总结
对于机械通气的患者，为减少VAP的发生，应加强营养支持，增加患者的抵抗力，加强起到管理和呼吸回路的管理，防止医源性感染的发生，加强胃管的管理，防止误吸引起的肺部感染，加强护理人员手卫生管理，防止交叉感染，加强抗生素的合理使用，防止细菌耐药性的产生，早日拔出胃管，从而有效避免VAP的发生。
参考文献：
[1] 傅丽娟呼吸机相关性肺炎的预防和护理进展，解放军护理杂志，2008，25（12B）：36～38
[2] 范书山，重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原学及危险因素的研究[D]济南：山东大学，2008：21
[3] 王箭，胡春梅，王丽娟等。重症监护病房患者VAP感染现状及干预对策[J]中华全科医学，2009，7（5）：427～473
[4] 吴乃君，李君歆，迟红丽等。人工鼻预防呼吸机相关性肺炎效果的研究[J]中华护理杂志，2008，43（8）：707～708
[5] 周勤，田君，郑凯中。ICU呼吸机相关性肺炎的预防护理[J]护理实践于研究，2009，6（1）：31～33
[6] 于爱莲，许传英，杨瑞花。不同吸痰时机对呼衰机械通气患者排痰的影響[J]齐鲁护理杂志，2007，13（4）：25～26
[7] 关红，沙丽艳，王跃等。呼吸及管道高压灭菌方法与使用时间研究[J]中国实用护理杂志，2009，6（1）：31～33